专题笔谈│特纳综合征生育力评估及生育力保护的研究进展
刘晓景，卫海燕
中国实用儿科杂志 2024 Vol.39（11）：815-819 女性生育力即卵巢储备功能，生育力保护是指对可能引起女性生育力受损的因素采取早期筛查、治疗及特殊的生育力保存措施，以达到产生遗传学后代的能力。早发性卵巢发育不全是特纳综合征（Turner syndrome）的主要临床特征，约98%的患儿卵巢储备功能在成年前出现衰竭、生育力丧失，仅有2%的患儿成年后能够自然受孕。在儿童期及青春期早期，部分患儿的卵巢储备功能尚存在。该文重点阐述如何在早期对特纳综合征患儿进行卵巢功能评估，并在合适的时机启动卵巢功能保护措施。 特纳综合征；先天性卵巢发育不全；生育力评估；生育力保护基金项目：河南省科学技术厅项目（232102310088）；郑州市科技惠民计划项目（2022KJHM005）
作者单位：郑州大学附属儿童医院 河南省儿童医院内分泌遗传代谢科，河南 郑州 450018
通信作者：卫海燕，电子信箱：haiyanwei2009@163.com女性生育力是指女性成为母亲的潜力，即卵巢储备功能是否良好的反映。女性生育力保护是指对可能引起女性生育力受损的因素采取早期筛查、治疗及特殊的生育力保存措施，以达到产生遗传学后代的能力。特纳综合征（Turner syndrome）是一种常见的染色体异常性疾病，在活产女婴中发病率为1/4000～1/2500［1］，性腺发育不全是其主要的特征性表现，大约98%的患儿卵巢储备功能在成年前出现衰竭、生育力丧失，仅有2%的患儿成年后能够自然受孕。既往研究表明特纳综合征患儿在青少年时期存在一定的生育能力，30%的患儿可出现自发性乳房发育，10%～20%可出现自发性月经初潮［2］。但随着年龄的增长，卵巢储备功能可迅速下降。因此，如何在儿童青少年时期对特纳综合征患儿进行合理的生育力评估及采取妥善的措施实施生育力保护是非常重要的。
2022年发布的特纳综合征专家共识中提到了生育力保护的问题，引起了儿科医生的广泛关注［3］。笔者查阅了近年来发表的关于特纳综合征患儿生育力评估及保护措施文献，结合国内同行的临床经验进行浅谈，期望提高儿科医师对儿童青少年特纳综合征的生育力保护的意识，尽可能提高患儿的生存质量。
1 特纳综合征性腺发育的特征及发生机制
卵母细胞是女性的生殖细胞，卵泡是卵母细胞发育和成熟的基础，由卵母细胞、颗粒细胞、卵泡膜细胞及基膜组成，其中卵母细胞是卵泡的核心［4］。正常胎儿的卵母细胞分化开始于妊娠18周，20周可发现原始卵泡，26周可发现窦卵泡形成，出生时卵泡数目60万～100万个，出生后随年龄增加卵泡不断闭锁减少。卵母细胞的数量减少和（或）质量下降，称为卵巢储备功能减退（diminished ovarian reserve，DOR）［5］；40岁之前出现的DOR，命名为早发性卵巢功能不全（premature ovarian insuffiency，POI），生育力明显下降，如果卵母细胞耗竭称为卵巢功能早衰（premature ovrin failure，POF），提示生育力丧失。
特纳综合征是POI或POF常见的原因，与染色体核型密切相关，卵母细胞的数量和卵巢功能通常与卵巢中46，XX细胞比例呈正相关。45，XO单体型的卵巢出生后常呈现为条索状，是由于患儿卵母细胞凋亡加速出现在胎儿早期，卵母细胞数量减少干扰了原始性腺的发育，妊娠20周时大约70%的生殖细胞凋亡［6］，妊娠16～24周时，仅8.3%的45，XO胎儿卵巢中检测到极少的原始卵泡，而60%的嵌合型45，XO或46，XX胎儿卵巢虽然可以检测到原始卵泡，但明显低于同胎龄46，XX胎儿的卵巢原始卵泡数量［7］。在儿童期及青春期约60%的嵌合型特纳综合征患儿虽然仍存在卵泡，但许多卵母细胞存在结构异常或过早凋亡［8-9］。
特纳综合征卵巢生殖细胞加速凋亡的机制推测可能与以下几种因素相关［10］。X染色体基因的剂量效应是特纳综合征卵巢障碍的主要因素［11］。X染色体上包含许多与卵巢功能相关的基因，例如Xp上的BMP15、FMR1、FMR2、PGRMC1等基因，这些X染色体上基因的剂量效应可影响卵巢功能，引起卵巢功能发育障碍。其次，特纳综合征患儿生殖细胞在减数分裂过程中会出现染色体配对异常，导致生殖细胞发育停滞或死亡［12］。再次，特纳综合征患儿存在自身免疫反应，攻击卵巢组织，导致卵泡破坏和卵母细胞凋亡［13］。此外，特纳综合征患儿由于缺少一条X染色体，卵母细胞可能存在X染色体失活异常，导致基因表达失衡，影响卵母细胞的正常发育［12］。生育力评估即卵巢储备功能的评估，常用的方法包括染色体核型分析、卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，FSH）、抗苗勒管激素（anti-mullerian hormone，AMH）检测、抑制素B、超声检查卵巢体积及窦卵泡的数目等。由于特纳综合征患儿的卵巢储备有限且迅速下降，多数患儿在成年后将无法受益，因此建议在诊断时应尽早进行卵巢储备功能评估，随着卵巢组织冷冻保存（ovarian tissue cryopreservation，OTC）在特纳综合征患儿中的应用，儿童中期可能是评估生育力的关键时期。
2.1 染色体核型与生育力 既往研究表明，10岁时100% 45，XO单体型、10%45，XO与46，XX嵌合型发生POI或POF［14-15］，嵌合型患儿通常会有自发性周期性月经以及自发性妊娠［16］。因此，嵌合型患儿通常被认为是进行生育力保护的主要对象。但在部分45，XO单体型患儿的卵巢中发现了结构和功能正常的卵母细胞，推测其卵巢组织可能存在45，XO与46，XX嵌合体［15］。因此，对于单体型患儿，同样需要及时进行生育力的评估。2.2 FSH与生育力的研究 FSH是评估卵巢储备功能的主要指标。文献［5］和［17］分别制订了POI诊断标准：（1）年龄<40岁；（2）月经稀发或停经至少4个月；（3）至少2次血清基础FSH>25 U/L（间隔>4周）。POF指女性40岁以前出现闭经、FSH>40 U/L及雌激素水平下降，并伴有不同程度的低雌激素症状，是POI的终末阶段。特纳综合征患儿FSH的分泌呈现出双相模式，从出生到大约5岁，FSH持续升高，之后下降到青春期前的水平，10岁时再次升高，并在数年内达到绝经后的水平［18］。特纳综合征儿童期FSH的基础水平对预测自发的青春期及生育力有较大价值。Hankus等［19］对110例6～10岁特纳综合征儿童的FSH水平进行了纵向研究，结果显示FSH中位水平为8.16 U/L，自发性月经初潮的截断值为FSH 6.7 U/L，当FSH≥6.7 U/L时，自发初潮的机会降低，POF可能性大。Aso等［20］对50例特纳综合征儿童的自发性青春期发育进行了研究，发现当12岁时血清FSH<10 U/L时，可以观察到自发性周期性月经，因此将FSH<10 U/L作为自发性周期性月经的指标。青春期FSH水平正常的特纳综合征儿童中，73%可以通过腹腔镜成功获取卵泡［9］，即使FSH水平高于15U/L，也能够成功保存卵母细胞［21］。2.3 AMH与生育力研究 AMH由原始卵泡和初级卵泡的颗粒细胞分泌，是卵巢储备功能的一个独特标记物，反映窦卵泡的数量和发育情况，间接反映卵泡补充的速度和效率［22-23］，从而预测女性生殖能力。POF患儿的AMH水平显著降低甚至检测不出，儿童期AMH<2.0 pmol/L、青春期AMH<5.0 pmol/L、成人期AMH<10.0 pmol/L提示POF。50%～90%的特纳综合征患儿在青春期前或青春期后发展为POF，出现自发性青春期及嵌合型患儿的血浆AMH水平较高［24］。Lunding等［25］的一项包括青少年和成年特纳综合征患者的研究显示，AMH <3.0 pmol/L可作为出现POF的敏感性和特异性标记物。Oktay等［26］对特纳综合征患者进行卵巢功能评估的研究中发现，AMH>2.0 pmol/L可预测腹腔镜活检中卵泡的存在。近年来，AMH已成为决定是否进行生育力保存的主要标准，Hagen等［27］建议青春期前女童AMH<2 pmol/L是进行卵巢功能保护的指征，而如果AMH<3.57 pmol/L不适宜再进行卵巢组织冷冻保存。2.4 抑制素B与生育力研究 抑制素B由发育中小卵泡的颗粒细胞产生，不受下丘脑垂体性腺轴的调控，可作为卵巢储备功能的标志物［28］。抑制素B水平随年龄变化，儿童期较高，青春期后逐渐下降，参考值范围在不同研究中也有所差异。Hagen等［29］对特纳综合征患儿进行了一项纵向研究，发现整个儿童时期抑制素B均检测不出的患儿预示着将会出现POF。在自发性青春期发育的特纳综合征患儿中，至少有一次测到抑制素B。但一次未检测到抑制素B者并不意味着卵巢功能保护的绝对禁忌证，目前尚无将抑制素B浓度与卵泡计数直接关联的研究。总之，染色体核型、FSH、AMH等作为评估卵巢储备功能的常用指标，对判断POF发生时间非常重要。特纳综合征儿童如果FSH≥6.7 U/L、AMH<2 pmol/L时，即应当考虑采取生育力保护措施。当青春期患儿具备以下两个或两个以上指标阳性：FSH≤20 U/L、AMH>1.14 pmol/L、超声检查中发现≥1个窦卵泡，成功获取卵泡的概率可达100%［30］。
特纳综合征生育力损害不可避免，特纳综合征患儿自然妊娠的机会发生率为2%，大多数特纳综合征患儿依靠卵母细胞捐赠获得妊娠或收养孩子成为母亲，留下终身遗憾。因此，当临床证实卵巢储备功能下降时，即应积极寻求生育力保存的方法和途径。随着辅助生殖技术的发展，OTC和卵母细胞冷冻保存（oocyte cryoprese-rvation，OC）技术等被用来保存生育力，目前OTC是惟一被批准用于特纳综合征患儿的生育力保存方法［29，31］。3.1 OTC OTC是通过低温生物学原理将卵巢组织进行冷冻保存生育力的方法。通过腹腔镜获取卵巢组织，将卵巢组织放置于卵巢组织冻存库冻存，当患儿有生育需求时将冻存的卵巢组织冻融复苏，然后将卵巢组织移植回患儿体内。OTC是青春期前患儿保存生育力的惟一选择［32］。有研究建议在特纳综合征患儿青春期前施行，不需要卵巢处于活动状态，是惟一可以同时保留生育力和内分泌功能的方法［29，31］。既往研究在45，XO单体特纳综合征患儿中发现了有功能的卵母细胞，鉴于这些患儿卵巢功能衰竭迅速，建议尽早保存卵巢组织，甚至可以在婴儿期施行［33-34］。由于OTC属于侵入性技术，卵巢组织冻存和移植实施难度较大，医疗操作复杂，且对患儿创伤较大，可能会导致一些并发症，因此进行OTC前应正确评估特纳综合征儿童的卵巢储备功能，只有对患儿可能有益时才可采用。嵌合型患儿如果具有自发性月经周期，提示卵巢存在有功能的卵母细胞，建议OTC技术实施宜推迟到月经初潮后。目前我国卵巢组织冷冻实施的样本较少，但目前没有足够证据表明OTC会提高特纳综合征怀孕的可能性，卵巢组织冷冻和移植的有效性和安全性还需要未来长期的探索和观察。3.2 OC OC是将卵巢皮窦内的卵母细胞处理后冷冻保存，有生育需求时冻融使用，冻融后存活率为80%～95%，包括未成熟卵母细胞体外成熟培养并冻存及成熟卵母细胞冷冻，前者无需预先进行卵巢刺激，卵巢组织中的卵母细胞大多为未成熟卵母细胞，是特纳综合征患儿安全有效的卵巢保护技术［35］。未成熟卵母细胞体外成熟技术作为OC细胞冻存技术的延伸，适用于常规促排卵时间不足的患儿包括青春期特纳综合征患儿，联合卵巢组织冷冻技术一起使用，可增加OTC患儿获益，冷冻的卵巢皮质中含有原始卵泡，可以在卵巢组织处理过程中从小窦卵泡中获取未成熟卵母细胞。而成熟卵母细胞冷冻需要预先进行促性腺激素刺激，主要适用于卵巢功能正常、出现月经初潮后的患儿。
随着医学科技的进步，OC及冻融技术日益成熟，我们相信特纳综合征患儿在其成年期通过卵母细胞冻存技术后成功孕育自己后代的愿望终将会实现。Azem等［36］报道了1例青春前期的7岁特纳综合征患儿，成功取出卵母细胞并进行冷冻保存。3.3 生长激素对生育力的影响 特纳综合征是生长激素使用的适应证之一。生长激素常被应用于生殖技术辅助促进卵泡的发育成熟。生长激素有促进乳腺组织发育，子宫增大、子宫内膜增生、子宫颈变长等作用，同时还能改善卵巢内营养状态及微环境，从而改善卵母细胞的质量［3］。促进卵巢组织内卵泡发育及功能成熟，抑制卵泡闭锁，具有一定延缓特纳综合征患儿卵巢功能衰退的生理作用。因此，对于特纳综合征患儿，在排除禁忌证后，建议早期进行生长激素干预治疗。
值得注意是，在特纳综合征患儿中应用辅助生殖技术时应谨慎，因为怀孕可能会给患者带来严重并发症的风险。因此，在进行生育力保护前还应确定潜在心血管并发症的发生风险，以避免对有妊娠禁忌证的患者进行不必要的手术。
成为母亲是女性的愿望及权益，作为医师，在帮助特纳综合征患儿改善终身高的同时，也应关注患儿的卵巢功能。对于任何年龄段诊断的患儿，均需要及时进行卵巢功能评估及多学科共同诊疗，根据卵巢功能评估结果提出生育力保护的建议，充分尊重患儿意愿，与患儿及其家庭讨论生育力保存的方式方法。
染色体核型、FSH、AMH、抑制素B、窦卵泡数目等均与卵巢储备功能相关，单个检测指标的敏感性和特异性有限，应综合进行评估。对于POF的特纳综合征患儿，应避免进行生育力保存技术，对于卵巢储备功能尚正常的特纳综合征患儿，也不推荐进行卵巢功能的提前保存。仅对出现卵巢功能下降的患儿及时给出相应建议。
目前我国女性生育力保护仍处于发展阶段，对生育力保护的认识仍存在许多不足，也面临伦理问题及技术限制等挑战，尤其对特纳综合征患儿施行OTC或OC的未来妊娠结局缺乏前瞻性研究。未来工作中儿科医师应联合生殖医学科积极加强科技创新，力求为特纳综合征患儿争取一个完美的人生，提高患儿成年后的生存质量。
参考文献 (略)
（2024-06-14收稿）
