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胆囊悬吊三孔法在LC+LCBDE术中的应用
引证本文：
王兆阳,张楠,李想, 等. 胆囊悬吊三孔法在LC+LCBDE术中的应用[J]. 肝胆胰外科杂志, 2024, 36(10): 617-620.
王兆阳，张楠，李想，苑军正
河南中医药大学第一附属医院 普外科，河南 郑州 450000
[第一作者] 王兆阳（1987—），男，河南登封人，副主任医师，在读博士。
[通信作者] 苑军正，副主任医师，硕士，Email：yuanjunzhenghuo@163.com。
[摘 要] 目的 探讨胆囊悬吊三孔技术在腹腔镜胆囊切除术（LC）联合胆道镜胆总管探查取石术（LCBDE）中的应用价值。方法 回顾性收集2021年1月至2023年12月河南中医药大学第一附属医院收治的胆囊结石合并胆总管结石患者102例。根据LC+LCBDE术中是否使用胆囊悬吊法将患者分为两组，三孔组（n=52）行胆囊悬吊技术，四孔组（n=50）行常规手术。比较两组患者手术时间、术中出血量、肝脏损伤及术后疼痛程度、腹腔引流管留置时间、胆漏发生率、住院时间以及降钙素原（PCT）、C反应蛋白（CRP）、总胆红素（TBIL）、谷丙转氨酶（ALT）等情况。结果 （1）与四孔组比较，三孔组除术后1 d腹痛程度明显减轻（P<0.05）外，手术时间、肝脏损伤、术中出血量、拔管时间、住院时间及胆漏发生率虽有减少，但差异无统计学意义（P>0.05）。（2）组内与术前相比，手术后3 d两组PCT、CRP、ALT均升高，TBIL降低，但差异无统计学意义（P>0.05）；组间术前、术后比较差异均无统计学意义（P>0.05）。与四孔组比较，三孔组患者PCT、CRP、ALT上升幅度以及TBIL降低幅度，差异无统计学意义（均P>0.05）。结论 胆囊悬吊三孔法在LCBDE术中可以减少一名助手，避免肝脏损伤，且不增加围手术期并发症风险，安全可行，更符合微创及加速康复外科理念。
1 资料和方法
1.1 一般资料
采用回顾性队列研究方法。收集2021年1月至2023年12月河南中医药大学第一附属医院普外科收治的胆囊结石合并胆总管结石患者102例，其中男43例，女59例。以腹部超声、磁共振胰胆管造影、上腹部CT及血液学检查作为诊断主要依据。纳入标准：（1）满足胆总管结石诊疗指南标准；（2）经临床诊断确诊为胆总管结石合并胆囊结石；（3）Child-Pugh分级≤B级；（4）胆总管最大径≥8 mm；（5）患者可耐受外科手术。排除标准：（1）怀疑存在胆囊恶性疾病；（2）有凝血机制障碍及出血倾向；（3）严重心肺功能障碍及不能耐受气管插管全身麻醉；（4）妊娠合并胆石症；（5）Mirizzi综合征；（6）合并胆肠瘘；（7）有腹腔手术史，疑存在广泛严重粘连不宜建立人工气腹。患者均行LCBDE术，根据是否使用胆囊悬吊法分为两组：三孔组（n=52），采用胆囊悬吊技术；四孔组（n=50），行常规手术。两组临床资料对比，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
1.2 手术方法
患者全麻后，取脐上缘切口作为观察孔，气腹压为12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），调整患者体位为右侧头侧抬高30°，探查腹腔了解胆囊周围粘连及解剖结构。
三孔组：观察孔位于脐上缘，主操作孔位于剑突下3 cm，右侧旁开2 cm，辅助操作孔位于右侧腋前线肋下约2 cm。若胆囊与网膜或周围脏器有粘连，先给予分离，后分离出胆囊三角及胆囊管，夹闭胆囊管但不离断。胆囊悬吊：使用荷包缝合针线经上腹部剑突下左侧穿透腹壁进入腹腔，线尾留置腹腔外备用；然后依次缝合肝圆韧带下缘无血管区、胆囊Hartmann袋及底部2～3针，于右上腹壁穿出腹腔，在腹壁外牵拉收紧后固定于腹壁，从而悬吊起胆囊及肝方叶（图1）。术者暴露肝十二指肠韧带，切开前面浆膜层，确认胆总管的位置及走向（图2）。于胆总管前壁无血管区小心分离胆总管，必要时穿刺确认胆总管后纵行切开，依据结石情况使用推挤、水冲、胆道镜下取石网篮取石、碎石等方法取净结石，胆道镜探查肝内外胆管确认无结石残留、乳头无狭窄梗阻及胆管损伤等情况，依据患者情况留置T管或行胆总管一期缝合。胆总管缝合结束后，再行胆囊管的离断并切除胆囊。检查无胆汁渗漏、活动性出血，留置胆囊窝引流管一根，由辅助孔引出至体外。T管经主操作孔引出体外，手术结束后关闭气腹、缝合切口。
四孔组（常规法）：常规四孔法进入腹腔（观察孔位于脐上，主操作孔位于剑突下稍偏右侧0.5 cm，另外2个辅助孔分别位于右肋缘下锁骨中线、腋前线），常规行腹腔镜胆囊切除术。助手使用圆头钳钳夹纱布，于腹腔内向患者头侧推挡肝方叶进而暴露术野。余操作同三孔法。
术后3～5 d复查CT查看结石残留情况并证实术区无积液后拔除腹腔引流管，达到出院标准后出院。术后1个月行T管造影确认无结石残留后拔除T管，若有结石残留，待2个月后再次胆道镜取石证实无结石残留后拔管。术后门诊或电话随访。
1.3 观察指标
比较两组患者手术时间、术中出血量（采用纱布估算法，一块腔镜纱浸湿计为约10 mL）、术中肝脏损伤情况（指术中操作器械直接损伤肝脏组织，如肝包膜下血肿、划破肝包膜，操作钳穿入肝脏实质等造成肝脏损伤）、术后疼痛程度、腹腔引流管留置时间、胆漏发生率、住院时间、PCT、CRP、TBIL、ALT等指标。
1.4 统计学分析
采用SPSS 22.0统计学软件处理数据，符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较进行t检验；不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验；计数资料采用百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
所有患者均顺利完成手术，无中转开腹及二次手术病例。两组中各有2例患者因既往腹部手术史或胰腺炎反复发作腹腔粘连严重而于右侧腹壁增加穿刺孔。
2.1 两组患者术中、术后情况比较
与四孔组比较，三孔组除术后1 d腹痛程度明显减轻（P＜0.05）外，手术时间、肝脏损伤、术中出血量、拔管时间、住院时间及胆漏发生率虽有减少，但差异无统计学意义（P>0.05）。两组均发生轻微胆漏，患者无明显腹膜炎表现。见表2。
2.2 两组患者术前、术后PCT、CRP、TBIL、ALT水平比较
组内比较，与术前相比，手术后3 d两组PCT、CRP、ALT均明显升高，TBIL降低，但差异无统计学意义（均P>0.05）；术前、术后组间比较差异亦无统计学意义（均P>0.05）。与四孔组比较，三孔组患者血清PCT、CRP、ALT上升幅度以及TBIL降低幅度，差异无统计学意义（均P>0.05）。见表3。
3 讨论
胆囊结石合并胆总管结石是常见的胆道疾病，目前对于该病的外科治疗主要采用LC+LCBDE。在常规进行LCBDE的过程中，因为肝十二指肠韧带及周围脏器的解剖关系，胆囊与肝脏常自然向腹腔下垂导致肝十二指肠韧带的术区显露效果欠佳，术区空间不足影响手术操作、增加手术难度、增加手术并发症风险。大多数医师行LCBDE时，是利用助手通过右侧肋缘下腋前线增加辅助孔使用器械将肝脏向头侧推挡协助暴露肝门区域，但该方法有以下明显缺点：（1）需一个专门辅助孔进行操作，增加一名手术助手；（2）术中需要助手推顶肝方叶，由于膈顶心脏搏动，加上助手用力方向不是直线，容易导致操作钳移位，需暂停手术调整推顶位置；（3）助手在反复推挡肝脏过程中，易暴力损伤肝脏致肝包膜破裂出血或包膜下血肿。也有报道三孔法腹腔镜联合胆道镜经胆囊管胆总管探查取石术，该术式适合于胆总管结石较小、胆囊管较粗者，对于大多数胆总管结石患者并不适用。基于上述问题，我们采用胆囊悬吊技术显露手术视野，使术者的操作空间增大。本研究结果显示，胆囊悬吊技术并不增加手术时间、术中出血量及围手术期并发症风险，能够达到常规四孔法的手术效果，同时能够避免肝脏损伤。
胆囊悬吊技术在双镜联合胆管切开取石中的应用体会如下：（1）胆囊悬吊时，术中先行胆囊三角的解剖和胆囊管的夹闭，既有利于进一步胆总管切开探查，又避免后续操作中胆囊内小结石进入胆总管；（2）从镰状韧带左侧进针，缝合镰状韧带底部无血管区，可避免牵拉时缝线移位，对于肋缘靠下距肝缘距离较大者，腹壁牵引点可在气腹充盈状态下上移至第八肋间隙与右侧腋前线处出针；（3）缝合胆囊时避开明显的血管，只缝合胆囊浆肌层或穿透胆囊壁均对于操作影响不大，若有胆汁渗漏，在不影响术野显露的前提下可不予处理，术毕用生理盐水反复冲洗腹腔至清亮即可；（4）对于肝方叶较大或者仅缝合胆囊体部暴露不满意者，可以在胆囊管夹闭的远端缝合胆囊管进行缝线悬吊，能够直接将胆囊管向右上方牵拉，更好地显露胆总管；对于粘连严重病例，无论是三孔或四孔均需增加穿刺孔辅助暴露；（5）因主操作孔向右侧偏移，胆总管的缝合难度稍微增加，主要是因为器械操作向右偏移，左右手操作角度变小引起，在进行5～10例的操作学习曲线后，能够完全达到四孔法的缝合速度和质量，并不增加缝合时间和胆漏的发生率；（6）三孔法减少了一个5 mm的切口，只需要扶镜手和主刀两人即可完成手术操作，减少一名手术助手，有助于临床人力成本的控制，且更加美观，更符合微创理念。
总体而言，胆囊悬吊三孔法适用于胆总管结石合并胆囊结石、胆总管囊肿等疾病行外科手术者，与常规四孔法手术比较具有节省人力成本，不增加围手术期并发症风险，避免术中肝脏损伤，安全、有效，切口少、美观、更符合微创及加速康复外科理念等优势。但目前该方法只有本科室单中心应用，受限于应用样本较少，其技术方法及优缺点仍需在更为广泛的应用中进一步探索。
肝胆胰外科杂志
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排版 | 吴 珊
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