专题笔谈│儿童呼吸康复的治疗措施与技巧
付韵雪，蔡晓唐，黄 敏
中国实用儿科杂志 2024 Vol.39（8）：579-582
呼吸康复是一项个体化、多学科的综合干预措施，通过评估、计划和处方制定、健康教育、自我管理等多项内容，为呼吸功能障碍患者提供诊断和治疗，以改善肺功能、提高运动能力、增加活动参与度、稳定或逆转疾病。呼吸康复在成人呼吸系统疾病临床诊疗中的作用已逐渐被认可，而在儿童相关疾病中的研究尚在起步阶段；另外儿童与成人呼吸系统存在明显差异，儿童呼吸康复治疗技术具有自身特点，现结合国内外研究进展对儿童呼吸康复治疗技术的特点进行总结，促进儿童呼吸康复技术的进步。作者单位：四川大学华西第二医院康复医学科，四川 成都 610041
通信作者：蔡晓唐，电子信箱：cxt_1999@126. com呼吸康复（pulmonaryrehabilitation，PR）是以循证医学为基础，综合多学科内容，为慢性呼吸系统疾病患者制定的个体化综合干预方案，旨在改善其呼吸功能、减轻疾病症状、提高日常活动耐力和促进疾病趋于稳定［1］。国内经过数十年的临床实践，PR在提高呼吸系统疾病患者存活率、改善生活质量等方面的有效性和作用也逐渐得到认可［2］。作为相对成熟的成人呼吸系统疾病的治疗手段，PR被治疗师结合儿童呼吸系统特点用于有需求的患儿，逐渐被尝试应用在儿童肺炎、哮喘、闭塞性细支气管炎、囊性纤维化、神经肌肉疾病及重症疾病的呼吸管理中。现将儿童PR的治疗方法及措施结合国内外研究进展阐述如下。患儿及其监护人都有知晓即将进行治疗的内容、方案、目标和风险的权力。监护人充分理解后决定是否开始治疗，鼓励监护人全程参与治疗，熟悉治疗过程中患儿的生命体征及活动表现以便在生活照护中准确识别危险信号，可担任治疗中的“同伴”或“竞争者”配合治疗师开展游戏治疗以缓解患儿焦虑情绪，提升患儿配合度。
患儿是治疗的参与者，也是部分决策者，治疗师应更详细地向患儿解释要做什么和为什么做，并保证患儿可随时暂停治疗，允许患儿选择，如治疗顺序或治疗器材的颜色等，比直接开始治疗更易被接受。
儿童生长发育的变化过程决定儿童PR的特殊性，不能单纯挪用成人PR的治疗措施，需要根据儿童不同发育里程的特点制定个性化的康复方案。同时治疗师在对患儿进行评估或治疗之前，应尽量保证患儿及家长明确知晓接下来的操作内容，辅助部分游戏方式，并通过治疗师、家长或玩偶进行演示，以消除患儿的恐惧心理并增加儿童的配合度。
2.1 改善肺容积的治疗 体位管理可以单独使用，也可以与其他治疗技术一起使用。保温箱中的早产患儿可采取俯卧位稳定心率和呼吸［3］，并增加血氧饱和度，但需关注每次体位改变后患儿身体上的管路情况，避免辅助通气管路漏气或产生压疮。当患儿体位从仰卧改变到坐位时，肺顺应性增加，呼吸做功降低，仰卧位时的呼吸做功比坐位时高40%［4］。根据儿童生长发育里程碑，6月龄以上的儿童可维持独立坐位，6月龄以下儿童建议使用倾斜治疗床或保温箱，或侧抱以改变体位。可尝试诱导婴儿发长音，大哭或大笑协助肺扩张［5］，2岁以上的患儿可在治疗师引导下尝试呼吸训练，4岁以上患儿可尝试使用激励式肺量计增加趣味性和参与度。小年龄患儿可能不能理解“呼”和“吸”的定义，治疗师可向患儿演示在进行“吹”的游戏之前，如何进行深而慢的吸气，或鼓励患儿用力“闻”味道，以达到治疗目的。2.2 缓解呼吸困难的治疗 患儿哭吵、进食、疼痛或不适当的姿势都可能导致呼吸模式不稳定，增加呼吸做功，识别儿童需求并给予对应的安抚可一定程度减轻呼吸做功。治疗师可尝试在不同体位下观察患儿生命体征或进行疼痛评估来确定适宜的体位，机械或手动的胸部震颤可能缓解患儿呼吸困难，使用强度应比清除分泌物时轻一些以免影响呼吸模式，小年龄患儿可尝试有节奏的轻拍。有配合度的患儿可参考成人能量节省技术（energy conservation techniques，ECTs）施行［6］。2.3 改善气道廓清的治疗 气道廓清是利用物理或机械方法作用于气流，帮助气管、支气管内的痰液排出，或诱发咳嗽使痰液排出。小年龄婴儿可尝试交替左右侧卧位或俯卧位进行体位引流，避免头低脚高位以防止胃食管反流［7］。治疗师可在每次吸气过程中轻柔施加压力引导患儿达到所需肺容积，月龄较大的婴儿可尝试在治疗球上轻轻弹跳增加呼气气流进行辅助［8］。对小年龄婴儿进行叩拍和震动时治疗师可选择用指尖或借助掌杯、不同型号的小儿复苏球囊面罩进行，必须全程给予头部支撑以免造成脑部损伤［9］。可在雾化面罩外涂抹患儿喜欢的香味以鼓励患儿雾化时进行深吸气，4岁以上儿童可尝试学习主动循环呼吸技术，可通过向镜子张大嘴并哈气来帮助理解，也可鼓励患儿坐起来并身体前倾，进行2～3声有力的咳嗽代替重复多次的短促咳嗽［10］，增加咳嗽有效率。用肺功能测试的咬嘴吹纸球或乒乓球可诱导患儿深吸气并快速用力呼气。同时，治疗师可使用大杯奶茶杯和粗吸管制作简易呼气正压（positive expiratory pressure，PEP）装置，患儿向水中吹气产生的泡泡形成正压和震荡效果，也可帮助进行痰液松动，有条件的也可尝试使用振荡呼气正压技术（oscillation positive expiratory pressure，OPEP）帮助患儿清除分泌物，flutter和acapella是目前常用的两种OPEP装置，flutter通过重力产生震荡，需在抗重力体位下使用，acapella通过平衡磁阀产生震荡，不受体位限制，有研究显示，使用acapella时儿童配合度更好，清除分泌物效果更佳［11-12］。国内最新研发的具备数据管理和视觉反馈的物联网振动正压通气训练仪，也为患儿进行气道廓清提供更多优势［13］。2.4 改善运动不耐受的治疗 运动疗法是利用人体肌肉关节运动，进行主动或被动功能训练，达到提高局部及全身功能活动的治疗方法。需根据患儿发育情况和疾病进展程度谨慎选择合适的运动方案，防止对患儿身体造成损伤。缓慢轻柔地带动患儿上肢随着呼吸节律水平向外打开、收拢，上肢交替上举，可帮助患儿增加胸腔内压力，减少残气量［14］。借助治疗球可帮助小年龄患儿完成翻身和坐起，改变体位，改善胸廓活动度，增加活动量。学龄前期和学龄期患儿可鼓励进行呼吸体操，适量的活动可帮助患儿增加肺容量，进行更有效的气道廓清［15］。为哮喘和囊性纤维化的患儿制定个性化的运动管理方案，可帮助减轻症状并增加居家管理的有效性［16-18］。规律的运动可帮助囊性纤维化患儿缓解气流阻塞［19］，对于症状较轻的患儿，还可选择蹦床和蹬车运动增加血氧饱和度和痰液清除的效率［20］。对于在儿童重症监护室（PICU）的患儿来说，早期渐进式活动是安全并可行的［21］。通过体位管理和早期活动，可帮助患儿减少机械通气的时间，缓解谵妄、运动、呼吸和认知等功能障碍，预防ICU获得性肌无力（intensive care unit acquired weakness，ICU-AW）［22］。吸气肌力量训练可提高以及辅助呼吸肌力量和耐力［23］，常被用于哮喘、重症及神经肌肉疾病患者的常规管理中，是提高运动能力、生活质量和日常生活活动能力，减少呼吸困难和疲劳感觉的有效方式［24］。吸气肌力量训练有3种类型，包括正常呼吸过度、流阻性负荷和压力阈值负荷［25］。可配合使用呼吸训练器的患儿可适量增加吸气阻力练习，不能配合的患儿可选择核心力量训练和加压腹式呼吸替代。
儿童是持续发育的个体，不同年龄阶段、不同病种需要不同的呼吸和运动的功能量表测评，相应的治疗方案差别也较大，生命体征监测及辅助检查等客观数据是反映患儿状态的重要途径，掌握不同年龄的正常生命体征范围也是治疗师的基本要求。相较于成人，婴儿时期的肋骨更加水平，胸廓前后径相对较大［26］，肺泡少且小，纤毛与肺泡旁路的发育皆不成熟［27］，此阶段儿童胸廓稳定性较差，气体交换面积较少，空气不易绕过塌陷区域，导致少量分泌物也容易储留，增加炎症与感染的风险，治疗师在进行体位管理等治疗操作时应结合患儿生理结构实施相关治疗，以避免影响健侧肺通气。2～3岁后随着抗重力体位时间的增加，肋骨逐渐由水平慢慢变倾斜［28］，胸壁顺应性较好，肺泡总数持续增加［29］，但气道仍然较小且易形成折叠，旁路通气效率仍较低，肺不张概率相较成人高，提示应在疾病早期向监护者宣教改善肺容积和改善气道廓清的相关知识。7岁以后肺泡数量基本达到成人标准，体积逐渐变大［8］。此阶段旁路通气慢慢发育成熟，胸廓形态和肺发育逐渐趋近于成人水平［30］。此阶段可参考成人相关治疗实施。
制定治疗方案的时候治疗师应考虑患儿本身的发育水平、情感和社交能力，同时疾病本身及医院环境易使患儿产生紧张、焦虑以及恐惧等负面情绪［31-32］，从而影响配合程度。治疗师应及时识别并给予安抚及情绪支持，并用易懂的语言向患儿解释治疗过程并保证这些操作可以随时暂停，结合游戏开展治疗方案，鼓励患儿主动配合，积极参与，减少被动治疗。部分患儿因认知发育水平不足，不能清晰表达自己观点，治疗师极易将此时的哭闹归咎于单纯的不配合而忽视疼痛等异常感受，因此治疗师需要通过病史资料、辅助检查、咨询医护或长期照护者充分了解患儿基本情况，同时仔细观察患儿的治疗反应，尽量减少可能引起或加重疼痛的不必要操作。因此治疗师不仅需要具备儿童PR的相关知识，还需掌握儿童体格及心理发育规律、物理治疗技术、感觉统合治疗技术等才能独立开展工作。越来越多呼吸系统疾病和神经肌肉疾病患儿从PR治疗中获益，但临床和基础研究均存在许多不足之处。PR在儿童不同疾病的适应证与禁忌证、最佳介入时机以及具体方案的选择方法尚未达成明确共识，治疗师的临床评估及治疗方案也有待标准与规范化。未来应结合儿童特点制定儿童PR相关研究指标及合理的量化标准，不局限于探究治疗技术与疾病症状的相关性，更需深入探究其相关治疗机制和对患儿发育以及功能的短期、长期影响。
（2024-03-18收稿）
