专题笔谈│儿童消化道出血急危重症多学科诊疗策略
任晓侠，方 莹
摘要
关键词
通信作者：方莹，电子信箱：970910576@qq.com
消化道以十二指肠Treitz韧带为界，从食管至Treitz韧带以内的出血被称为上消化道出血，Treitz韧带至肛门的出血被称为下消化道出血。儿童上消化道出血原因最常见为消化性溃疡出血，包括胃溃疡或十二指肠球部溃疡，其中十二指肠球部溃疡导致的出血占所有急性上消化道出血患儿的75%，也是非静脉曲张性上消化道出血的最严重病因［3］，主要集中在学龄期儿童，幽门螺旋杆菌感染是其最主要的病因。但临床上发现部分患儿病史中多无溃疡病史，以黑便为主，也可能呕血，早期多无症状及体征，幽门螺杆菌检测阳性率可达到89.28%。非甾体消炎药及其他类固醇激素使用后也容易诱发婴幼儿上消化道黏膜损伤继发出血，临床注意反复询问原发病及出血前用药情况。儿童十二指肠 Dieulafoy病，又称为先天性胃肠黏膜下恒径动脉畸形引起的出血，1897年由法国医生Paul Georges Dieulafoy首次描述并命名，主要表现为反复发作的呕血和柏油样便，严重时可出现失血性休克，该病可发生在胃肠道的任何部位，以近端胃多见，其余部位报道少见。2岁以上儿童上消化道大出血的原因还包括门静脉海绵样变性、布加综合征、先天性胆道闭锁的葛西手术（Kasai procedure， KP）等各种原因导致门静脉高压，引起食管胃底静脉曲张破裂上消化道大出血可能，患儿往往突然出现呕血，短时间内出现重度贫血、血压下降等低血容量休克，危及生命［4］。上消化道出血常见原因还包括反流性食管炎、急慢性胃炎和食管贲门黏膜撕裂综合征，其他如凝血功能障碍、免疫性血小板减少性紫癜、误吞腐蚀性异物、血管畸形、寄生虫感染等。
儿童下消化道出血可发生于各个年龄阶段中，常见病因包括：肠息肉、过敏性结肠炎、肛裂、感染性结肠炎、炎症性肠病、肠套叠、肠旋转不良伴中肠扭转坏死、小肠结肠炎等，少见于血管畸形，小肠出血最常见的病因是梅克尔憩室合并出血［5］。儿童对病史及症状表述不全，这就要求临床接诊医生更加详细地询问病史，准确采集阳性及阴性的症状及体征，排除全身性疾病导致的消化道出血，同时关注伴随症状包括发热、腹泻、腹痛及呕吐等，进行综合分析及鉴别，要求临床医生进行消化道出血临床诊疗思路的梳理，这将对此类疾病的诊断提供很大的帮助。
体内检查方法为进入消化道内的检查手段，即消化内镜检查。近十年消化内镜诊治技术越来越得到广泛应用，对于儿童消化道出血的病因诊断及治疗发挥关键作用，儿童电子胃镜、电子结肠镜、气囊辅助小肠镜、磁控胶囊胃镜、小肠胶囊内镜等均发挥很大的作用。电子胃镜可以达到十二指肠远端，最远可以达空肠起始部，对食管、胃及十二指肠出血的病因及严重程度判断准确，其在上消化道出血患儿中的阳性检出率为88.7%，12～24 h内急诊胃镜检查阳性率更高。电子结肠镜可以达到回盲部及回肠末端，对于回肠末端病变及全结肠病变探查可做到直观准确，结肠出血通过结肠镜诊断率可达91%，发现病变可同时进行活检病理组织明确病因。故胃镜及结肠镜在儿童消化道出血的诊断上应放在首位［7］。
儿童小肠出血较常见为梅克尔憩室，其出血特点是突然出现的下消化道大出血，表现为便暗红色或果酱样大便，一般不伴腹痛，早期出血后很快停止出血，多伴有轻至中度的失血性贫血，既往临床医生可借助腹部高频超声、异位胃黏膜放射性核素扫描、胶囊小肠镜及腹部CT等手段检查，但往往阴性率高，联合各项检查手段可提高诊断阳性率［8］。随着气囊辅助小肠镜在儿童的逐渐应用，对于5岁以上儿童通过气囊辅助小肠镜检查发现憩室，可得到直接征象，且定位准确［9］。但儿童小肠有“腔窄壁薄”的特点，较小年龄患儿气囊辅助小肠镜操作难度大，术中风险较高，全国开展此项技术的儿科消化内镜单位较少。当低龄患儿影像学检查均阴性时，因其小腹腔气囊辅助小肠镜操作难度亦大，临床上反复出现消化道出血，外科医生可考虑选择腹腔镜探查或剖腹探查，但需谨慎评估，避免盲目手术，给患儿造成不必要的损伤。
总之，消化道出血检查手段很多，但应根据患儿出血的临床特点，选择优先的检查手段及顺序，会缩短检查时间及减少诊疗费用，达到精准诊断的目的，具体诊断流程参照2012年不明原因消化道出血诊治推荐流程。
儿童消化道出血大部分可通过禁饮食、内科保守用药治疗出血可停止，少部分不能止血可通过内镜下治疗达到止血，但仍有极少部分病因引起消化道大出血，包括溃疡累及血管性出血、食管胃底静脉曲张破裂大出血、血管畸形等，是临床常见的急危重症，可引起急性循环衰竭，进而发生休克、多器官功能衰竭甚至死亡。在消化道大出血的救治过程中，患儿的病情变化快、较成人更为危急，常常需要急诊科、消化内科、普外科、重症监护室、手术室、介入血管科、麻醉科、检验科、输血科、影像科等多学科通力协作，稍有犹豫就可能错失救治时机。儿童的发育及生理特点更决定了病因较为复杂，启动更加快捷和有效的诊断技术，多学科协助诊治挽救患儿的生命尤为重要。
治疗总原则包括评估及稳定生命体征；纠正低血容量及维持机体正常氧供；确定出血的病因和部位；迅速终止消化道出血及防治再出血［10］。稳定生命体征，快速识别消化道出血的症状和体征，对患儿进行评估、稳定和复苏；评估内容包括气道、呼吸和循环情况，生命体征不稳定者应被收入ICU进行抢救治疗。维持气道通畅，保证供氧，对意识不清或活动性上消化道出血患儿为防止误吸可考虑气管插管予机械通气支持。对于循环不稳定甚至休克者应立即复苏，建立双静脉通道，积极扩容、血管活性药物应用、成分输血等纠正贫血、抗休克复苏，静脉用抑酸药奥美拉唑、奥曲肽或生长抑素、止血药等［11］，局部用药包括血凝酶、云南白药、去甲肾上腺素等经胃管注射及胃内保留内科治疗。同时监测心肺功能及尿量，根据患儿消化道出血特点可选择床旁腹部超声检查定位，ICU主导下积极联系消化科、血管介入科、普外科、麻醉科等多学科诊疗模式（multi-disciplinary team，MDT），选择消化内镜检查方法进行消化道探查明确病因，介入血管科及普外科做好联合手术的充分准备。
综上，儿童消化道大出血属于急危重症，时间紧迫病情危急，术前紧急评估选择合适的诊治方法，临床常常不能依据流程进行反复检查，亦不宜在多处转运，比如内镜中心与外科手术室、介入室之间，转运途中发生意外风险很高，建议在兼有内镜、介入及外科操作的复合手术间进行联合手术，统一协调抢救流程，争取在一次麻醉下完成，术后ICU监护及进一步治疗，避免出现加重病情甚至造成生命危险的重大医疗风险，相信对于消化道出血规范的多学科诊疗模式及策略会越来越多被临床所应用。
（2024-04-15收稿）
