中国实用儿科杂志 2024 Vol.39（8）：575-579 全面评估是呼吸康复的基础，由于儿童处在生长发育阶段，其呼吸结构和功能不断变化，个性化的评估必然贯穿在整个呼吸康复方案中。目前国内关于成人呼吸康复评估标准较为完善，而儿童呼吸康复的评估相关的研究较少，基于此，该文将儿童呼吸康复的评估技术如运动能力评估、肺功能评估、呼吸肌功能评估、呼吸症状评估等的应用进行探讨。基金项目：浙江省卫生健康委医药卫生科技项目（2019KY457）
作者单位：温州医科大学附属第二医院 育英儿童医院儿童呼吸科，浙江 温州 325027
通信作者：贾晓慧，电子信箱：xiaohui.1995@163.com儿童容易罹患急、慢性下呼吸道感染和气道炎症性疾病，可不同程度影响生活质量［1］。为改善呼吸功能，除了积极治疗原发病，还需要给予有效的呼吸康复（pulmonary rehabilitation，PR）。考虑到儿童患者从出生到成年呼吸结构和功能的不断变化，PR的评估显得尤为重要。本文介绍国内外常用的儿童PR评估方法，供临床医务人员参考。运动是PR的基石。罹患呼吸系统疾病的儿童受病情影响会主动或被动地减少活动量，导致运动功能下降。开展个体化的运动训练可提高心肺功能，但在开始运动训练之前，需进行运动能力评估，以确保安全性。
1.1 心肺运动试验（cardiopulmonary exercise testing，CPET） CPET是研究运动综合生理反应、评估儿童内外科和康复治疗对心肺功能改善效果的“金标准”［2］。分析CPET的结果可能会发现隐藏的和运动相关的病理因素，例如低氧血症、心律失常、心肌缺血和肌肉骨骼问题等。6岁以上的儿童可以在运动实验室中有效地进行CPET。可用平板或脚踏车作为工具，儿童CPET的理想持续时间为6～10 min，青少年和成人为8～12 min。由于CPET需要有经验的专业人员来进行操作和结果解读，尚未完全普及［3］。1.2 6分钟步行试验（six-minute walk test，6MWT） 6MWT是一项评估健康人或慢性病患者功能性运动能力以及干预效果的次极量测试，优点是易于管理、安全、价廉、有效且可靠，为一线运动筛查测试方式。测试时，患儿在约30 m长的走廊上双向行走6 min，测量最大步行距离。常用于评估慢性疾病如囊性纤维化［4］和脑瘫患儿［5］的运动耐量。部分国家和地区建立了适用于各国各地区儿童6MWT的参考值［6］，有报道中国香港地区7～16岁健康儿童及中国台湾地区7～17岁健康儿童6 min步行距离分别为（642.7±58.9） m及（513±64） m［7-8］。儿童肺功能用于检测儿童肺部生长发育的规律以及疾病的影响。其中通气功能测定（又称肺量计法）是肺功能检查最基本的内容。
2.1 肺容积和通气功能 肺容积的减少可造成患儿的通气量减少，从而影响其呼吸功能。除肺容积外，用力肺活量（forced vital capacity，FVC）和一秒钟用力呼气容积（forced expiratory volume in one second，FEV1）常用作为评估儿童PR疗效的指标之一［9-10］。14岁以上儿童可以参照成人的标准。6～14岁的儿童由于呼吸肌和肺发育的不完善，用力呼气时间在2～3 s，两个最大FVC或FEV1值之差必须<0.15 L。6岁及以下儿童，两个最大FVC或FEV1值之差必须<0.10L或最高值的10%，以较大者为准［11］。通气功能测定时，用力呼气动作会增加患儿胸、腹腔和颅内压［12］，故气胸、肺大疱、3个月内行胸腹腔及眼部手术等患儿忌行此检查［13］。2.2 潮气呼吸流速容量曲线 容量曲线是婴幼儿肺功能最基本的检查技术，操作简单、开展方便，因此广泛应用于协助呼吸系统疾病的诊断与鉴别诊断、病情严重程度评估、疗效评价、病情监测、预后评价、手术前后评估等［14］。2.3 呼气峰流速（peak expiratory flow，PEF） PEF是肺功能的基本指标，反映了个体肺、气道和神经肌肉的一系列生理特征，常用于评估通气能力。由于PEF反映的是大气道的状况，而远端的气道更容易发生堵塞，因此PEF可能会低估严重疾病中气道阻塞的程度。临床上常用于协助诊断哮喘和哮喘患者的自我管理等。大多数5岁以上的儿童，通过适当的训练即可获得PEF值。对于缺乏协调性、无法理解指令或肌力较差的儿童，应进行3次读数，并记录最好的读数。2.4 咳嗽峰值流量（peakcough flows，PCF） PCF测量声门突然打开约0.2 s后产生的最大呼气流量，常用于评估咳嗽效力增强的有效性［15］，也可直接评估延髓神经支配的肌肉功能，如评估重症监护室内可能适合从气管插管转为气管切开的患者［16］，也可通过评估咳嗽强度和吞咽功能，预防误吸或吸入性肺炎。便携肺活量计或峰值流量计可用于测量儿童及青少年的PCF，过程中可以不使用鼻夹，以避免年幼孩子产生恐惧心理，且不佩戴鼻夹不会影响测试结果。值得注意的是，PEF测量的是通过开放声门的呼气流量，故不能用作咳嗽效率的替代指标。
3.1 呼吸肌力量
3.1.1 最大呼吸肌力 最大呼吸肌力用于评估呼吸肌的功能，测量最大吸气和用力呼气时产生的最大呼吸压，高度依赖受试者自身的努力和专业人员的指导。儿童呼吸肌强度的评估不仅对于临床结果很重要，而且对于评价呼吸系统的生长和发育以及此阶段肺功能的相关变化也很重要。
儿童测试次数不等，间隔休息时间也不相同，具体根据患儿情况而定。最后记录变化小于20%的3个操作的最大值。儿童及青少年的最大吸气压（maximal inspiratory pressure，MIP）和最大呼气压预测值百分比有相关的计算公式，但是各国之间存在较大的差异。因取决于患者的合作程度，最大呼吸肌力测量的假阴性率较高。测量时，两个最高值相差10%时需停止测试［17］。
3.1.2 经鼻吸气压（sniff nasal inspiratory pressure，SNIP） SNIP测试是对MIP测试的补充。SNIP一般大于或等于MIP，因为它是通过鼻吸气的形式测得的，儿童更容易操作，动作更自然，上气道的肌肉激活更全面，因为模拟正常的呼吸模式，对膈肌的刺激更直接，能更好地解释和诊断呼吸肌功能障碍［18］。许多国家有各自的儿童和成人SNIP正常参考值，结果与年龄和体重相关。目前中国尚无相关参考值的研究结果。与测量MIP相比，SNIP几乎不需要练习，同时解决了神经肌肉患者使用咬嘴的漏气问题。但要注意的是，鼻充血、腺样体（和扁桃体）肥大或鼻塞等患儿的SNIP偏低，临床上应予以辨别。
3.2 膈肌的评估 膈肌超声可以量化膈肌的运动、厚度和增厚分数，用于估计膈肌功能［19］。Ｂ超多用于确定超声测量时声束的方向和深度，Ｍ型超声则多用于测量膈肌的活动度（包括移动度和厚度变化）［20］。成人多测量右侧膈肌，儿童体壁薄，膈肌运动幅度较成人低，因此双侧膈肌均易显示［21］。
3.2.1 膈肌移动度 膈肌移动度是指吸气时膈肌的位移，代表膈肌的运动幅度，反映呼吸过程中胸廓量的变化，与潮气量密切相关［22］。膈肌移动速度代表着膈肌的收缩性能和回弹性能。胸部定量动态磁共振成像可用来测量儿童膈肌移动度［23］，应用较多的有简便、易操作的M型超声［24］。姚叶林等［24］发现因膈肌特殊的拱形结构以及儿童的膈肌较小，容易造成测量误差，进行超声心动图测量时需要严格执行操作标准。各年龄段儿童右侧与左侧膈肌移动度正常值见表1［25］。3.2.2 膈肌厚度 膈肌厚度在吸气末最大，呼气末最小［25］，代表着膈肌的肌肉力量，反映收缩的潜力［22］。M型超声能有效评估膈肌厚度，即使对于足月新生儿和早产儿菲薄的膈肌也有作用［26］。各年龄组儿童右侧与左侧膈肌厚度正常值见表2［26］。3.2.3 膈肌增厚分数（diaphragm thickening fraction，DTF） DTF是膈肌厚度的衍生指标，可用来评估膈肌自主收缩的能力［22］。其测量方法与膈肌厚度相同，DTF（%）＝（吸气末膈肌厚度－呼气末膈肌厚度）／呼气末膈肌厚度×100％。各年龄组增厚分数正常值研究较少，有报道右侧与左侧正常值分别为早产儿33%（24%～46%）与32%（15%~40%）、足月儿24%（15%～37%）与32%（26%～39%）［26］。4.1 呼吸困难（dyspnea） 呼吸困难是一种主观感觉，类似于疼痛，包括不同强度、不同性质的感觉，其中心肺疾病患者的呼吸不适感更加显著，可表现为运动受限。呼吸困难程度的评估可使用多种评分方法进行量化。Dalhousie呼吸困难和自觉用力量表视图比成人普遍使用Brog呼吸困难量表更加直观，不需要翻译，儿童更加容易理解［27］。中文版儿童呼吸困难评分（Chinese version ofpediatric respiratory assessment measure，C-PRAM）可用于哮喘患儿，更有针对性，能有效评估哮喘急性发作的病情严重程度，便于进一步诊断和治疗［28］。值得注意的是，在运用量表进行评估的同时，对呼吸困难进行诊断评估的关键环节仍然是详细的病史和体格检查。4.2 咳嗽（cough） 咳嗽是一种正常的保护机制，可以清除气道内的分泌物或异物，产生过程必须具有完整的神经肌肉活动和有效的协调［16］。分为特异性咳嗽（即通常与基础疾病相关）和非特异性咳嗽，需要根据临床特点进一步检查潜在病因［29］。咳嗽的评估主要包括简易咳嗽程度评分表（cough evaluation test，CET），用于咳嗽严重程度及其对健康影响的简易评估；视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）有助于治疗前后的纵向比较；其他如咳嗽生活质量测评、咳嗽频率监测及咳嗽敏感性检测等，有助于病情评估及疗效观察［30-31］。儿童呼吸系统疾病的常见症状如喘憋、胸闷、呼吸困难等，易使患儿产生紧张、恐惧、焦虑、抑郁等负面情绪，临床上应在操作前进行评估患儿的心理情况，必要时邀请儿童心理专家给予疏导，建立信赖关系。评估工具可使用艾式儿童行为量表（child behavior checklist，CBCL）［32］。此外，家属的心理状态也应受到重视，医务人员需要耐心倾听他们想法，保持沟通和交流，必要时可由专业人员使用相关的焦虑及抑郁量表进行测量，如焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）等。
营养不良、免疫低下和严重感染是呼吸系统疾病患儿重要的致病因素。研究显示，约60.9%的呼吸系统疾病住院患儿存在营养不良，营养支持能有效减轻其临床症状、改善呼吸功能，提高患儿的生存质量［33］。
PR的证据基础是在慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者中建立的，之后被证明对如哮喘、间质性肺病、肺动脉高压、支气管扩张、肺癌等其他呼吸系统疾病的患者具有重要影响。目前我国较多研究已将其应用在呼吸系统及神经疾病的患儿中，但是由于与成人差异性较大，很多评估方法的预测值并不适用于儿童，需要更多的临床研究去建立和实践。在现有的基础上，临床医务人员仍需针对患儿的病情制定个性化的评估方案，以确保PR实施过程的安全性及有效性。（2024-04-15收稿）
