专题 | ​​经皮肝穿刺胆管引流联合经皮空肠穿刺引流治疗胆总管囊肿切除术后肝内胆管结石

1.1 一般资料

回顾性分析2022年1月至2023年12月同济大学附属东方医院采取PTCD联合PJD治疗的16例胆总管囊肿切除术后肝内胆管结石患者的临床资料，其中男6例，女10例，年龄23～72岁。

病例纳入标准：（1）既往因胆总管囊肿行囊肿切除+胆肠Roux-en-Y吻合术；（2）肝内胆管结石诊断明确；（3）已行PTCD；（4）PJD失败。排除标准：（1）行经皮下盲襻、银夹或钛夹标记空肠襻造瘘取石；（2）局部肝脏萎缩需要肝切除；（3）内镜及介入治疗复发的胆肠吻合口狭窄，需要行吻合口切除及二次胆肠吻合术。

1.2 手术器械

电子胆道镜CHF-V，日本Olympus公司；取石网篮、胆道穿刺针，美国COOK公司；直接穿刺型单猪尾胆道外引流管（8～16 Fr），中国台湾邦特公司；斑马导丝，中国南京微创公司。

1.3 治疗方法

1.3.1 PTCD  （1）患者取左侧或仰卧位，局部消毒，腋前线超声定位穿刺点及目标胆管；（2）2%利多卡因穿刺点腹壁浸润麻醉后，尖刀切开真皮层及腹外斜肌前鞘；（3）超声引导下将8 Fr直接穿刺型引流管经穿刺点置入到目标胆管内，或者将穿刺针经穿刺点置入到目标胆管内，再置入导丝，于导丝引导下置入8 Fr胆道外引流管；（4）收紧引流管牵引线，头端盘踞于目标胆管内，缝合固定引流管，接袋引流胆汁。

1.3.2 PTCD引导下PJD  （1）患者取仰卧位，局部消毒；（2）经PTCD管注入造影剂并使胆肠吻合输出襻空肠显影；（3）超声于右上腹壁近锁骨中线位置定位空肠穿刺点；（4）2%利多卡因穿刺点腹壁浸润麻醉后，尖刀切开真皮层；（5）超声引导下置入穿刺针，穿刺针贴近目标空肠壁后，继续经PTCD管注入造影剂充盈空肠的同时，穿刺针穿透空肠壁进入空肠内，置入导丝，于导丝引导下置入8 Fr胆道外引流管；（6）留置导丝并退出外引流管，导丝引导下使用12 Fr胆道外引流管扩张瘘道后，导丝引导下置入16 Fr胆道外引流管；（7）收紧引流管牵引线，头端盘踞于目标空肠襻内，缝合固定引流管。

1.3.3 经皮空肠胆道镜（percutaneous jejunal cholangioscopy，PJCS）取石  16 Fr胆道外引流管扩张瘘道3 d即可实施：（1）根据具体情况选择全麻、静脉复合麻醉，或局麻+静脉镇痛和镇静；（2）剪断并拔除胆道外引流管；（3）胆道镜经瘘道进入空肠并寻找到胆肠吻合口；（4）胆道镜通过吻合口并逐一探查左右肝胆管，进行取石、碎石、狭窄胆肠吻合口或胆管球囊扩张等，取出的结石放置于空肠内；（5）每次PJCS的时间控制在1 h内，一次未能取净结石，可经瘘道置入14 Fr或16 Fr导尿管，头端位于空肠内，充盈气囊，预防引流管脱落，1周后行二次胆道镜取石，至肝内胆管结石取净为止；（6）合并胆肠吻合口狭窄或肝内胆管狭窄者，可在导丝引导下经狭窄口置入导尿管。

1.4 随访

2.1 肝内胆管结石及狭窄类型

2.2 实施PTCD引导下PJD的原因

2.3 PTCD及PJD的实施情况

2.4 肝内胆管结石及狭窄治疗情况

2.5 随访情况

经瘘道胆道镜取石术是目前治疗胆肠吻合术后肝内胆管结石比较成熟的术式，其中瘘道的建立是胆道镜取石的前提，主要包括PTCD瘘道及OTJL瘘道两种。两种取石模式各有利弊，与OTJL相比，PTCD建立瘘道的优势在于：（1）PTCD对麻醉方式要求较低，局麻下即可完成，而OTJL只能在全麻下进行；（2）PTCD创伤小，OTJL存在出血、肠漏、腹腔感染等并发症的风险。PTCD建立瘘道的劣势在于：（1）PTCD后在局麻下需多次扩张瘘道才能置入胆道镜，OTJL一次手术即可完成瘘道建立，此外PTOBF也可以在全麻下一次手术建立瘘道，但是形成稳定的瘘道均需要2个月左右时间；（2）PTCD瘘道扩张的难易程度与肝内胆管扩张度相关，肝内胆管扩张程度越大，越容易置入更粗的胆道外引流管。PTCD一般选择将瘘道扩张至16 Fr，但是OTJL可轻松留置22 Fr引流管；（3）PTCS取出结石的大小受限于瘘道内径，结石一般小于5 mm，5 mm以上的结石在只能碎石后取出，而OTJL取出结石的大小取决于胆肠吻合口的内径，可以取出更大的结石；（4）PTCS需要将结石经瘘道取出，OTJL只需将结石拖入空肠即可；PTCS操作中胆道镜行程更长，因此更耗时；（5）PTCS取石难度大于OTJL，尤其是取出邻近胆管的结石，胆道镜技术要求较高；（6）PTCS反复进出瘘道，容易损伤瘘道导致出血及瘘道水肿，不仅限制了胆道镜取石时间，而且增加了引流管置入的难度，甚至需要缩小外引流管型号才能通过瘘道，进一步增加了二次取石的难度。综上所述，PTCD在瘘道建立上优于OTJL，但是在取石效率、难易程度上不如OTJL。

       PTJL在最大程度上保留了上述两种模式的优点，且规避了其缺点：（1）PJD与PTCD一样在局麻下即可完成；（2）由于避开了肝脏组织，在瘘道扩张上无明显阻力，局麻下通过一次手术即可完成瘘道扩张；（3）胆总管囊肿切除+胆肠Roux-en-Y吻合术后上腹部粘连致密，尤其是开腹手术后，腹壁与空肠之间的粘连组织组成了瘘道壁，引流管挤压1～3 d即可进行PJCS，大大缩短了瘘道建立的时间。本组16例患者完成PJD后，均同时进行瘘道扩张，术后3 d内实施胆道镜取石治疗，未发生出血、肠漏等并发症。与PTCD相比，PJD也存在新的问题：（1）空肠定位难度大于胆管，需要有经验的超声介入科医师，结合CT来定位胆肠吻合口空肠襻；（2）空肠较柔软，穿刺针难以突破空肠壁，如果空肠充盈不佳，穿刺针突破空肠壁的同时可能穿透对侧空肠壁。本研究中7例患者胆肠吻合口空肠襻未能明确，甚至误将2例患者的十二指肠当做空肠襻。

为了增加PJD成功率，我们既往使用PTCS作为定位，直视下进行PJD。胆道镜定位具有以下优势：（1）胆道镜下注入生理盐水能充盈空肠，使穿刺针更容易突破空肠壁而不引起对侧肠壁的损伤；（2）胆道镜通过胆肠吻合口进入输出襻空肠后，可根据胆道镜定位输出襻空肠穿刺点，缩短穿刺点与胆肠吻合口之间的距离，PJCS时更容易寻找到胆肠吻合口并降低胆道镜取石难度。但是胆道镜定位也存在缺点：（1）常规胆道镜进入胆管需要有14 Fr瘘道，PTCD后仍需要扩张瘘道，延长治疗病程；（2）胆道镜在灌注生理盐水的同时，也会使大量气体进入空肠，对超声定位存在一定程度的影响。

在PTCS定位的基础上，我们发现PTCD本身具有良好定位的作用，它的优势主要表现在以下几方面：（1）PTCD引流管位于肝内胆管，注入造影剂可以依次使肝内胆管、胆肠吻合口及空肠襻显影，超声结合X线可以清晰和准确地定位胆肠吻合口空肠襻；（2）调整引流管位置，当引流管通过吻合口进入空肠襻时，引流管襻本身具有良好的定位价值；（3）大量注入生理盐水，可以进一步充盈空肠襻，穿刺针可轻易穿透空肠壁进入肠腔内，而不会损伤对侧肠壁；（4）当外引流管单猪尾襻位于空肠内时，引流管襻本身可以充盈空肠襻，可以将引流管襻作为目标进行穿刺。在PTCD引流管引导下，本组16例患者均成功完成穿刺。

胆道镜下球囊扩张是解除胆肠吻合口狭窄及肝内胆管狭窄的重要方法，为胆道镜取净肝内胆管结石铺平了道路。由于狭窄解除是以狭窄处瘢痕组织撕裂为基础，瘢痕的愈合容易导致狭窄的复发，因此狭窄解除后常常需要留置支撑管。对于胆肠吻合口狭窄，常用的支撑物包括外引流管和塑料支架。为了获得更大的扩张直径，可以留置柱形扩张球囊及FCMS，但是在肠蠕动的作用下，经PJD瘘道置入的球囊或FCMS容易发生移位。经PTCD瘘道置入柱形扩张球囊虽然移位率低，但是护理繁琐。在此基础上，本研究通过PTCD瘘道于狭窄处留置FCMS，虽然留置6～9个月，但未发生FCMS移位及堵塞事件，而且均成功经PTCD瘘道取出FCMS。分析其原因可能包括以下几方面：（1）经PTCD瘘道置入的外引流管通过FCMS管腔进入空肠内，收紧牵引线后，单猪尾襻可以固定FCMS；（2）经外引流管的反复冲洗，可避免FCMS内胆泥的淤积，降低FCMS堵塞概率；（3）带长回收线的FCMS释放后，长回收线可经瘘道外露到腹壁外；将长回收线固定到引流管及腹壁上，不仅降低FCMS移位率，收紧回收线还可将FCMS经瘘道取出。

综上所述，PJD为胆总管囊肿切除术后肝内胆管结石的胆道镜治疗提供了一条便捷路径，PTCD引导不仅能提高PJD成功率，还能降低FCMS的移位率。使用带长回收线的FCMS可方便FCMS经PTCD瘘道取出。但本研究属于单中心回顾性研究，病例数较少，仍需多中心、随机、对照、长期随访研究来进一步验证上述结论。