研究背景
原发性膜性肾病（Idiopathic Membranous Nephropathy, IMN）是成人肾病综合征的常见病因之一，其特征为蛋白尿、低蛋白血症和可能的自发缓解（Spontaneous Remission, SR）。SR指无需免疫抑制治疗即可自然发生的病情改善。传统研究显示，SR的发生率为30%-60%，但这些数据多来源于数十年前，当时的支持性治疗（如ACEI/ARB）尚未普及。本研究在现代治疗背景下，探讨IMN患者中SR的发生率、独立预测因子及长期结局，特别关注性别差异对SR的影响。
研究方法
研究设计
类型：多中心、回顾性队列研究。
时间范围：1975年至2007年。
中心：14家西班牙医院参与研究。
治疗策略：初始采用保守治疗（避免糖皮质激素或其他免疫抑制剂），支持性治疗包括ACEI/ARB的使用。
纳入标准
符合肾病综合征诊断（蛋白尿 >3.5 g/24 h，血清白蛋白 <3 g/dl）。
经肾活检确诊为IMN的患者。
排除标准
繁杂性病因导致的继发性膜性肾病（如糖尿病、系统性红斑狼疮、恶性肿瘤等）。
入院前已接受免疫抑制治疗的患者。
观察终点
主要终点：SR的发生，包括部分缓解（Partial Remission, PR）和完全缓解（Complete Remission, CR）。
次要终点：SR后的复发率、终末期肾病（ESRD）的发生率及全因死亡率。
统计方法
使用Kaplan-Meier法评估SR的发生概率。
Cox比例风险模型分析SR的独立预测因子，包括性别差异。
主要研究结果
1. 患者基线特征
患者总数：328名，男性占67.3%，女性占32.7%。
平均年龄：50 ± 16岁。
肾功能：71.3%的患者基线eGFR >60 ml/min/1.73 m²。
蛋白尿：基线蛋白尿中位数为7.4 g/24 h（范围3.5-32.6 g/24 h）。
ACEI/ARB使用率：66.7%的患者接受ACEI/ARB治疗。
2. 自发缓解的发生
总发生率：328名患者中，104名（31.7%）发生SR。
部分缓解（PR）：52例（50%）。
完全缓解（CR）：52例（50%）。
缓解时间：
达到PR的平均时间为14.7 ± 11.4个月。
从PR进一步达到CR的平均时间为38.5 ± 25.2个月。
3. 性别差异
SR发生率：女性患者中SR发生率显著高于男性（42% vs 28.2%，P = 0.008）。
多变量分析：尽管在单变量分析中，女性是SR的预测因子（HR = 1.8，P = 0.008），但在多变量分析中，性别未被证明是独立预测因子（HR = 1.45，P = 0.33）。
解释：女性患者基线蛋白尿较低、肾功能较好，可能是SR发生率更高的主要原因。
4. SR的其他预测因子
基线血清肌酐较低（HR = 0.40，P = 0.018）。
基线蛋白尿较低（HR = 0.85，P = 0.002）。
随访第一年蛋白尿下降>50%（HR = 12.6，P < 0.0001）。
ACEI/ARB治疗（HR = 2.36，P = 0.029）。
5. 高蛋白尿患者的SR
即使是基线蛋白尿 >12 g/24 h的患者中，仍有21.5%（11/51）实现SR：
其中7例达到CR，4例为PR。
长期结局良好，无一例发展为ESRD或死亡，肾脏存活率为100%。
6. 长期结局
肾功能保护：
SR患者年均eGFR下降速率仅为1.8 ± 13.1 ml/min/年。
未缓解患者eGFR下降更显著（基线为73 ml/min，随访结束时为53 ml/min，P < 0.001）。
死亡率：SR患者死亡率显著低于未缓解患者（1.9% vs 10.7%，P = 0.008）。
透析：SR患者无一例发展为ESRD，而未缓解患者中有42例（18.7%）进入慢性透析（P < 0.0001）。
7. SR后的复发率
仅6名（5.7%）SR患者复发：
4例通过重新引入ACEI/ARB治疗再次实现缓解。
讨论
1. 性别差异的意义
女性患者更容易发生SR，这可能与其基线蛋白尿较低、肾功能较好有关。
虽然性别在单变量分析中是SR的预测因子，但在控制其他因素后，其独立预测作用减弱。
2. 保守治疗的作用
在IMN患者中，SR的发生率为31.7%，建议在随访前12-18个月内优先采用保守治疗。
即使在高蛋白尿（>12 g/24 h）患者中，仍有21.5%实现SR，提示即便是高风险患者，保守治疗也有一定疗效。
3. ACEI/ARB的作用
ACEI/ARB显著增加SR的发生概率（HR = 2.36），其抗蛋白尿作用可能通过减少肾小球内压及改善肾脏微循环环境促进SR的发生。
4. 免疫抑制治疗的时机
以下情况应及时启动免疫抑制治疗：
基线蛋白尿 >12 g/24 h 且6个月内无显著改善。
肾功能快速恶化或持续性严重水肿。
研究局限性
回顾性设计：可能存在未控制的混杂因素，如他汀类药物的使用。
样本分布不均：研究时间跨度较大，不同中心的患者分布和治疗策略可能存在差异。
因果关系验证：ACEI/ARB与SR的因果关系需进一步前瞻性研究验证。
结论
在IMN患者中，自发缓解的发生率为31.7%，与基线蛋白尿较低、血清肌酐较低、第一年蛋白尿下降>50%、以及ACEI/ARB治疗相关。
性别差异表明女性患者更容易发生SR，但性别在多变量分析中并非独立预测因子，可能与其基线肾功能较好相关。
建议对所有IMN患者在前12-18个月内密切监测蛋白尿和肾功能变化，优先考虑保守治疗。对于无显著改善的患者，尤其是高蛋白尿（>12 g/24 h）者，应及时启动免疫抑制治疗。
最近保守治疗的建议是3到6个月。因为该文章已经有点久远，与现在的治疗指南有所出入，请大家参考最新的KDIGO指南或者UpTodate
原文链接：
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2844306/
