专题 | ​​内镜鼻胆囊引流治疗胆总管结石合并急性化脓性胆囊炎

1.1 一般资料

回顾性纳入2023年1—12月大连医科大学附属第一医院及同济大学附属东方医院因胆总管结石合并急性化脓性胆囊炎行ERCP取石联合ENGD或PTGD治疗的患者，其中行ENGD治疗的患者21例，纳入ENGD组，行PTGD治疗的患者25例，纳入PTGD组。两组患者基线资料对比，差异无统计学意义，见表1。

病例纳入标准：（1）临床诊断为胆总管结石合并急性化脓性胆囊炎，属于重度，CCI≥6和（或）ASA分级≥Ⅲ级；（2）患者因胆囊炎症较重或其他原因不适合或不同意行急诊LC；（3）患者要求行ERCP取石；（4）患者同意行ENGD或PTGD。排除标准：（1）合并严重心、肺等重要脏器功能障碍，不能耐受ERCP治疗；（2）妊娠期或哺乳期妇女；（3）胆总管结石直径大于1 cm或需要碎石；（4）恶性胆道疾病。

1.2 治疗器械

电子十二指肠镜TJF-260V，日本Olympus公司；乳头括约肌切开刀、导丝、乳头扩张球囊导管、取石球囊导管、单猪尾鼻胆引流管、一体式胆管支架、单猪尾胰管支架，美国Boston公司或中国南京微创公司；直接穿刺型单猪尾外引流管，中国台湾邦特公司。

1.3 治疗方法

PTGD组第一次住院先行PTGD，再行ERCP取石；第二次住院先行LC，再行二次ERCP取出胆管支架。ENGD组第一次住院先行ERCP取石及ENBD，出院前内镜下剪断鼻胆囊引流管；第二次住院先行LC并取出剪断的鼻胆囊引流管，再行二次ERCP取出胆管支架。

1.3.1 PTGD  （1）受试者取仰卧位，超声定位穿刺点；（2）碘伏消毒后，2%利多卡因穿刺点注射麻醉至腹膜；（3）穿刺点小切开，患者深吸气后屏气，18 G穿刺针穿刺进入胆囊腔中间位置；（4）注射器抽吸5 mL胆汁送术后细菌培养及药物试验，继续抽吸减压后，0.889 mm（0.035英寸）导丝经穿刺针处置入胆囊内；（5）留置导丝并拔除穿刺针，8 Fr直接穿刺型单猪尾外引流管，在导丝引导下置入胆囊；（6）固定外引流管内的外针管，继续将外引流管向胆囊腔内置入4～6 cm，退出外针管及导丝，收紧外引流管尼龙线，其头端于胆囊腔内成襻；（7）奥硝唑经外引流管冲洗胆囊后接无菌引流袋引流；（8）外引流管近皮肤处缝合固定到邻近腹壁上，外包无菌辅料。

1.3.2 ERCP取石  （1）患者口服利多卡因胶浆进行咽喉部黏膜麻醉，取左侧俯卧位；能耐受静脉麻醉者，常规使用丙泊酚联合枸橼酸舒芬太尼等药物行静脉麻醉，不能耐受静脉麻醉者，静脉注射地西泮和地佐辛进行静脉镇静、镇痛，同时监测患者血压、心率及血氧饱和度；（2）置入十二指肠镜并寻找到十二指肠主乳头；（3）括约肌切开刀带导丝插管进入胆总管，注入造影剂确定结石大小及数量；（4）括约肌小切开联合球囊扩张后，取石网篮及球囊取净结石；（5）留置8.5 Fr 7 cm或10 cm一体式胆管支架；（6）ERCP术后胰腺炎高危患者，同时置入5 Fr 5 cm单猪尾胰管支架。

1.3.3 ENGD  （1）球囊造影确定胆囊管汇入口位置及胆囊管走行；（2）括约肌切开刀带导丝插入胆囊管，再进入胆囊腔内；（3）导丝引导下置入单猪尾鼻胆管，头端盘踞于胆囊底部；（4）抽取胆囊胆汁5 mL送细菌培养及药敏试验；（5）退出十二指肠镜，鼻胆管口鼻转换后固定接袋引流。

1.3.4 内镜下剪断鼻胆囊引流管  （1）麻醉方法同ERCP；（2）置入十二指肠镜并进入十二指肠内；（3）内镜剪刀于十二指肠乳头外2 cm处剪断鼻胆囊引流管。

1.3.5 LC  （1）行三孔法LC，经右上腹Trocar孔置入腹腔引流管，部分患者留置PTGD管引流胆囊床渗液，LC术后再行ERCP取出胆管支架并清理胆总管；（2）ENGD组患者先行LC，术中拔除剪断的鼻胆囊引流管，经右上腹Trocar孔留置腹腔引流管，LC术后再行ERCP取出胆管支架并清理胆总管

1.4 ERCP术后护理及出院随访

1.5 观察指标

1.6 统计学分析

2.1 两组术中情况比较

2.2 两组二期LC围手术期情况比较

胆囊结石的治疗方案较多，从传统开腹胆囊切除发展到LC已有百年的历史。对于急性化脓性胆囊炎的治疗方案，目前仍是以胆囊切除为主，但是胆囊切除的时机尤为重要。2021版急性胆道系统感染的诊断和治疗指南指出，对于重度急性胆囊炎患者，如果CCI≤3和（或）ASA分级≤Ⅱ级，在具备较好医疗条件的医院可以行胆囊切除术；如果CCI≥4和（或）ASA分级≥Ⅲ级，可先行胆囊引流，根据患者全身状况改善程度，2～3个月后再行胆囊切除术。本组46例患者均属于重度急性胆囊炎，且CCI≥6和（或）ASA分级≥Ⅲ级，首先应在药物保守治疗的基础上进行胆囊引流。

传统的胆囊引流主要是指开腹胆囊造瘘术，但是仍需麻醉的干预，并不适合ASA分级≥Ⅲ级的患者。PTGD是目前重度急性胆囊炎患者紧急引流最为常用的方法，但此项操作仍禁用于凝血功能严重障碍、血小板减少症或解剖结构上难以接近胆囊的患者，该法也存在气胸、出血、导管移位等不良反应，此外体外留置引流管也存在影响患者生活质量的问题。随着内镜技术的发展，临床上出现了内镜胆囊引流及内镜超声引导下胆囊引流（endoscopic ultrasonography-guided gallbladder drainage，EUS-GD）等方法，前者包括内镜逆行胆囊引流（endoscopic retrograde gallbladder drainage，ERGD）和ENGD，后者包括EUS引导下胆囊胃、胆囊十二指肠引流。EUS-GD虽然被认为是治疗不能耐受手术的急性胆囊炎患者一种安全、有效的胆囊引流措施，且腔内金属支架的使用更是提高了EUS-GD成功率，但是费用昂贵，支架移位率较高，此外胃或十二指肠内容物反流，增加了胆系感染、结石形成的几率，甚至有发生肿瘤的风险，限制了EUS-GD的临床广泛应用。与EUS-GD相比，ERGD或ENBD通过自然腔道完成，其费用低、创伤小、并发症发生率低，操作成功率高，对于有PTGD禁忌或不愿意携带外引流管的患者，内镜胆囊引流术更具有优势。

ERCP已是目前治疗胆总管结石、胆漏、胆管狭窄、急性胰腺炎等疾病的一线治疗方法，具有创伤小、恢复快、可重复性强等优点。ERCP作为有创性治疗方法，存在术后急性胰腺炎、出血、穿孔、急性胆囊炎等并发症，严重者甚至危及患者生命。随着胆管支架、鼻胆管、胰管支架、止血夹等耗材的使用，术后胆管炎、胰腺炎、出血等并发症的发生率越来越低，进一步扩大了ERCP的适应证及治疗范围。对于胆总管结石合并重症急性胆囊炎的患者，可先实施ERCP取石，再行内镜胆囊引流。虽然ERGD和ENGD在操作技术上无明显差异，但是胆囊内黏稠的脓液、胆泥可能堵塞内引流管，而通过鼻胆囊引流管负压吸引和冲洗，不仅可以降低胆囊压力，还可能促进胆囊内感染性胆汁、脓液及胆泥等物质的排出，促进胆囊炎症的恢复。因此本研究中在取净胆总管结石的基础上选择置入鼻胆囊引流管，而非胆囊内引流管。鼻胆囊引流管会引起患者的不适，日常护理亦比较麻烦，因此待胆囊炎症控制后，在出院前我们常规于内镜下剪断鼻胆囊引流管，将外引流管变为内引流，继续引流胆囊胆汁。本研究结果显示，ENGD组手术时间、并发症发生率、不良事件发生率、住院时间及治疗费用均低于PTGD组，其中手术时间和治疗费用的差异具有统计学意义（P＜0.05）；ENGD组二期LC手术时间、并发症发生率、腹腔引流管留置率及住院时间也均低于PTGD组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。这说明，与PTGD相比，ENGD创伤更小，更有助于重症急性胆囊炎患者的恢复。国外一项研究也得出与我们相似的结论，该研究认为ENGD和PTGD均是不能手术的急性胆囊炎有效和安全的治疗方法，且ENGD比PTGD更安全。本研究还发现，ENGD组患者满意度高于PTGD组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明患者更愿意选择ENGD，因为患者住院期间护理简单，出院前变外引流管为内引流，减轻了患者的痛苦。因此无论是为了提高患者满意度，还是促进胆囊炎康复，或者降低LC的难度，对于胆总管结石合并急性化脓性胆囊炎的治疗，我们更推荐在ERCP取净胆总管结石的基础上实施ENGD引流胆囊胆汁的治疗方案。

正常胆囊管走行迂曲，内径仅有2～3 mm，还有多个Heister瓣膜，因此ENGD治疗单纯性急性胆囊炎在技术上具有挑战性。ENGD操作的成功与否，主要和以下几个步骤有关：（1）寻找到胆囊管开口；（2）导丝通过胆囊管进入胆囊内；（3）鼻胆管经过胆囊管进入胆囊内。为了增加操作成功率，我们的经验是：（1）术前完善磁共振胰胆管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）检查，进一步了解胆囊管走行、汇入肝总管位置及角度；（2）常规切开刀造影胆囊管未显影时，可以待胆总管结石取净后，使用取石球囊堵塞胆总管加压造影，可增加胆囊管的显影概率；（3）切开刀带直头斑马导丝胆囊管口插管或向胆囊管深部进入困难时，可选择弯头超滑导丝，助手配合旋转导丝，提高成功率；（4）常规切开刀待导丝难以进入胆囊管时，使用SpyGlass或洞察胆道镜，可直视下找到胆囊管开口并插入导丝。本研究中ENGD操作成功率为100%，主要是我们纳入的病例均为合并胆总管结石的患者，胆囊结石落入胆总管的过程中会导致胆囊管扩张，胆囊插管更容易。因此，从操作技术上看，胆总管结石合并急性化脓性胆囊炎的患者比单纯性急性化脓性胆囊炎的患者更适合选择ENGD。

综上所述，ERCP取石联合ENGD是治疗胆总管结石合并急性化脓性胆囊炎的一种安全、有效的方法，不仅患者满意度高，还能降低LC手术并发症的风险，值得临床参考。本研究亦存在不足：（1）研究纳入的临床样本量较少，未来需要更多前瞻性、多中心的随机对照研究来进一步验证结论的准确性；（2）临床上在追求微创的同时仍需预防胆囊管穿孔等并发症的发生，对操作者内镜技术要求较高，这在一定程度限制了ENGD在基层医院的推广应用。