房颤负担趋势，可对卒中风险分层提供增量预后价值
健康
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2024-10-30 17:35
北京
心房颤动（AF）与卒中风险增加有关，但传统监测存在一定局限性，限制了我们对房颤负担风险阈值的理解。结合连续房颤负担测量的预测算法可能对预测卒中有用，Circ Arrhythm Electrophysiol杂志发表的一项研究，评估了时间房颤负担趋势作为卒中预测指标的表现，该指标来自一项大型可插入心脏监测仪队列。虽然房颤和卒中之间的联系已确立，但我们对房颤和卒中的时间关联以及房颤和卒中持续时间的理解并不完整。既往使用心血管植入式电子设备的研究表明，亚临床房颤与血栓栓塞风险之间存在关联。这些数据表明，存在亚临床房颤增加卒中风险，而卒中风险因亚临床房颤的总负担或数量而改变。此外，房颤持续时间和CHA2DS2-VASc评分的结合已被证明可对患者进行风险分层，并有助于指导卒中预防治疗。历史上，调查房颤持续时间与卒中之间关系的研究有一共同方法：他们关注在给定随访时间内房颤持续时间对随后卒中风险的影响。虽然这些既往研究提供了重要的观察结果，提高了我们对房颤相关卒中的理解，但对房颤负担阈值的分类和延长事件持续时间并不能描述可能预测卒中的房颤更复杂的时间趋势。因此，本研究的目的是利用机器学习技术评估房颤负担特征的重要性，以预测具有可插入心脏监护仪（ICM）的大型回顾性队列患者的每日缺血性卒中风险。研究使用来自Optum Clinformatics数据集（2007~2019）的未识别数据与Medtronic CareLink可插入心脏监测器数据库相关联，确定了使用可插入心脏监测器进行房颤管理的患者（n=1197），疑似房颤患者（n=1611）和隐源性卒中（n=2205）患者。将每日房颤负担转化为简单移动平均线对，将时间房颤负担趋势定义为唯一简单移动平均线对的比较。分类树预测缺血性卒中，房颤负担显著性采用自举平均变量重要性量化。研究共计纳入5013例患者[年龄：69.2±11.7岁；男性50%；CHA2DS2-VASc(3.7±1.9)]，869例患者在249 437天的总随访中发生缺血性卒中。既往卒中或短暂性脑缺血发作（变量重要性，13.13）是未来卒中的第一大预测因素，其次是无房颤诊断（7.35）和随访中房颤负担趋势（2.59）。房颤的时间接近度和卒中风险因器械适应证而异（简单移动平均：房颤管理，<8天，疑似房颤和隐源性卒中，8~21天）。基线特征和房颤负担趋势在受试者工作特征曲线下的面积（0.73）、特异性（0.70）和相对风险（5.00）方面表现最佳。![]()
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在本分析中，证明了房颤负担趋势对基线患者特征的改善预测缺血性脑卒中的辨别性和特异性。在5013例具有相关临床和ICM数据的患者中，递归划分和回归表明，将房颤诊断趋势添加到基线患者特征中可改善缺血性卒中的预测。在这项分析中有几个重要发现：首先，在既往分析中定义的每日心动过速（AT）/AF负担阈值虽然对卒中的发生敏感，但并不具体。其次，基线患者特征优于CHA2DS2-VASc评分及其加权风险因素的标准方法。第三，结合患者特征和设备检测到的房颤可达到最佳的鉴别（AUC, 0.726）。最后，AT/AF事件预测未来卒中的最佳窗口根据治疗指征而变化。房颤患者有心血管事件增加的风险，包括住院、新发心力衰竭和缺血性事件的风险增加。准确预测这些事件对于优化预防策略和个性化治疗以达到最佳结果非常重要。预测房颤患者的心血管事件一直具有挑战性。特别是，由于多种血管风险因素的竞争机制，卒中预测较复杂。目前指南推荐的风险分层方案可在50%~65%时间内正确识别出卒中风险，并在不同人群中显示出预测事件发生率的显著差异，这增加了有关房颤密度和模式的信息，建议作为一种潜在方法改善卒中风险分层。另外，大量房颤的时间关联也被证明与房颤相关卒中的风险增加有关。ICMs的连续监测数据为评估房颤负担趋势与卒中发生的关系提供了最佳机会。在本分析中，发现每日AT/AF负担阈值尽管对卒中的发生很敏感，但缺乏特异性。虽然不同的房颤持续时间可作为筛查工作的有用标记或参考阈值，但它们在准确预测个体患者卒中发生方面存在显著缺陷。在此分析中，房颤负担趋势与卒中关系更密切。正如本文所分析的，这些房颤负担趋势提出了一种评估风险的新方法，既考虑长期疾病进展，也考虑与近期不良临床事件风险相关的更急性变化。通过在个体化基础上评估房颤负担趋势，通过对患者风险的个性化方法，有可能进行更具体和及时的临床干预。在本分析中，对口服抗凝药（OAC）使用的评估被认为可降低卒中高风险个体的卒中发生率，这让人们乐观地认为，使用这些移动平均线有针对性地应用OAC可用来指导个性化的干预策略，例如间歇性OAC的口袋药丸方法。然而，这一假设需在足够有力和严格的随机试验中进行检验。总之，与传统方案相比，房颤负担趋势可能作为卒中风险的主要指标提供增量预后价值。
参考文献：Jonathan P. Piccini ,Evan J. Stanelle , Cody C. Johnson.etal.Performance of Atrial Fibrillation Burden Trends for Stroke Risk Stratification.Circ Arrhythm Electrophysiol. 2024;17:e012394. DOI: 10.1161/CIRCEP.123.012394
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