专题笔谈│儿童消化道出血的围手术期管理
戚伶俐，黄新星，钟 媛，王丽波
中国实用儿科杂志 2024 Vol.39（7）：497-502 消化道出血是儿科常见疾病，按出血部位不同可分为上消化道出血和下消化道出血。消化内镜是诊断消化道出血的重要手段，内镜检查的时间越早，出血病因的检出率越高，因此在血流动力学稳定的情况下，需尽快完善消化内镜检查。当血流动力学不稳定时，应积极液体复苏，并倡导限制性输血策略。充分的肠道准备对于结肠镜、小肠镜及胶囊内镜的质量非常重要。文章对儿童消化道出血的围手术期管理进行归纳总结，并着重阐述肠道准备的注意事项。作者单位：吉林大学第一医院小儿消化科，吉林 长春 130021
通信作者：王丽波，电子信箱：wanglibo75@163.com消化道出血是儿科消化系统疾病的急症之一。出血部位通常以Treitz韧带为界，分为上消化道出血（upper gastrointestinal bleeding，UGIB）和下消化道出血（lower gastrointestinal bleeding，LGIB）；UGIB又可分为静脉曲张性和非静脉曲张性出血，其中UGIB占儿童消化道出血的20.2%，LGIB占30.2%，而近一半的患儿病因不清［1］。消化内镜是诊断消化道出血的重要手段，但何时进行内镜检查可以提高出血病因的检出率和内镜检查前需做哪些准备，一直是临床关注的热点。因此，规范、严谨的围手术期管理对消化内镜检查的成功开展至关重要。
1 儿童消化道出血的风险评估
目前，尚无公认的儿童消化道出血风险评估评分系统，2015年英国学者提出了适用于儿童UGIB的Sheffield评分系统（表1），敏感度为88.57%，特异度为91.18%，该评分系统总分为24分：当评分≥8分提示病情较重，需尽快进行内镜检查明确病因［2］；当评分<8分且出血已经停止的患儿，建议择期完善内镜检查［3］，该评分系统也适用于LGIB患儿［4］。
2 液体复苏和输血策略
2.1 液体复苏 当儿童消化道出血引起血流动力学不稳定时，应紧急行液体复苏以尽快恢复有效循环血容量。具体抢救原则参照失血性休克进行，此处不做赘述。目前没有证据支持在液体复苏中使用胶体液比晶体液存活率更高，且胶体液的价格昂贵，因此采用晶体液复苏是合理的［5］。2.2 输血策略 限制性输血策略是近年来一直倡导的新概念，不同于以往宽泛的输血方式，采用了更谨慎的输血阈值来减少输血次数及输血相关并发症的发生。不同疾病状态下的限制性输血阈值不同，如重症监护室的危重但稳定患者输血阈值为血红蛋白<70 g/L，接受心脏手术的患者输血阈值为血红蛋白<75 g/L，髋部骨折、心血管疾病或其他危险因素的患者输血阈值为血红蛋白<80 g/L，消化道出血患者输血阈值血红蛋白<70～80 g/L，目标血红蛋白水平维持在70～90 g/L ［6-8］。儿童消化道出血的输血阈值尚有争议，有研究认为血红蛋白<80 g/L 即应输血［2-3，9-10］，也有人直接沿用成人标准［11］。2018年美国儿童重症监护输血和贫血专家倡议中指出，对于生命体征平稳的出血患儿，当血红蛋白<50 g/L时必须输血，当血红蛋白水平在50～70 g/L时需考虑输血［12］。对血流动力学稳定的急性消化道出血患儿建议采取限制性输血策略，因为限制性输血有利于降低消化道出血的病死率及早期再出血率［6，13］。重症监护室患儿采用限制性输血（血红蛋白<70 g/L）并未使器官功能障碍加重，反而提高了顺利出院的可能，还降低了住院费用［14］。血流动力学不稳定的持续消化道出血应参照大出血的输血原则采取更为积极的输血策略［15］，此时，血红蛋白浓度不再作为是否输血的单一指标。对于失血性休克的儿童，建议按照2∶1∶1至1∶1∶1的比例输注红细胞、血浆、血小板，直至休克纠正［12］。研究发现，越早进行内镜检查，出血病因的检出率越高［16］。因此，当出现消化道出血症状或不明原因贫血，在血流动力学稳定的情况下，需尽快完善消化内镜检查。
接受输血治疗的非静脉曲张性UGIB患儿，在血红蛋白不低于80 g/L时，建议积极进行急诊内镜检查或治疗［17］。食管胃底静脉曲张破裂出血引起的UGIB是儿童门静脉高压最严重的并发症之一，建议入院后12 h内接受胃镜检查，并在24 h内进行静脉曲张结扎或硬化治疗［17］，内镜检查时机不受就诊时INR水平的影响［18］；如内镜治疗失败或存在复发性重度静脉曲张（直径≥5 mm），考虑经颈静脉肝内门体分流术（transjugular intrahepatic portosyst-emic shunt，TIPS）以降低门静脉压力并预防再出血，成功率达79%［19-20］。不建议UGIB患儿常规行胶囊内镜和结肠镜检查［3］。
儿童LGIB一般不需要紧急进行结肠镜检查，除非存在活动性出血导致血流动力学不稳定，这种情况下应在稳定循环状态的情况下于入院24 h内行结肠镜检查以及进一步内镜下治疗［3，7］。怀疑小肠出血的患儿可使用胶囊内镜进行初步筛查，生命体征平稳的大量急性小肠出血可在末次出血72 h内或活动性出血期行小肠镜检查［10，21］。
血流动力学稳定的消化道出血，最好在消化内镜或影像学检查辅助定位后选择是否外科手术，不建议将外科手术探查作为定位出血部位的工具［22］。Meckel憩室、肠重复畸形等先天肠道畸形是儿童LGIB的重要原因，经相关检查初步诊断及定位后进行手术切除。腹腔镜下切除由于创伤小、恢复快，已成为治疗新趋势［23］。常规的实验室检查对于评估儿童消化道出血的严重程度及寻找病因很重要，如血常规、肝功能、肾功能、血气分析、凝血常规、粪便常规+潜血等，失血量大时应采集血型鉴定及交叉配血血样以备输血。腹部超声对于肠套叠、Meckel憩室、肠息肉的检出率较高，是儿童消化道出血的初步筛查手段；CT血管造影（CTA）通常用于血流动力学不稳定和疑似持续出血的紧急情况下分辨和定位消化道出血的来源，可检测出血速度>0.3～0.5 mL/min的病灶［7，17］；99 m锝扫描用于不明原因间歇性LGIB ［24］，该检查对Meckel憩室诊断的敏感度为80%，特异度为95%［25］；对于隐匿性复发性LGIB可选择CT小肠造影（CTE）或胶囊内镜来识别小肠黏膜病变［22］；磁共振小肠造影（MRE）及磁共振血管造影（MRA）一般不适用于急性活动性消化道出血［17，22］。一般胃镜检查不需特殊肠道准备，达到足够的禁食水时间即可。结肠镜检查质量的关键是充分的肠道准备，因此不建议急性LGIB患儿在未经肠道准备的情况下行结肠镜检查［26］。小肠镜、胶囊内镜也需要进行适当的肠道准备。外科肠道手术前是否需要肠道准备尚存在争议。
5.1.1 结肠镜检查的肠道准备方法 （1）灌肠法：适用于有活动性出血的患儿，在血流动力学稳定时，可行生理盐水灌肠以尽快实现肠道清洁。如果情况紧急，也可以在有效地维持血流动力学基础上，在肠镜下行术中生理盐水冲洗肠腔，以达到满意的清洁效果［27］。（2）泻药法：适用于血流动力学稳定的LGIB患儿择期行结肠镜检查。检查前应至少提前1 d进食低纤维食物或禁食，能配合的患儿可口服肠道清洁剂导泻清肠。肠道清洁剂主要包括聚乙二醇制剂和不含聚乙二醇制剂，不含聚乙二醇制剂有复方匹可硫酸钠（sodium picosulfate plus magnesium citrate，SPMC）和复方口服硫酸盐溶液（oral sulfate solution，OSS）［28］。除此之外，还有番泻叶、甘露醇、乳果糖等。聚乙二醇制剂是最常用的药物，清洁效果好，安全性高。主要成分为聚乙二醇，性状稳定，加适量水后成为等渗性溶液，不经肠道吸收，也不易引起电解质紊乱，最常见的不良反应是恶心和呕吐。儿童推荐分次口服高剂量聚乙二醇电解质散（75～100 mL/kg，总量不超过4 L）进行肠道准备，在检查前夜及检查前4～6 h分2次口服［27］。然而，高剂量聚乙二醇电解质散由于味道差、溶液体积大导致依从性下降，有研究发现，低剂量40 mL/kg的分次法也取得较好的肠道清洁效果，肠道清洁率82.3%，盲肠到达率100%［29］，患儿依从性相对较好。无法配合口服法者可通过留置鼻胃管注入溶液。婴幼儿可予生理盐水清洁洗肠，推荐剂量为5 mL/kg［27］。SPMC为匹可硫酸钠、氧化镁和枸橼酸的复合制剂，具有渗透性和刺激性的双重导泻功效。与聚乙二醇制剂相比，肠道清洁效果无差别，口感好，耐受性更好，经鼻胃管摄入的比例更低［30］，欧洲儿科胃肠病学、肝病学和营养学学会（ESPGHAN）推荐用于儿童结肠镜的肠道准备［31］。2023年意大利一项随机对照试验对比了分次和单日服用SPMC的儿童肠道准备情况，该试验纳入了368例2～18岁需要接受结肠镜检查的儿童，采用两种给药方法对比。分次给药法为检查前夜7：00口服1次SPMC溶液（1包稀释于150 mL水中），检查当天早上7：00再口服1次（剂量为<6岁1/4包，6～12岁1/2包，>12岁1包），每次给药后至少摄入40～50 mL/kg（最多2 L）水或透明饮品；单日给药法为检查前天下午5：00及4 h后口服1次150 mL SPMC溶液。结果发现，分次给药法在肠道清洁率、患儿依从性均优于单日给药法［32］。口服硫酸盐溶液（oral sulfate solution，OSS）是一种新型药物，通过硫酸盐的高渗作用产生渗透性导泻作用，具有良好的肠道清洁效果，但该药作用强烈，可能引起电解质紊乱。目前尚无OSS在12岁以下儿童中应用的经验。番泻叶是一种刺激性泻药，通过增加结肠蠕动来导泻，因此可能出现恶心和腹痛的副反应，且肠道清洁效果一般，目前在儿童中的应用逐渐减少［33］。甘露醇作为临床上常用的高渗性强脱水剂，通过口服也可用于肠道准备，但可能造成脱水及电解质紊乱，通常不作为首选。另外，甘露醇可被肠道细菌分解成可爆炸气体，内镜下息肉切除等操作禁用。5.1.2 小肠镜检查的肠道准备方法 经口小肠镜仅需检查空肠近端时，建议禁食12 h、禁水2～4 h［27］；对仍处于活动性出血期间或末次出血24 h内进行的急诊经口小肠镜检查，肠道准备可适当放宽限制，经口小肠镜禁食时间缩短至最少6 h，必要时口服祛泡剂辅助改善视野［21］。经肛小肠镜应常规进行肠道准备，建议采用分次口服高剂量聚乙二醇电解质散，必要时联合生理盐水灌肠；应在小肠镜操作前5 h内末次摄入肠道准备药物，肠道准备结束2 h后即可开始急诊小肠镜检查［21］。5.1.3 胶囊内镜检查的肠道准备方法 已有大量临床试验试图探索何种肠道准备方法对胶囊内镜的完成率、诊断率、小肠可视化质量和患者耐受性更好，但目前尚无公认方案。尽管有学者认为口服肠道清洁剂可能会出现胃肠道不耐受的情况，而且并不能明显改善诊断率及小肠可视化质量［34］，但由于胶囊内镜无抽吸功能，检查完成的质量完全依赖于肠道准备，因此还是建议在检查前口服肠道清洁剂进行肠道准备。建议儿童在进行胶囊内镜检查4 h前口服25 mL/kg聚乙二醇电解质散进行肠道准备［27］。5.2 肠道准备的评价 目前尚无针对儿童人群的肠道准备质量评价体系，建议采用Boston肠道准备评分量表（Boston bowel preparation scale，BBPS）评估肠道准备质量［35］。BBPS稳定性好、简单易行，具体方法为：将结肠分为3部分［（1）盲肠+升结肠、（2）肝区+横结肠+脾曲、（3）降结肠+乙状结肠+直肠］分别进行清洁度评分（表2），总分9分，≥6分通常认为肠道准备充分。但应注意，由于右半结肠较难清洁，可能出现BBPS为6分而局部清洁度较差的情况。Bubble量表用于评估气泡等残留遮盖视野情况，可以与BBPS联合综合评估肠道准备质量［27］。
消化道出血的常用药物包括局部用药和全身用药。局部用药有：内镜下局部喷洒止血粉、去甲肾上腺素等；全身用药有质子泵抑制剂（proton pump inhibitor，PPI）、血管活性药物、抗生素、非选择性β受体阻滞剂等。由于非选择性β受体阻滞剂仅用于预防门静脉高压所致UGIB［36］，在此不做具体介绍。
6.1 PPI 在没有明确病因之前，UGIB患儿应用PPI是合理的，但不能因为应用PPI而推迟内镜检查［37］。基于成人的临床研究发现，静脉注射高剂量PPI可减少UGIB的再出血机会和病死率［18］，尽管PPI治疗儿童消化道出血治疗结局的报道较少，但也建议对儿童UGIB应用PPI［36，38］。奥美拉唑治疗剂量为1～4 mg/（kg·d）（每日剂量不超过40 mg），每12 h静脉给药1次，连续3～5 d，对于溃疡性出血即使出血停止也应继续口服标准剂量PPI至溃疡愈合［39］。6.2 血管活性药物 静脉曲张性消化道出血患儿需尽快开始应用血管活性药物，包括特利加压素、生长抑素、奥曲肽，时间持续5 d［17，37］，这些药物可以通过减少门静脉血流、降低门静脉压力来控制出血。6.3 抗生素 临床研究发现，对于肝硬化合并急性UGIB的患儿，预防应用抗生素对避免感染和减少再住院有积极影响［40］。因此，所有静脉曲张性消化道出血患儿最好预防性应用抗生素以减少革兰阴性菌感染，首选头孢曲松［11，18，37］。儿童消化道出血病因复杂，病情变化快，积极施救、尽快寻找病因是救治的关键。因此，对于消化道出血患儿应尽快维持血流动力学稳定，根据临床症状、辅助检查，选择快捷安全的消化道准备，以提高内镜检查的成功率。
（2024-04-15收稿）
