中国实用儿科杂志 2024 Vol.39（8）：586-589 支气管哮喘是儿童常见的呼吸系统慢性疾病。呼吸康复是哮喘非药物治疗的重要组成部分。在全面评估病情身体状况的基础上，为哮喘儿童制定个体化综合呼吸康复计划并采取适宜措施，可改善哮喘的症状及生活质量，缓解焦虑和抑郁。该文对哮喘儿童的呼吸康复进行阐述，介绍呼吸康复评估、呼吸康复措施、营养管理、心理管理、教育和自我管理等，以期提高儿科医护对呼吸康复的认识，更加全面地管理儿童哮喘。基金项目：首都卫生发展科研专项（2022-1G-4241）；北京市高层次公共卫生技术人才培养计划项目（2022-2-023）
作者单位：国家儿童医学中心 国家呼吸系统疾病临床医学研究中心 首都医科大学附属北京儿童医院呼吸中心，北京 100045
通信作者：徐保平，电子信箱：xubaopingbch@163.com支气管哮喘（简称哮喘）是儿童最常见的慢性呼吸道疾病。与健康儿童相比，哮喘儿童发生食物过敏、肥胖、焦虑或抑郁障碍的风险更高，严重影响了其身心健康与生活质量［1］。同时，哮喘儿童总体运动量减少、每次运动时间短、运动强度低、每日久坐时间长［2］。因此，哮喘的长期管理面临巨大的挑战。作为哮喘非药物治疗的重要措施，呼吸康复（pulmonary rehabilitation，PR）可提高运动能力、改善哮喘控制水平、提高生活质量，并减少焦虑和抑郁发生［3-7］。成人研究显示，任何程度的哮喘患者，都可从呼吸康复中获益，包括改善呼吸道症状、肌肉疲劳、静息时血氧饱和度和运动表现［8］。儿科的研究对3～12岁轻中度哮喘患儿进行呼吸康复训练6个月，包括呼吸训练、运动训练、营养指导、健康教育及随访管理1年，结果显示多模式PR计划可有效改善哮喘儿童运动耐力、肺功能指标，提升哮喘控制能力及生活质量，减少后期急性发作次数和住院次数［9］。本文将系统介绍PR在哮喘儿童中的应用。PR是慢性呼吸系统疾病（chronic respiratory diseases，CRD）长期管理的核心组成部分，是基于全面评估患儿，为其量身定制的综合干预措施，包括但不限于运动训练、患儿教育和行为改变，旨在改善CRD患儿身心状况，促进其对增进健康行为的长期依从性［10］。
哮喘儿童PR的目标是提高运动能力、减轻呼吸困难症状、提高与健康相关的生活质量和减少住院率［11］。PR的实施需要跨学科团队执行，团队由医生领导，与其他医疗专业人员，包括物理治疗师、作业治疗师、呼吸治疗师、护士、心理学家和营养师、行为专家、运动生理学家和社会工作者密切合作，为哮喘儿童进行评估，并制定个体化的PR方案［12］。
为了达到更为有效的康复干预效果，在PR前进行对进行PR的哮喘儿童进行充分评估。评估的内容包括现病史、既往史、并存疾病（如肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等）、哮喘控制情况、体格检查、发育和营养状况、运动能力、既往运动水平、心理状态、睡眠情况、生活质量等，有条件者可进行肺功能、血氧饱和度、心肺功能试验等。根据PR评估结果制定个体化的PR方案，来帮助不同严重程度的哮喘儿童［9，13］。
在哮喘的每个阶段都应该对哮喘儿童进行评估，包括疾病早期、急性加重期间或之后。病情控制和部分控制的哮喘儿童可以参加运动。不建议哮喘未控制和急性发作期的患儿进行运动［14］。在开始PR后仍需对哮喘儿童进行动态评估，以评价维持干预措施的有效性［12，14-15］。
哮喘儿童的PR措施包括：运动训练、呼吸训练、教育和自我管理、营养支持及心理咨询等［12］。
3.1 运动训练 运动训练通常包括耐力训练和力量训练，能够提高哮喘儿童的运动能力、生活质量，且可减少运动诱发的支气管痉挛（exercise-induced bronchoconstriction，EIB）的发生。哮喘儿童运动训练方案的制定要适合哮喘控制水平并兼顾儿童生长发育特点。《中国哮喘儿童运动处方专家共识》［15］指出，哮喘儿童运动处方的目标、内容和运动计划应适合哮喘儿童年龄特点、哮喘控制状态、营养和发育水平、身体素质。建议遵循FITT-VP原则，包含以下几点：运动频率（每周运动多少次，frequency，F）、运动强度（负荷程度，intensity，I）、运动方式（运动类型，type，T）、运动时间（每次和每周运动的时间，time，T），总运动量（由运动频率、运动强度和运动时间组成，volume，V）和运动处方实施进程（进展程序，progression，P），为哮喘儿童制定个体化的运动处方。在处方执行过程中，也需对哮喘儿童定期评估依从性、安全性及有效性等，并进行科学的指导和调整，保持运动兴趣和动力，循序渐进增加运动频率、强度和时间，最终达到训练目标。对于控制良好的哮喘儿童，应鼓励参加与健康儿童相当的运动。每日中等强度以上运动时间应累计至少60 min。6岁以上儿童每周至少3d进行高强度身体活动和增强肌肉力量、骨骼健康的抗阻运动，避免久坐行为，课间进行适当运动。学龄前儿童则以多样化的形式进行运动，使多个肌群均能得到锻炼。对于控制不良的哮喘儿童，需适当降低运动目标，缩短运动时间、降低运动强度，并适当增加运动频率，以降低运动诱发EIB的风险。运动类型选择体力输出时间短（<5～10 min）且呼吸负荷不重的运动，如游泳、步行、慢跑、瑜伽及呼吸操等；运动强度为中低强度（呼吸频率<安静状态的2倍，运动心率<最大心率的60%或130～140次/min）；每次运动时间需缩短（5～10 min），运动频率需适当增加，通过积累运动次数达到锻炼的目的。同时在专科医生的指导下，调整哮喘治疗方案，根据哮喘控制状态的改善，循序渐进地增加运动强度并延长运动时间。对于哮喘未控制和急性发作期的哮喘儿童，不建议进行运动［14-15］。荟萃研究显示，坚持有氧运动可有效降低夜间哮喘症状的发生率［16］，规律运动有利于逐渐增加运动强度，可提高哮喘儿童的心肺耐力，降低急诊就医次数，减少缺课，改善心理状况，尤其是抑郁情绪减少［17］。有氧运动是常见的运动方式，包括慢跑、游泳、跳绳、打篮球、体操等［18-19］。与足球、篮球相比较，游泳在改善最大呼气流量方面更有优势［20］。在适宜的环境中呼吸康复，2周后即可改善轻度至中度哮喘儿童活动能力、气道炎症及气道高反应性［21］。有氧运动训练可以降低轻中度运动分钟通气量，从而降低EIB的可能性［12］。另一项荟萃分析显示，基于运动训练的呼吸康复对于哮喘儿童是安全有效的。最常见的呼吸康复措施是耐力训练（58.3%），耐力训练联合呼吸训练可以显著改善肺功能用力肺活量（FVC）和强制呼气容积（FEF）［22］。车小燕等［13］通过研究国内外相关文献，构建了包含呼吸康复的评估、计划、实施和评价等4个一级指标，13个二级指标以及40个三级指标的儿童支气管哮喘居家康复方案。为医护人员指导哮喘儿童居家呼吸康复提供依据，填补了国内空白。在运动训练中，需注意以下几点：运动前进行适宜的热身运动；有EIB发生的哮喘儿童可在运动前预防性应用支气管舒张剂，可提高呼气流量，减少肺静态和动态过度充气，从而提高心肺耐力，降低运动性疲劳程度，提高运动能力［23］；选择适宜的环境温度和湿度；规避污染环境，规避过敏原等。3.2 呼吸训练 呼吸训练可通过调节呼吸模式降低呼吸频率、减少过度通气，进而减少支气管痉挛和呼吸困难。呼吸模式的调节包括：呼吸速度、呼吸深度、气流速度、时间（吸气、呼气及与下一次呼吸的间隔时间）、节律和类型。成人研究显示，Buteyko呼吸法（Buteyko breathing technique，BBT）、Papworth呼吸法、膈式深呼吸以及瑜伽调息法等可改善哮喘患者的生活质量、过度换气和肺功能［24］。儿童人群的荟萃研究显示，瑜伽调息法可减轻哮喘儿童的压力和焦虑，改善其生活质量和肺功能［25-26］。呼吸模式的训练也包括缩唇呼吸锻炼法及类似的呼吸模式，近30%的患者报告呼吸训练对症状的控制有帮助［12］。3.3 吸气肌训练 吸气肌训练可提高膈肌及辅助吸气肌的肌力和耐力，增加胸廓扩张度、促进肺泡内前列腺素及肺泡表面活性物质释放，改善肺顺应性、减少气道阻力，增加呼气流量、协调呼吸肌整体运动，改善呼吸困难，改善运动能力［27］。吸气肌训练方式包括腹式呼吸、借助仪器的呼吸肌训练和呼吸操等。例如使用阈值压力负荷训练器（三球仪呼吸训练器）锻炼吸气肌力和吸气肌耐力［17］。训练方法每日2次，每次15 min。杨姝晖等［18］将吸气肌训练和运动训练相结合用于7～12岁哮喘儿童的呼吸康复，6个月训练后，试验组最大口腔吸气压平均值和最大值、6 min步行距离、哮喘控制水平均优于对照组和干预前，肺功能各指标较干预前明显改善。3.4 营养管理 在进行呼吸康复治疗前，应进行营养筛查及评估。恰当的营养管理有助于提高康复效果。荟萃分析显示，健康饮食（包括含抗氧化剂的水果蔬菜、富含长链Ω-3不饱和脂肪酸的海鲜、谷类和地中海饮食等）对哮喘儿童有保护作用，能够减轻炎症、减少哮喘症状并改善肺功能。而人造奶油和快餐食品等不健康饮食则起到相反的作用，包括过度产生前炎症细胞因子、减少抗炎症因子的产生等［28］。肥胖是哮喘发生的危险因素之一，超重和肥胖患者患哮喘的可能性增加38%和92%［12］。而且肥胖会导致哮喘控制不佳、生活质量更差、肺功能减低、对糖皮质激素反应差，以及更多的社会心理症状。全球哮喘防治创议推荐所有肥胖哮喘患者减重。因此，对于肥胖或超重儿童需将减重纳入PR计划中。3.5 心理干预 哮喘儿童合并焦虑障碍或抑郁障碍的比例可高达49.2%和13.4%［29］。焦虑和抑郁与哮喘的不良结局相关。应对所有哮喘儿童，尤其是青春期哮喘儿童，进行心理评估和精神检查，对康复前合并有心理疾病的患者，推荐专科医（护）师进行心理干预及药物干预，评估心理状态对呼吸康复的影响。必要时需要心理专科介入［1］。3.6 教育和自我管理 对哮喘儿童的教育应包括了解哮喘的本质、发病机制、避免哮喘的触发因素的方法，了解哮喘加重的先兆、发作规律等。对哮喘儿童及家长也需反复说明PR尤其是运动处方的具体内容、运动的必要性、长期性和注意事项，克服畏惧心理，鼓励哮喘儿童及家长采用健康饮食结构策略，指导哮喘儿童及家长执行个体化的哮喘行动计划，进行自我管理，正确用药并监测呼气峰流速，能够识别哮喘控制不佳、急性加重并知晓处理方式。需要注意的是，呼吸康复的运动获益往往随着正式康复计划的结束而减少，这也需要加强自我管理。PR是哮喘非药物治疗的重要应用，适用于各个阶段的哮喘，多学科协作PR的重点在于方案的个体化，应随患者具体需求而变化。在药物控制症状的基础上进行PR，二者结合可以更好地控制哮喘。哮喘儿童的PR尚处于初步探索阶段。尽管目前的研究结论令人鼓舞，但是样本量均较少，仍需更大规模的前瞻性的随机对照临床研究进一步探索PR在哮喘儿童中的应用，确定可能最大程度受益的患者特征，评估PR各组成部分在改善疾病控制方面的有效作用，以及不同年龄对康复方法和设备的要求，建立恰当的康复评估指标等。
参考文献 (略)
（2024-04-15收稿）
