专题笔谈│儿童下消化道出血的内镜诊疗思路
赵红梅，李灿琳
中国实用儿科杂志 2024 Vol.39（7）：492-497 下消化道出血，通常涉及小肠及结直肠出血，指发生在Trietz韧带以下肠道出血情况。在儿童群体中，下消化道出血的发生率相对较高，相较于上消化道出血，关于下消化道出血的研究较少，缺乏权威性文献和共识。随着近年来儿童内镜技术的迅速发展，特别是小肠镜、胶囊内镜以及内镜下各种治疗方法的应用，大多数下消化道出血患儿均能获得有效的诊断和治疗。然而，仍有少数临床诊治困难。文章将对儿童下消化道出血的临床评估、诊断和治疗方法进行概述，目的是为了标准化儿童下消化道出血的诊疗流程。作者单位：湖南省儿童医院消化营养科，湖南 长沙 410000
通信作者：赵红梅，电子信箱：364875977@qq.com胃肠道出血（gastrointestinal bleeding，GIB）临床较为常见，严重者可危及生命，包括上消化道出血（upper gastrointestinal bleeding，UGIB）和下消化道出血（lower gastrointestinal bleeding，LGIB）。儿童患者LGIB的发生率低于UGIB，但病变范围更广、病因更复杂，包括炎症、肿瘤、先天结构畸形、血管病变等。梅克尔憩室（MD）、重症炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）、重症IgA血管炎等是常见病因，可能导致急性大量失血危及生命。而且儿童的总血容量较成人小，因此他们对急性失血的耐受性较差，容易出现失血性休克，这种情况可危及生命。此外，长时间的慢性出血可能导致贫血和限制生长发育，这对儿童的健康产生严重影响。得益于近年来儿童内镜技术，尤其是胶囊内镜（capsule endoscopy，CE）和各种内镜治疗技术的发展，大部分LGIB患儿现已能够得到有效的诊断和治疗。本文将对儿童LGIB的临床评估、诊断与治疗方法进行详细讨论，以期规范儿童LGIB的诊治程序。1.1 初步评估 评估儿童LGIB的严重性及原因，需详细询问病史、全面体检和实验室检验。关注便血特性如色泽、持续时间、频率和量，以及是否伴有腹痛、腹胀、发热、呕血、排便习惯变化、体重下降、头晕或心悸等症状。进一步询问患儿是否有服用过非甾体抗炎药（NSAID）、抗血小板或抗凝血药物，以及有无消化道出血、IBD、消化系统手术等相关病史。体格检查包括患儿的生命体征、精神状态和对心肺、腹部的详细检查，并包括肛门指诊。此外，还需对患儿进行一系列初步的实验室检测，如全血细胞计数、血型、大便常规检查、肝脏和肾脏功能检查、电解质水平和凝血功能检查。对于有UGIB可能的患儿，应优先安排胃镜检查以排除UGIB的可能性［1］。成人研究表明，血流动力学不稳定、持续性出血、年龄超过60岁、多种合并症、血肌酐水平升高和严重贫血等因素与患者的不良预后密切相关［2］。及时准确诊断是降低病死率的关键。1.2 不明原因消化道出血（OGIB） OGIB是在通过常规的内镜检查（如胃镜和结肠镜）后，仍未能诊断出确切原因的持续性或间歇性的消化道出血状况［3］。临床上的出血情况可被分为显性与隐匿性两种，隐匿性出血的主要表现为持续的大便隐血试验阳性或反复出现的缺铁性贫血［4］。2015年，美国胃肠病学会建议使用“小肠出血”术语替代OGIB，是指发生在Trietz韧带至回盲瓣间的空肠和回肠出血，对于OGIB的诊治，建议采用CE或小肠镜检查，必要时结合消化道内镜、血管栓塞术和外科手术进行综合治疗［5］。2.1 病因 LGIB的病因在儿童和成人之间差异很大。成人LGIB的主要原因是结直肠癌、结肠或直肠息肉、肛门直肠疾病和IBD；在儿童中，不同年龄段的常见病因有一定差异，可帮助判断LGIB的初步诊断方向，如结肠或直肠息肉、慢性结肠炎和肛周病变是较小儿童LGIB的主要原因；在婴儿中，过敏性结肠炎和肛裂是最常见的原因，而感染性肠炎、肠息肉是年龄较大儿童中的常见原因［6］。其他原因包括IgA血管炎、IBD、血管发育不良和血管畸形、先天结构畸形（如MD、肠重复畸形等）、溶血性尿毒综合征等（表1）［7］。MD是胃肠道最常见的先天结构畸形，也是儿童便血和贫血的重要原因，多无明显症状，但可能引起无痛性便血甚至失血性休克［8］。血管发育不良是指血管扩张，表现为肠黏膜或黏膜下层的薄壁、扩张、斑点状的红色血管结构，最常见于左结肠或回肠末端［9］。血管畸形可表现为非孤立性综合征，不同的综合征常有不同的内镜下改变，Osler-Weber-Rendu综合征（遗传性出血性毛细血管扩张）表现为广泛或多发性血管增生毛细血管畸形［10］。特雷-诺奈综合征表现为从肛门近端延伸的融合的蓝色血管［11］。蓝橡胶泡痣综合征主要特征是皮肤和胃肠道的多发性静脉畸形，小肠是最常见的累及部位［12］。
2.2 诊断流程 结直肠出血的原因通常可以通过病史调查和结肠镜检查来明确。相比之下，小肠出血的症状往往更加隐蔽且缺乏特异性。由于小肠较长、结构复杂并在腹腔内活动度大，常规的胃镜和结肠镜检查难以完全覆盖小肠，因此诊断小肠出血较为困难。然而，随着CE和小肠镜技术的快速发展，小肠出血的诊断率已显著提高。目前尚无儿童小肠出血的相关指南，其具体诊断流程可以参考2020年发布的“成人LGIB诊治指南”（图1）［13］。
2.3.1 全消化道 钡餐造影对小肠出血的总检出率为10%~25%［14-16］，该检查在诊断肿瘤、憩室、炎症性病变，以及肠腔的狭窄和扩张等方面具有较高的诊断价值。然而，随着内镜技术和其他影像检查手段的发展，该方法在临床上的应用已逐渐减少。2.3.2 99锝标记显影检查通过 99锝标记红细胞以判断消化道出血部位，该检查无创且费用较低，能够定位20%~40%患者的出血部位。但由于准确性较低，一般不用于靶向手术干预。在儿童中，可通过99锝标记异位胃黏膜来协助MD的诊断。2.3.3 血管造影术 一般需要活动性出血才能成功地发现出血部位，在此之前，常需99锝等检查以帮助出血部位的定位，如有阳性发现，则有可能同时进行血管栓塞的治疗，但是该检查为有创性，可导致严重的并发症，如造影反应、急性肾功能衰竭和动脉血栓形成。2.3.4 消化内镜 （1）结肠镜：结肠镜检查在儿童LGIB研究和治疗中的安全性和有效性已经建立。西方国家的数据显示，IBD和结肠息肉是儿童进行结肠镜检查最常见的适应证。此外，结肠镜检查在LGIB患者中的诊断率在48%~90%。如结肠镜检查后未能明确出血部位，应积极寻找小肠出血原因，重复结肠镜检查评估漏诊病变的效用可能很低。但也有文献报道重复结肠镜检查可使诊断率从6%提高至 23%［17］。（2）CE：CE是一种强大的诊断工具，特别适用于小肠成像和OGIB患者［18-19］。其与诊断性放射性检查比，诊断率提高了25%~50%。在一项对100例OGIB患者研究中发现，CE在活动性出血患者中阳性率为92%，在既往有明显出血的患者中阳性率为13%，在合并缺铁性贫血和大便OB阳性患者中阳性率为44%。此外，有研究发现首次CE阴性或可疑的患者在重复CE检查后明确了出血的原因［20］。因此，对于高度考虑小肠出血，但不能耐受或者接受小肠镜等侵入性检查的患儿，可以考虑重复CE检查。与小肠镜相比，CE主要在血管性病变和肿瘤性病变阳性率较高。Hadithi等［21］使用CE和双气囊小肠镜（double balloon enteroscopy，DBE）对35例OGIB患者进行前瞻性研究，发现CE和DBE的诊断率分别为80%和60%，DBE未能检出的8例患者（3例血管扩张、2例息肉和3例活动性出血）通过CE明确。CE的主要并发症是胶囊潴留，因此，如果怀疑有肠梗阻、狭窄、瘘管等，则不应作为首选检查手段。（3）小肠镜：包括DBE和单气囊小肠镜（SBE）在内，这些是检查小肠疾病的主要方法。这些检查可以通过口腔或（和）肛门进行，使得医生能够直接观察小肠内的病变，并进行组织活检或内镜下治疗。如止血、息肉切除、球囊扩张和支架置入术等。在儿童患者中，DBE对OGIB的诊断率为50%~77%。2022年发布的儿童小肠镜临床应用管理专家共识提到其适应证的第1条即为OGBI［22］。一项Meta研究发现，DBE对血管源性出血的敏感度为83%，特异度为92%，且CE阴性后进行DBE检查使血管病变诊断率提高了7%（从83%提高到90%），并且可同时进行内镜下治疗［23］。另外一项Meta研究发现，CE和DBE对小肠疾病有同样的诊断率（包括OGBI）。CE可作为初始诊断手段，DBE适用于CE阳性需要活检或干预治疗的患者，以及CE阴性但仍高度怀疑小肠出血及活动性出血的患者［24］。总的来说，DBE可作为CE后的补充手段，以验证CE的阳性发现及提供干预治疗，通过CE后联合DBE对诊断和管理小肠疾病非常有效［25］。LGIB的处理基本原则包括迅速评估患者情况、稳定血流动力学状态、进行定位和定性的诊断以及根据需要执行治疗。治疗方法多样，包括支持性治疗、药物治疗、内镜下治疗、血管栓塞治疗以及外科手术等。
3.1 药物治疗 对于出血部位不明确或病变范围广泛，且不适合采用内镜治疗、手术治疗或血管造影栓塞治疗，或这些治疗方法无效的情况下，可以考虑使用药物治疗。生长抑素及其类似物，如奥曲肽，对于治疗由胃肠道毛细血管扩张和蓝色橡皮大疱痣综合征等引起的慢性肠道出血显示出一定的疗效。此外，一项综合了4项关于生长抑素治疗胃肠道血管畸形的回顾性研究的Meta分析显示，奥曲肽治疗效果显著［26］。沙利度胺是一种来源于谷氨酸的衍生物，对由血管扩张引起的小肠出血具有有效性，这可能与其抑制表皮生长因子并发挥抗血管生成作用有关。该药物的主要不良反应包括便秘、疲劳、眩晕、周围水肿、周围神经病变和深静脉血栓等。在儿童使用时需仔细评估潜在风险，并严密监控可能出现的不良反应。3.2 内镜治疗 治疗性内镜检查的目的是止血和预防再次出血，最好是在出血后24 h内进行［27］。包括注射治疗、氩等离子凝固（argon plasma coagulation，APC）和机械治疗等。3.2.1 内镜下注射 肾上腺素、硬化剂、组织黏合剂和乙醇是可用的注射治疗药物。虽然硬化剂和组织黏合剂可用于小肠和结肠，但其主要用于食管静脉曲张出血。注射治疗是一种高效的止血方法，可以立即控制喷射的动脉。注射后联合使用热止血或机械止血方式都优于单独使用注射。一项Meta分析发现（20项研究，2472例成人患者），与注射单药治疗相比，双重治疗显著降低了再出血和急诊手术的风险［28］。肾上腺素安全有效的注射浓度为1∶10000。目前还没有研究确定儿童的理想注射剂量。通常建议每次注射0.5~2.0 mL，距离溃疡基底或出血血管2~3 mm处，最大注射量为10 mL［29］。3.2.2 APC APC是一种非接触式电凝装置，通过电离氩等离子体气体将单极电流传递到组织目标［30］。所传递的能量由内镜医生通过调整电手术发电机上的气体流量和功率设置、脚踏板排出气体的应用时间以及探头距离组织的距离来控制。对于大多数病变，气体流量为1 L/min，30~50W的功率，右半结肠可在此范围内设置较低的功率范围，同时提供1~2 s的脉冲［31］。3.2.3 机械治疗 在儿童患者中，止血夹可用于息肉切除术后的出血及黏膜活检后的持续出血。当遇到溃疡基底内的出血血管时，也可使用止血夹进行治疗。该方法尤其适用于血小板减少和凝血功能障碍或使用抗凝药物的患者，因为其可防止额外的组织损伤，最大限度地减少出血风险。研究发现，与肾上腺素注射和（或）结肠热凝治疗相比，止血夹治疗30 d再出血发生率差异无统计学意义［32］。3.2.4 儿童LGIB止血的新兴技术 （1）血液喷雾剂：血液喷雾剂是一种通过透视镜导管和二氧化碳加压系统输送的粉末，通过吸收出血部位的水分，浓缩凝血因子，在出血血管上形成机械塞［33］。目前已被用于UGIB的治疗，但是在儿童LGIB的应用相关经验较少。（2）超级范围夹（the over-the-scope clip，OTSC）：OTSC是一个预装到内镜的止血夹，与常规止血夹相比，具有更高的压缩力和夹闭更大体积组织的能力，使其对止血和穿孔闭合都有效［34］。该方法的不足是在确定出血部位后，需要退出内镜来安装OTSC，然后再次进镜至出血部位进行治疗。该装置已用于儿童关闭经皮胃造口［35］和成人止血［36］。LGIB在临床上较为常见，病因包括炎症、肿瘤、先天结构畸形、血管病变等，接诊患有LGIB的儿童时，医生应详细询问病史，并进行体格检查与实验室检查。这些步骤旨在评估出血的严重程度、可能的出血部位以及出血的潜在原因。不同年龄段的儿童其常见病因有一定差异，可通过全消化道钡餐造影、99锝标记显影检查、血管造影术、消化内镜等多种手段明确诊断。针对OGIB，CE可作为首选检查手段，小肠镜适用于CE阴性但仍高度怀疑小肠出血及活动性出血的患者，或者CE阳性需要活检或干预治疗的患儿。治疗性内镜检查最好在出血后24 h内进行，如经过上述手段仍无法明确病因或控制出血，可行消化内镜+介入下血管栓塞术+外科手术联合治疗。
（2024-04-15收稿）
