专题 | ​​胆道镜联合介入技术治疗二次胆肠吻合术后右肝管狭窄及左肝管闭塞一例

1.1 一般资料

1.2 治疗方法

1.2.1 PTCD+瘘管扩张术  PTCD于超声介入科完成，患者取仰卧位，超声定位穿刺点，术区消毒、局部浸润麻醉后，尖刀切开真皮层，8 Fr直接穿刺型引流管经穿刺点置入到目标胆管内，固定针芯并向胆管内送入外引流管，猪尾盘踞于胆管内，退出针芯并收紧牵引线，缝合固定引流管，引流管接袋引流胆汁。行PTCS前于ERCP室行瘘管扩张：常规消毒，局部浸润麻醉及静脉复合麻醉后，经原PTCD管造影后置入导丝，X线引导下留置导丝并退出外引流管，使用12 Fr单猪尾外引流管扩张瘘管后，导丝引导下置入16 Fr单猪尾外引流管，引流管缝合、固定、接袋引流胆汁。

1.2.2 PJD+瘘管扩张术  PJD于超声介入科完成，超声定位胆肠吻合空肠襻及腹壁穿刺点，术区消毒、局部浸润麻醉，尖刀切开真皮层，8 Fr直接穿刺型引流管于超声引导下经皮穿刺进入胆肠吻合空肠襻，固定针芯并向空肠内送入外引流管，猪尾巴盘踞于空肠内，退出针芯并收紧牵引线，缝合固定引流管，封闭引流管接口。瘘管扩张于ERCP室完成：胆道造影确定为目标肠襻后，常规消毒，局部浸润麻醉及静脉复合麻醉后，导丝引导下置入12 Fr单猪尾外引流管临时扩张瘘管，最后于空肠襻内留置16 Fr单猪尾外引流管，缝合固定引流管，封闭引流管接口。

1.2.3 PJCS+清理胆肠吻合口Prolene线  术区消毒后拔除PJD管，胆道镜带透明帽经瘘管口进入空肠内，寻找到胆肠吻合口。置入异物钳拽脱浅表的Prolene线结，胆道镜下电切于根部切断Prolene线。

1.2.4 胆道镜会师+左肝管穿刺术  经PJD瘘管置入胆道镜行PJCS，找到胆肠吻合口，胆道镜头端靠近胆肠吻合口。经PTCD瘘管置入第二根胆道镜行PTCS，找到左肝管盲端。以PJCS胆道镜光源亮斑为穿刺点，经PTCS胆道镜钳道置入斑马导丝尾端，斑马导丝刺破胆管壁进入胆肠吻合空肠襻，导丝引导下置入8 Fr单猪尾外引流管，引流管通过胆管壁穿刺口进入并盘踞于空肠襻内。

1.2.5 经PTCD瘘管置入双FCMS  患者取仰卧位，术区消毒、局部麻醉后，分别经左右PTCD管置入导丝，空肠内留置导丝并退出外引流管，导丝引导下分别置入两枚FCMS鞘管，同步释放FCMS，其头端1/2位于空肠襻内，尾部1/2位于肝管内。导丝引导下经FCMS管腔分别置入8 Fr单猪尾外引流管，收紧牵引线使其头端呈单猪尾襻，回拉外引流管，使单猪尾襻紧贴金属支架头端，引流管缝合固定到邻近腹壁上，封闭引流管口。

1.2.6 PJCS取出全覆膜胆管金属支架  胆管金属支架支撑狭窄胆管6个月后行PJCS，剪断并取出PTCD管，拔除PJD管，PJCS找到胆肠吻合口，胆道镜下置入异物钳并取出FCMS，冲洗肝内胆管及吻合口处沉积的胆泥及结石。

1.3 结果

1.3.2 PJCS  吻合口处见大量Prolene线结，线结被胆泥包裹，反复探查未寻找左肝管，怀疑左肝管闭塞。胆道镜下置入异物钳结合电切顺利清除吻合口处暴露的Prolene线结。

1.3.3 左肝管PTCD  造影见左肝管扩张，造影剂未排入空肠，确定为左肝管闭塞（图4）。经右PTCD管造影见左肝管盲端紧贴胆肠吻合口（图5）。治疗效果：患者小便颜色恢复正常，复查肝功能：TBIL 25.8 μmol/L，BC 0 μmol/L，ALT 57 U/L，AST 90 U/L，γ-GT 475 U/L，ALP 1 144 U/L；血常规：WBC 5.7×10⁹/L，N 70.0%。

目前胆肠吻合口狭窄的治疗方法较多，除了胆肠吻合口重建外，经皮经肝介入技术、经皮经空肠介入技术及经口内镜技术均被应用于胆肠吻合口狭窄的治疗中。胆肠吻合口狭窄的非手术治疗方案主要包括：胆道外引流管支撑狭窄、柱形球囊扩张狭窄、胆管塑料支架或FCMS支撑狭窄、狭窄的胆道镜电切开等。由于狭窄的复发与狭窄撕裂后黏膜下成纤维细胞暴露和瘢痕过度增殖有关，对于狭窄的解除及复发预防的非手术治疗方案推荐渐进性及持续性球囊扩张或FCMS置入两种治疗方法，而经PTCD途径的球囊扩张及FCMS置入可降低扩张球囊及FCMS移位的概率。

根据病史及术中所见，患者行胆肠吻合术后18年出现胆肠吻合口狭窄，果断选择二次胆肠吻合口重建，术后5个月再次出现胆肠吻合口狭窄，可能与吻合口重建后吻合口胆漏有关。患者行右肝管PTCD后，体温恢复正常，未再出现寒战高热症状，且生化检查显示白细胞计数及粒细胞百分比恢复正常，结合性胆红素、转氨酶及胆管酶谱水平较术前均有不同程度的降低，说明患者胆肠吻合口术后寒战发热症状系右肝管狭窄所致。但是结合性胆红素却是在左肝管PTCD术后方才恢复正常，说明左肝管闭塞才是梗阻性黄疸的主要原因。

胆肠吻合口狭窄的非手术治疗方案较多，其中胆管支架置入的前提条件是导丝通过吻合口，即使胆管支架未能通过狭窄吻合口，也可以通过胆道镜下电切、外引流管逐级扩张或球囊扩张后置入胆管支架。本病例左肝管完全闭塞，该如何处理？对于小的胆管可以不予处理，闭塞胆管会激发胆汁淤积及所述肝脏组织纤维化。支配较大范围肝脏组织的大胆管闭塞后可能引起梗阻性黄疸或肝功能衰竭，此时可通过PTCD引流胆汁来避免肝组织损伤。但是PTCD后，胆道压力的降低，肝脏分泌胆汁功能再次激活，如果不能进行内引流，可能终身无法拔除PTCD管。对于较大胆管的闭塞，磁压榨技术为复杂胆管狭窄的治疗开辟了一条道路。本例中采取PTJS和PTCS会师技术，以胆道镜光源为指引，进行胆管壁穿刺再通，与磁压榨相比，胆道镜会师穿刺操作可能更为简单。

本病例整个治疗过程虽然比较顺利，但除了上述如何处理狭窄及胆管闭塞再通外，术前诊断存在错误，治疗方案也经反复斟酌方才确定。（1）术前诊断：根据MRCP图像诊断为胆肠吻合口狭窄，经右肝管PTCD造影肝管未显影，且PJCS未找到左肝管开口，左肝管PTCD造影未见空肠显影，行左肝管穿刺胆道镜会师穿刺成功后可见左胆管壁穿刺点距离右肝管开口约1 cm，因此患者并非胆肠吻合口狭窄，实则为右肝管狭窄及左肝管闭塞。（2）PTCD和PJD的选择：对于单纯性胆肠吻合口狭窄，优先选择PTCD，经PTCD途径即可处理狭窄。如果需要PJCS辅助，可在PTCD引导下行PJD，其操作成功率更高于直接行PJD，因此本病例首选右肝管PTCD，但是造影发现左肝管未显影，为了寻找左肝管开口方才选择PJD。（3）是否行左肝PTCD：右肝PTCD术后患者主要问题已经得到解决，此时可无需左肝PTCD，等待左肝萎缩及纤维化。由于本病例左肝管支配的肝脏组织较大，而且患者存在黄疸症状，因此果断行左肝PTCD。但是，穿刺后如果不能找到左肝管开口，只能开腹切除左肝，或再次行胆肠吻合口重建，或终身携带外引流管。所幸患者左肝管盲端为膜性闭塞，可采取胆道镜会师穿刺及FCMS支撑来解决。如果为管状闭塞，上述方法的成功率可能较低。

本例患者病情较为复杂，但是结果比较理想，所有问题均得到了解决。针对胆肠吻合术后远期并发症的治疗，获得预期效果的前提是掌握多种微创技术，比如PTCD、PJD、PTCS、PJCS、经PTCD途径FCMS置入，以及胆道镜下选择性胆管造影、穿刺及会师技术等。