述评│儿童呼吸康复的现状与挑战
张海邻1，喻鹏铭2
中国实用儿科杂志 2024 Vol.39（8）：567-571
儿童呼吸康复有助于缓解儿童急、慢性呼吸系统疾病的呼吸困难、疲劳和焦虑等症状，并能改善肺功能、运动能力和生活质量。儿童呼吸系统解剖和生理特点与成人存且在差异并在不同年龄段有不同表现，因此，儿童呼吸康复与成人呼吸康复相比也面临着更大的挑战。呼吸康复评估和干预方案应根据患儿的适应证、年龄及配合程度进行个体化选择。该文将总结呼吸康复的概念演变、呼吸康复的内涵、儿童解剖生理特点、儿童呼吸康复的特点以及儿童呼吸康复的目标和适应证等内容，以期为临床开展儿童呼吸康复提供参考。作者单位：1.温州医科大学附属第二医院 育英儿童医院儿童呼吸科，浙江 温州 325027；2.四川大学华西医院康复医学中心，四川 成都 610041
通信作者：喻鹏铭，电子信箱：13438201451@126. com下呼吸道感染是5岁以下儿童死亡的首位病因［1］，呼吸道感染导致的呼吸系统功能障碍是儿童功能残疾的主要原因之一［2］。儿童新型冠状病毒感染可导致慢性肺病（chronic lung disease，CLD）［3］。生命早期下呼吸道感染可导致儿童患哮喘的风险显著增高［4］。因此，儿童呼吸康复（pulmonary rehabilitation，PR）日益引起重视。以呼吸科医护人员为主导的儿童PR，可以使罹患呼吸系统、神经肌肉、危重症及机械通气等疾病儿童得到科学合理、及时有效的呼吸康复治疗，以维持或提高患儿的呼吸功能，改善生活质量，增加参与社会活动的能力，改善身心状态［5］。但儿童不是成人的缩影，与成人相比，儿童PR面临更大的挑战。
1.1 PR的概念演变 1993年，美国国立卫生研究院在呼吸康复研讨会上提出PR的概念：多层次、多方面地为呼吸功能障碍的患儿及其家属提供连续性的直接服务。这种服务由不同专家组成的多学科团队实施，目标是达到和维持个体最佳生活能力并独立回归社会。2006年，美国胸科协会、欧洲呼吸学会首次对PR做了定义：PR是对有症状且日常生活活动耐力减少的慢性呼吸系统疾病患者开展循证、多学科的综合干预。旨在通过稳定或逆转疾病的全身表现，减轻症状，优化功能状态，增加参与度及降低医疗成本。并于2013年作了更新：PR是一套综合的干预措施，基于详细的患者评估和个性化治疗，包括但不限于运动训练、健康教育和行为改变，旨在提高慢性呼吸道疾病患者的生理和心理状况并提高他们对健康促进行为的长期依从性。这个定义有几个要点：PR包含多种不同的治疗方法；这些治疗方法取决于呼吸系统疾病诊断、严重程度、配合情况等，是个体化的；运动训练是PR的基石，但必须和促进自我管理、改变健康行为相结合［6］。1.2 PR的内涵 PR的基本架构主要涵盖了教育、药物管理、辅助氧疗、识别和管理急性加重病情、呼吸困难的管理、运动训练、增加体力活动、营养支持、改变身体成分和促进心理健康十大方面。PR治疗团队是一个跨学科团队，包括有康复专长的呼吸科医师、呼吸治疗师、运动生理学家或物理治疗师、作业治疗师、康复护士、营养师、行为专家、社工和心理学专家等，常由临床医师主导。近年来，PR领域逐渐拓展到呼吸系统以及相关疾病领域，包含的范围也更广，包括康复前评估以及个体化和最优化运动训练、呼吸训练、胸部物理治疗、营养康复、自我管理教育以及心理和社会干预等。康复前评估则包括意识状态、呼吸系统、心血管系统和肌肉骨骼系统等内容。主要评价指标包括基本生命体征如呼吸频率、心率、血压、体温、血氧饱和度、呼吸困难程度、肺功能和运动耐量等［5-6］。1.3 我国儿童PR的现状 我国PR工作近年来发展也较为迅速，2017年8月中国康复医学会成立了呼吸康复专业委员会，并于2018年6月进一步分设了呼吸慢病康复、呼吸治疗、呼吸危重症康复等学组，极大地推动了PR在我国的发展，该专委会成立以来，在相关专家的推动和指导下，国内多家医院围绕儿童呼吸重症康复、急慢性呼吸道感染儿童的气道廓清、神经肌肉疾病儿童的呼吸管理、哮喘儿童的运动训练等也逐渐开展了儿童PR工作［7-10］。《中国哮喘儿童运动处方专家共识》［11］和《儿童慢性气道炎症相关性疾病缓解期治疗与康复管理专家共识》［12］先后发表。但与成人相比，目前PR在儿科临床的应用仍较少，主要原因是儿童PR尚有不少问题并未达成共识，比如不同年龄儿童运动训练的强度、肌肉力量和耐力的评估均缺乏对应的标准、疾病严重程度评估方式差异性大等［5，13］，导致儿童PR的开展缺乏统一的路径。车小燕等［14］调查发现，儿科医护人员对儿童PR的态度积极，但知识和行为能力有待提升。影响儿童PR开展的前3位原因依次为：（1）临床上未形成系统、规范的儿童PR方案；（2）医护人员缺乏PR知识；（3）医护人员缺乏PR相关教育和学习机会。
2.1 目标 儿童PR的目标包含：（1）防治呼吸系统并发症，稳定或逆转疾病的全身表现、减轻症状；（2）防治运动系统并发症，促进正常感觉运动发展；（3）优化功能状态、增加参与度及降低医疗成本。2.2 适应证 适应证包含：（1）化脓性肺疾病 如慢性化脓性肺疾病、支气管扩张症、囊性纤维化（cystic fibrosis，CF）等；（2）喘息性疾病 如哮喘等；（3）新生儿慢性肺疾病；（4）间质性肺疾病；（5）神经肌肉疾病合并肺部疾病；（6）胸腔积液 包括脓胸，尤其是胸腔闭式引流者；（7）外科术后；（8）肺炎伴有痰液潴留或肺不张等。2.3 禁忌证 儿童PR没有绝对禁忌证，相对禁忌证包括：（1）血流动力学不稳定 心动过缓或过速、心律失常、低血压/高血压；（2）胸骨开放性切口；（3）体外膜肺氧合；（4）严重喘息或喘鸣急性期；（5）严重肺动脉高压等。3.1 儿童不是成人的缩影 儿童呼吸系统解剖和呼吸生理都与成人存在显著差异。以呼吸生理为例，婴幼儿肺顺应性较差、胸廓顺应性高，更易发生气道塌陷，尤其在麻醉后容易出现功能残气量下降、气道关闭、肺塌陷以及通气/血流比例失调等［13］。对成人而言，肺底部的通气血流比是最佳的。但新生儿通气最佳部位在肺上部，而血流最充分的部位在肺下部。单侧肺患病的儿童如将健侧肺位置抬高可保证氧合最大化；而对患侧肺治疗则需将患侧肺位置抬高并通过体位引流来提高肺通气量和清除呼吸道分泌物，这两者之间存在矛盾。PR过程中需根据患儿的病情、耐受程度及当前应当优选的治疗手段来平衡治疗策略。上述差异决定儿童在实施PR时，无论是适应证选择、康复前评估和康复策略选择均有其自身特点。对儿童的评估和治疗需要多学科团队充分有效地交流，也需要家长和儿童参与。同儿童接触尽管存在困难，但一旦取得儿童配合，PR也可顺利进行。随着年龄增长，儿童对自身疾病的危害和治疗措施的关注度逐渐上升，儿童的参与程度也会逐渐增加。同样，家长的焦虑可能会影响儿童康复效果，因此，也应该关注家长的心理。3.2 儿童PR的评估 儿童PR评估主要包括病史、体格检查、个体特点、心肺功能评估、运动测试、呼吸肌力量、症状控制情况、呼吸困难感知、健康相关生活质量（health-related quality of life，HR-QoL）等。病史评估包括：（1）在过去数小时内该患儿的情况是否稳定；（2）对医学干预是否耐受，是否出现过缺氧和心动过缓；（3）患儿上次治疗后恢复情况如何；（4）患儿能否自行进食，有无插胃管，有无胃肠外营养，上次进食在什么时候；（5）患儿在进行物理治疗后是否有足够的休息时间。体格检查需注意胸廓有无畸形、有无脊柱侧弯；呼吸模式有无异常，如呼气延长、潮式呼吸、深长呼吸等；胸部呼吸运动是否对称；听诊注意呼吸音有无变化，有无啰音。心脏听诊注意心音有无异常，各听诊区是否存在病理性杂音。需特别注意有无呼吸窘迫的临床征象，如呼吸增快、点头呼吸及吸气性胸壁凹陷等。患儿个体特点评估按照儿童年龄划分，3～5岁儿童主要测定内容包括身体形态和素质2类，6～17岁儿童主要测定内容包括5类：速度、耐力、力量、灵敏、柔韧，查表评分后，用于制定运动处方时的初始和阶段性评估［13］。运动测试方面，多数成年人和6岁以上儿童可以选用踏车运动或平板运动进行心肺运动试验（cardiopulmonary exercise testing，CPET）［15］。CPET是一种客观、定量、无创的检查方法，在心肺疾病的鉴别诊断、预后评估、干预效果评价、运动处方制订等方面发挥了重要价值［16-18］。而儿童运动能力较差，多采用6 min步行试验（6 minute walk test，6MWT）。6MWT简单、经济、安全，具有良好的实用性和有效性，儿童易于接受。但6MWT不能直接精准测定峰值氧耗量，不能明确运动耐量下降的原因及机制，测试结果也不具有诊断特异性。6MWT对测试方法的变化非常敏感，易受身高、体重等多因素影响［19］。
针对不同适应证，儿童PR评估指标亦有差异。比如，CF儿童进行吸气肌训练（inspiratory muscle training，IMT）时可对训练前后姿势稳定性进行评估。有报道成人CF患者吸气肌力和姿势稳定性之间存在一定关系［20］，基于上述关系，儿童中常采用Biodex平衡系统评估，其中静态姿势稳定性采用“姿势稳定性测试”（postural stability test，PST），动态姿势稳定性采用“稳定性极限测试”（limit of stability test，LOST）评估［21］。成人支气管扩张症的特异性HR-QoL是支气管扩张症患者生活质量评分（quality of life score，QOL-B），而学龄前儿童通常采用父母代理报告的做法。父母代理咳嗽特异性QoL（PC-QoL）是儿科研究中常用的工具。对于年龄较大的儿童（>7 岁），可以试用一种儿童自我报告工具如慢性咳嗽特异性QoL（CC-QoL）问卷，结果可能更可靠、更敏感［22］。
3.3 儿童PR的治疗 儿童PR治疗手段可概括为四大类：（1）胸部物理治疗（chest physiotherapy，CPT）包括人工通气、气道廓清（airway clearance technique，ACT）、主动脉循环技术、自主引流、呼气正压治疗、振动呼气正压治疗、高频胸壁振荡、肺内叩击、近端气道廓清技术；（2）运动训练；（3）呼吸训练包括腹式呼吸、缩唇呼气、布泰科（Buteyko）呼吸法等；（4）营养康复、心理康复以及患儿的自我管理。成人PR除以上四大类之外，还有一种适用于严重受损或行动不便患儿的手段，即神经肌肉电刺激。神经肌肉电刺激可以显著改善该亚组的6min步行距离［23］。与成人PR不同，儿童需要增加治疗手段的趣味性来提升依从性，发放增加知识和理解的传单、制作视频、应用程序，奖励、设定现实期望、动机访谈（自我管理日记、电子提醒、主动游戏、Apps、远距医护等），如2岁以上的儿童可以通过吹气球、纸风车或激励式肺量计等游戏工具来鼓励其加深呼吸来进行呼吸训练。放声大笑对儿童来说也是非常有效的肺扩张方法［24］。针对儿童不同适应证可单用或联合不同治疗手段，设计个体化方案。研究表明，通过呼吸训练、运动训练可以改善哮喘儿童肺功能和运动能力［25］。Kirkby等［26］纳入38例平均年龄为（11.33±3.37）岁的哮喘患儿，患儿通常每次锻炼30 min，并进行各种形式的有氧运动（跑步机或固定自行车）、力量和柔韧性练习，发现平均6 min步行距离和第一秒用力呼气容积（forced expiratory volume in the first second，FEV1）有显著改善，患儿报告的生理QOL评分在PR前后也有显著改善，这表明PR在儿童哮喘的慢性管理中发挥积极作用。Gomes-Neto等［27］通过系统评价发现运动训练是提高先天性心脏病术后儿童青少年最大摄氧量（VO2max）的有效方法，而在改善用力肺活量（forced vital capacity，FVC）和FEV1方面效果不佳。运动训练可考虑作为儿童及青少年先天性心脏病术后的非药物治疗手段。气道廓清技术可辅助清除呼吸道分泌物，在CF、慢性化脓性肺疾病、支气管扩张症及神经肌肉疾病中的有效性已得到充分证明，具体需要考虑患儿的基础疾病、年龄及配合程度选择［9］。Morales等［28］将20例4～6岁支气管肺发育不良患儿分为2组，干预组进行为期4周基于有氧间歇和抗阻训练的运动方案：跑步间歇训练（30～40 min）；外周肌力练习（5～10 min）；外周肌群伸展和胸部柔韧性训练（5～10 min），发现6 min步行距离明显改善。3.4 适合儿童PR的器械开发 PR需要一定的器械，比如高频胸壁振荡排痰仪、激励式肺量计、呼吸训练器等，但目前很少有专门适用于儿童的PR器械。因此有必要针对儿童呼吸系统的特点，开发适用于儿童PR的器械，兼具有效性和实用性，并且儿童易于接受。以常用的振荡呼气正压（oscillating positive expiratory pressure，OPEP）技术为例。OPEP作为气道廓清中最常见的清除气道黏液的物理治疗方式，是通过将呼气正压与脉冲振荡双重功效相结合，以增强排痰功效。OPEP技术兼有呼吸训练及气道廓清功能。通过呼气时对抗阻力的呼吸训练能增强患儿呼吸肌肌力，并且可提高呼气末正压，有效地增加肺通气量，减少残气量，达到呼吸功能锻炼作用，提高肺功能。我们团队基于OPEP技术，开发了适用于儿童呼吸训练装置，阻力可5档调节，并且用比较小的呼气气流就可以使装置产生脉冲振荡。吸气2 s，屏气2 s，缓慢呼气4 s，共8 s完成一次呼吸训练，重复20次呼吸为一组，如果有条件可以咳嗽的情况下，完成一组后可进行2～3次哈气咳嗽，如图1所示。![]()
儿童PR有助于改善儿童急慢性呼吸道疾病的肺功能和生活质量，但在评估和康复策略选择上面临更大的挑战，应根据患儿适应证和生理条件制定个体化方案。此外，为儿童提供的PR也应充分考虑儿童不同年龄阶段的理解和配合能力，并征得父母的充分理解和支持。目前，国内有关相关儿童PR研究还较少，需更多的证据来支PR在儿童呼吸相关疾病中的价值，并以此制定相对系统、规范的儿童PR方案。本期我们组织国内儿童呼吸、康复和护理专业的部分专家，就儿童PR的生理基础、评估、治疗等内容撰写专题笔谈，帮助大家较为系统了解儿童PR的发展现状和要点。期待国内儿童呼吸、康复和护理同仁携手努力，共同推动儿童PR的进一步发展。
（2024-04-15收稿）
