专题笔谈│儿童脓毒性休克的循环损伤评价
郝 云1，2，洪小杨1
中国实用儿科杂志 2024 Vol.39（9）：691-695 脓毒性休克是儿童常见的危重症疾病，发生于脓毒症合并心血管功能障碍，其发病机制复杂，早期识别困难。循环损伤是脓毒性休克的重要环节，充分认识和正确评价脓毒性休克循环损伤，对快速识别、精准治疗和改善预后有着重要意义。基金项目：国家重点研发计划（2021YFC2701700）；首都卫生发展科研专项项目（2020-2-5093）
作者单位：1.中国人民解放军总医院第七医学中心儿科医学部重症医学科，北京 100026；2.中国人民解放军陆军第八十三集团军医院儿科，河南 新乡 453000
通信作者：洪小杨，电子信箱：jyhongxy@163.com脓毒症（sepsis）和脓毒性休克（septic shock）是导致儿童死亡的主要原因［1］。据2017年统计，全球患有脓毒症的儿童约有2500万例，其中约300万例患儿死亡［2］。大多数死于脓毒症的儿童患有难治性休克和（或）多器官功能障碍综合征，死亡常发生在治疗开始的48～72 h［3-4］。脓毒症后出现循环损伤是发生脓毒性休克的重要环节。循环系统受损后，心脏功能障碍和组织低灌注是导致多器官功能障碍的主要原因。因此，认识和评价循环损伤有利于早期识别和积极治疗脓毒性休克，也是降低儿童脓毒性休克病死率的关键［5］。
自2005年至2024年，国际上关于儿童脓毒性休克的定义和诊断经历了多次改变，但均认为脓毒症合并心血管功能障碍［6-9］。《儿童脓毒性休克（感染性休克）诊治专家共识（2015版）》（以下简称2015版共识）是国内专家基于《2012年“拯救脓毒症战役”之严重脓毒症、脓毒性休克国际指南》，结合中国实际情况，制定更新的指南［10］。指南中指出，脓毒症患者出现组织灌注不足和心血管功能障碍即可诊断为脓毒性休克，表现为以下几个方面。（1）低血压：血压<该年龄组第5百分位，或收缩压<该年龄组正常值2个标准差以下。（2）需用血管活性药物方能维持血压在正常范围［多巴胺>5 μg/（kg·min），或任何剂量的多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、肾上腺素］。（3）具备下列组织低灌注表现中的3条：①心率、脉搏变化：外周动脉搏动细弱，心率、脉搏增快；②皮肤改变：面色苍白或苍灰，湿冷，大理石样花纹，如暖休克可表现为四肢温暖、皮肤干燥；③毛细血管再充盈时间（capillary refill time，CRT）延长（>3 s），暖休克时CRT可以正常；④意识改变：早期烦躁不安或萎靡，表情淡漠，晚期意识模糊，甚至昏迷、惊厥；⑤液体复苏后尿量仍 < 0.5 mL/（kg·h），持续至少2 h；⑥乳酸性酸中毒（除外其他缺血缺氧及代谢因素等），动脉血乳酸 > 2 mmol/L。
2024年美国重症医学会（Society of Critical Care Medicine，SCCM）发布了《2024年国际共识标准：儿童脓毒症和脓毒性休克》（后简称为2024年国际共识）。该共识适用于小于18周岁的儿童（围生期住院的新生儿及胎龄小于37周的早产儿除外），使用Phoenix脓毒症评分，将脓毒症定义为疑似或确诊的感染，伴Phoenix脓毒症评分≥2分。脓毒性休克定义为脓毒症伴有心血管功能障碍（Phoenix的心血管评分≥1分），即严重低血压，血乳酸≥5 mmol/L，或接受血管活性药物治疗［9］。Phoenix脓毒症评分标准见表1。2024年国际共识［9］提出，儿童脓毒性休克是儿童脓毒症的一种亚型，表现为心血管功能障碍，且与更高的病死率相关。儿童脓毒性休克确定低血压的标准不再使用原来的收缩压，而以年龄相关的低平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）作为血压评估指标。血乳酸浓度单独作为评估心血管功能障碍的指标之一。需接受血管活性药物维持循环，且不再强调剂量。
2.1 脓毒性休克是分布异常性休克 根据病因，休克主要分为四大类：低血容量性休克、分布异常性休克、心源性休克和梗阻性休克。脓毒性休克属于分布异常性休克的一种，是相对的低血容量状态，由血管内容积的病理性再分配引起［11］。病理生理学的核心是内皮功能障碍。内皮在调节血管舒缩功能、细胞和营养物质进出组织、凝血系统以及炎症表达方面发挥重要作用。脓毒症后，内皮状态发生了巨大的改变，包括白细胞黏附增加、向促凝状态转变、血管舒缩障碍和屏障功能丧失，导致广泛的组织水肿，血管通透性升高，并出现毛细血管渗漏综合征。脓毒性休克是多种病理生理改变（低血容量、血管舒张、心功能受损和线粒体功能障碍）的混合形式［12-15］。2.2 儿童脓毒性休克的血流动力学特点 按照血流动力学改变的不同，休克可分为高排低阻、低排高阻、低排低阻等类型［16］。高排低阻型休克为高动力型休克，表现为四肢末端温暖，CRT迅速，洪脉，又称为“暖休克”。低排高阻或低排低阻型休克为低动力型休克，又称为“冷休克”，表现为四肢末端凉、皮肤苍白、花斑纹或发灰、末梢脉搏减弱或消失，CRT>3 s。成人90%脓毒性休克为“暖休克”，表现为外周血管阻力（systemic vascular resistance ，SVR）降低、低血压、心输出量（cardiac output，CO）正常或增加［17］。儿童脓毒性休克的血流动力学的改变与成人不同，新生儿和儿童脓毒性休克50%以上为“冷休克”，通常表现为SVR升高，CO下降［18］。儿童的心脏储备有限，因此，对CO减少的主要反应是血管收缩。这种血管收缩的持续增加可进一步损害CO，导致心力衰竭和死亡［19］。新生儿期血流动力学改变还与胎儿循环向新生儿循环的过渡有关。脓毒症引起的酸中毒和缺氧增加了肺血管阻力和肺动脉压力，导致新生儿动脉导管未闭、持续性肺动脉高压和持续性胎儿循环［19］。2.3 儿童脓毒性心肌病（sepsis-induced cardiomy-opathy） 脓毒性心肌病也有人称之为脓毒性心功能障碍（septic myocardial dysfunction），在脓毒性休克中十分常见，多数研究认为是可逆的过程，有3个主要特征：左右心室扩张，射血分数下降，7～10 d心功能恢复正常范围［20-22］。诊断方法仍主要集中在心脏超声心动图和肌钙蛋白/脑钠肽等心脏生物学指标［21］。脓毒性心肌病的发病机制复杂，目前仍无明确的一种或几种学说能够解释，被广泛认可的理论是多种因素交互作用。相关分子机制包括：心肌抑制因子作用、一氧化氮与一氧化氮合酶作用、Toll样受体激活、钙离子失衡、肾上腺素受体异常、细胞凋亡等。近些年来的关注点又拓展到了能量代谢方面，如线粒体功能障碍和氧化应激反应、自主神经功能紊乱等［20］。
3.1 低血压 评估血压是重要的临床指标。儿童脓毒性休克早期血压可能正常，因此血压下降不是惟一指标。2015版共识提出，儿童脓毒性休克时的低血压为血压小于该年龄组第5百分位，或收缩压<该年龄组正常值2个标准差［10］。2024年国际共识［9］将与年龄相关的低平均动脉压作为血压评估指标。同时，有创血压监测以中心静脉压（central venouspressure，CVP）、肺动脉楔压（pulmonaryarterialwedge pressure，PAWP）等指标来反映心脏的前负荷。3.2 循环障碍的判断 皮肤、意识和尿量为微循环障碍临床评价的三大窗口，分别代表末梢循环、脑和肾脏灌注不足。常出现的临床表现有周围脉搏减弱、CRT>3 s、皮肤花纹、肢端发冷、烦躁不安、精神差、反应弱、嗜睡甚至昏迷、尿少等［23-24］。3.3 组织代谢障碍的判断 脓毒性休克时，组织代谢障碍提示血液灌注异常，三大指标为静脉-动脉二氧化碳分压差（PvaCO2）、上腔静脉氧饱和度和血乳酸［25］。根据菲克方程，在CO2产出保持不变的情况下，PvaCO2与流量呈反比。上腔静脉氧饱和度（ScvO2）异常（<70%）时，PvaCO2升高主要反映CO的减少；ScvO2正常（≥70%）时，PvaCO2升高反映微循环功能障碍。脓毒性休克时PvaC02与CO具有良好负相关性，PvaCO2≥ 6 mmHg可作为识别脓毒性休克的重要指标，其中静脉CO2常采用中心静脉血［26］。2024年国际共识［9］将乳酸>5 mmol/L作为评估脓毒性休克的独立指标。3.4 超声诊断评价血流动力学 超声诊断可以帮助了解心脏功能、容量负荷、组织灌注等，对评估血流动力学变化更为敏感和准确，比传统的临床评估更早识别休克状态［27］。近年来，床旁重症超声迅速发展。相较于传统的诊断超声需要依靠专业的超声诊断医生，床旁重症超声以重症医生为实施者和解读者，可以快速诊断，并为精准治疗提供依据，与儿科重症发展相辅相成［28］。2020年欧洲儿科和新生儿重症监护学会发布了危重新生儿和儿童床旁超声（point of care ultrasound，POCUS）国际指南［29］。儿童脓毒性休克时，血容量异常分配，由于血压并不一定即时反映CO，因此可以通过POCUS直接测量下腔静脉的大小和变化可以评估血容量。在此评估中，应考虑右心衰或腹内压升高。在右房压正常的患儿中，吸气时下腔静脉塌陷的发生率为50%。下腔静脉扩张伴折陷性降低（< 50%）是右房压升高（高于10 mmHg）的标志。相反，下腔静脉塌陷可能提示血容量过低。POCUS可以直观视觉评估心脏收缩力，如心尖四腔心、胸骨旁长轴和胸骨旁短轴等。对于年龄较小的儿童或新生儿，肋下位可能提供更好的图像质量。通过射血分数和左心室缩短分数评估心功能。其他参数如左室喷射分数、e峰间隔分离、二尖瓣环面收缩偏移、左右心室输出量等，可以进一步评估左右心室功能。POCUS还用于其他器官灌注的评估。如脑灌注不足、脑组织缺血缺氧，可引起大脑血流异常改变、血管痉挛、颅内压增高（intracranial pressure，ICP）等。对于囟门未闭的婴儿，适合用头颅POCUS判断。血流速度的估计、脉搏度和阻力指数的计算是ICP无创监测的有用工具。对于囟门闭合的患儿，大脑中动脉和基底动脉来评估脑血流模式。视神经鞘直径的变化，表明患儿的颅内压升高和视乳头水肿。血容量下降或再分布，引起肾脏灌注不足，POCUS通过对肾血流速度的半定量评分、阻力指数的测定来评价肾脏灌注，肾脏超声造影技术又可相对定量地评估肾微血管灌注与损伤［30］。随着国内外专家不断深入研究，儿童脓毒症和脓毒性休克相关指南和共识接续出台，临床医生对该病的认识有了持续提高，但仍然存在不足。脓毒性休克循环损伤是疾病发生的核心环节，需要儿科医生对其发生机制和评价有详细的了解。这对于早期识别、诊断、积极治疗和改善脓毒性休克的预后有重要意义。（2024-06-11收稿）
