专题笔谈│儿童食管胃静脉曲张的内镜下诊断及治疗
于飞鸿 ，吴 捷
摘要
关键词
作者单位：国家儿童医学中心（北京） 首都医科大学附属北京儿童医院消化科，北京 100045
通信作者：吴捷，电子信箱：wujie_0901@163.com
通过超声内镜（endoscopic ultrasound，EUS）检查，可为食管及胃黏膜的血流变化提供更多信息，对鉴别早期胃底静脉曲张及胃底黏膜下的其他病变提供重要帮助［3］。Mckiernan等［4］通过对比分析肝肠功能衰竭患儿应用胃镜及EUS检查，发现EUS对早期GOV检出率要优于胃镜下直接肉眼观察。
急性EVB患者上消化道内镜检查治疗的最佳时机仍存在争议。一旦患者病情稳定，应尽快进行内镜检查以明确出血源。欧洲胃肠内镜学会（European Society for Gastrointestinal Endoscopy，ESGE）指南推荐［5］，对于可疑EVB患者，进行血流动力学复苏后，应在就诊12 h内进行内镜评估，并且强推荐在无禁忌证的情况下，在内镜检查及治疗前30～120 min静脉输注促动力剂红霉素，有助于胃内积血和血块的排空，改善内镜的操作视野。对于儿童GOV，指南建议应在气管插管全身麻醉下进行内镜治疗［6-7］。
儿童GOV治疗尚未形成统一的指南共识，目前治疗措施与成人基本相似。内镜下治疗GOV方法包括内镜下硬化剂注射术（endoscopic injection sclerotherapy，EIS）、内镜下曲张静脉套扎术（endoscopic variceal ligation，EVL）及组织黏合剂（组织胶）注射等。
内镜下硬化剂注射早在1959年首次报道应用于儿童食管静脉曲张［8］，后在国内外广泛应用。EIS的主要原理是注射硬化剂使局部黏膜和曲张静脉发生化学性炎症，所得曲张静脉内血栓形成，从而消除曲张静脉防止再出血。目前临床常用的硬化剂为聚桂醇（10 mL，100 mg），穿刺点选取在食管静脉曲张最易破裂处，即食管贲门连接处到食管下段5 cm内，注射剂量每点1～3 mL，每次注射1～3根血管，每次注射总量15～25 mL［9］。在一项回顾性研究中，成功随访观察10年间207例肝外门静脉高压症的患儿，173例患儿在接受了平均4.5次EIS治疗，165例（95%）成功根除了曲张静脉，在长期随访中，17%的患儿静脉曲张复发，但只有3例再发消化道出血，提示EIS可有效根除门静脉高压所致食管静脉曲张，并发症包括溃疡（17%）、狭窄（18%）和穿孔（1.4%）［10］。
内镜下套扎术是指通过胃镜应用橡皮圈结扎曲张的食管静脉，使其缺血坏死脱落，从而达到止血和减少再出血的目的。将装好套扎器的内镜经口腔送入食管，动作应轻柔，自贲门口上方选择曲张静脉套扎点，螺旋式上升自远端向近端套扎，避免在同一水平上套扎多根静脉，以免多个被结扎的曲张静脉阻塞食管引起吞咽困难及食管狭窄。因小儿食管管腔相对狭小，食管壁较薄，吸引器的压力可适当调小，以免过度吸引将食管肌层吸入，造成穿孔或术后狭窄［11］。内镜下治疗食管静脉曲张破裂出血的方法主要有EVL及EIS，一项针对49例儿童的随机对照研究发现，两种方法即时止血率均为100%，但EIS组的再出血率明显高于EVL组（分别为25%和4%，P=0.049），且EIS组术后食管溃疡和狭窄的并发症发生率更高［12］。根据2016年BavenoVI儿科卫星研讨会专家的意见，对于儿童，EVL在控制急性出血和继发性预防方面比EIS更安全有效，是儿童食管静脉曲张治疗的首选方法［13］。EVL已在很大程度上取代了EIS，用于成人和儿童食管静脉曲张的治疗，EIS目前多用于因套扎装置过大而无法通过咽部的体重<10 kg的婴幼儿［14］。
内镜下组织黏合剂注射适用于胃静脉曲张，常用组织黏合剂为α-氰基丙烯酸正丁酯等，通过三明治夹心法静脉内注射，可用聚桂醇或高渗葡萄糖，应根据胃曲张静脉的严重程度估计注射剂量，效果不满意时可重复治疗直至胃静脉闭塞［1］。内镜下注射组织黏合剂可用于治疗儿童，甚至婴幼儿的胃静脉曲张出血［15］，但有发热和腹痛等并发症［16］。近年来，应用内镜下精准食管胃底静脉曲张断流术（endoscopic selective varices devascula-rization，ESVD）治疗成人肝硬化、食管胃底静脉曲张的急诊止血及预防出血，通过探寻食管胃曲张静脉的来源支，三明治夹心法将硬化剂及组织胶精准注射入胃底曲张静脉内，形成胶栓，填充、封堵来源支血管［17］。儿童也有应用ESVD治疗儿童GOV的相关报道，一般治疗2～3次曲张静脉可明显改善，取得良好效果［18-19］，但病例数较少，尚需更多病例探索儿童GOV药物剂量及治疗规范。
一项Meta分析显示，EUS下通过注射组织黏合剂治疗胃静脉曲张（n=851），胃曲张静脉闭塞率达84.4%、复发率9.1%，效果优于胃镜下直接注射［20］。Olmos 等［21］于2019年首次报道了1例12岁患隐匿性肝硬化并胃底静脉曲张破裂出血的儿童，EUS引导下应用弹簧圈及组织胶注射成功止血，术后1个月复查胃镜及EUS随访评估，发现胃底静脉曲张完全根除。一项研究报道，12例门静脉高压合并静脉曲张出血的儿童，年龄中位数为15岁，接受了EUS引导下放置弹簧圈，平均放置（2.75±0.43）个弹簧圈，所有患者均达到立即止血［22］。弹簧圈置入后作为血管内支撑物联合组织胶注射可增加栓塞物体积，加速组织胶凝固，减缓局部的血液流速，降低异位栓塞发生风险，提高血管完全栓塞率［23］。相关报道尚为探索性研究，样本量较小，仍需进一步大样本研究验证。
目前对于儿童GOV及破裂出血的内镜下治疗尚无正式的指南及专家共识，应根据不同年龄、身体条件及病变部位，选择合适的内镜下治疗方法。很多内镜下治疗在成人领域已被广泛应用，但儿童中尚应用较少，关于儿童GOV的最佳预防管理仍需要大规模前瞻性研究予以证实，期待随着儿科内镜技术的不断发展和优化，各项技术操作流程更加规范，早日形成统一的内镜下治疗方案，降低儿童GOV的出血率和病死率，改善患儿预后。
（2024-04-15收稿）
