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阴道内镜3型子宫肌瘤切除术
2011年国际妇产科联盟（FIGO）根据肌瘤与子宫肌层的关系将子宫肌瘤分类分为0～8型，其中0、1及2型子宫肌瘤均影响宫腔形态，可导致异常子宫出血、不孕等临床症状。目前，公认首选的治疗方式为宫腔镜下子宫肌瘤切除术。3型子宫肌瘤是位置紧贴子宫内膜的肌壁间肌瘤，虽未引起宫腔形态的改变，但可能影响女性的月经及生育力。对于直径大于2cm的3型并伴异常子宫出血或不孕的子宫肌瘤患者，应考虑手术治疗，手术方式可以尝试宫腔镜下子宫肌瘤切除术。但当无性生活史的青年女性遇上直径约4cm的2-3型肌瘤，该如何选择手术方式？
病例介绍
患者，女，26岁，因“发现子宫肌瘤8个月，月经量增多3个月”入院。
现病史：患者8个月前查体时行妇科B超检查提示:子宫后壁肌壁间肌瘤，大小约3.0×2.7×2.0cm。近3个月经量增多，约原经量的2倍。
妇科B超检查示：子宫后壁粘膜下肌瘤可能性大，大小约4.0×3.8×4.5cm。
既往史 : 经腹“阑尾切除术”病史。
婚姻史 : 未婚，否认性生活史。
月经生育史：既往月经规律，3-5天/27-28天，量中等，无痛经。近3月来月经量增多。
家族史：否认家族性遗传病史及肿瘤家族史。
盆腔MRI：子宫后壁宫底部类圆形等/稍长T1、长/等T2异常信号，最大截面4.4cm×3.5cm×3.6cm，局部宫腔受压。MRI表现如下图：
血常规：血红蛋白 137g/L。
初步诊断：子宫肌瘤（FIGO2型/3型）
病例分析
青年女性，月经量增多，检查提示粘膜下肌瘤，有手术治疗指征。
手术治疗方案的制定思路如下图：
注释：LM（Laparoscopic myomectomy）:腹腔镜子宫肌瘤切除术；OM（Open hysteromyomectomy）：开腹子宫肌瘤切除术；HM（Hysteroscopic myomectomy）：宫腔镜子宫肌瘤切除术。TURP综合征：过度水化综合征。
术前我们与患者及家属的充分沟通，最终将手术方式确定为宫腔镜下子宫肌瘤切除术，为将宫腔镜手术的风险降至最低，我们选择在静脉麻醉下进行手术，采用阴道内镜技术，选用冷刀刨削肌瘤的方式，充分保护患者的生育力和处女膜。
术后情况：手术次日患者安全出院，术后常规病理结果回示：黏膜下平滑肌瘤、增殖型子宫内膜。
术后1个月复查，患者月经恢复正常，B超提示：子宫肌壁回声均匀，未见肌瘤，子宫内膜厚约8mm。
诊疗要点
大手术做规范，小手术做精致，是我们一直以来传承的理念。当涉及生育力保护和并发症防范时，大小手术都值得我们反复思量，选择最合适的手术方式，选用最恰当的手术器械，让患者获得最大的受益。该患者子宫肌瘤继发月经量增多，有手术治疗指征，检查提示肌瘤为FIGO2型/3型，宫腔镜手术为其首选治疗方案。
但因其没有性生活史，所以在术前准备时，我们与患者及家属充分沟通，做到知情告知，术中采用阴道内镜技术，不放置窥器，避免处女膜损伤。选用宫腔镜刨削器械，减少器械反复进出宫腔所造成的宫颈管及处女膜损伤，同时冷刀刨削，减少了传统肌瘤电切术所造成的子宫内膜热损伤及宫腔粘连的风险。最大限度的保护了患者生育力、减少了手术继发不孕的风险，也避免了腹腔镜或经腹肌瘤切除过程中因肌壁切开造成的远期妊娠子宫破裂的风险。
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术者简介
崔莹莹 副主任医师
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