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内镜逆行胰胆管造影联合胆管支架治疗胆总管囊肿切除术后慢性胰腺炎
引证本文：
王晓亮,张诚,张昊, 等. 内镜逆行胰胆管造影联合胆管支架治疗胆总管囊肿切除术后慢性胰腺炎[J]. 肝胆胰外科杂志, 2024, 36(8): 486-490.
王晓亮1，张诚2，张昊2，何川琦1，周志杰2，杨玉龙1
1.复旦大学附属浦东医院 普通外科，上海 201399；2.同济大学附属东方医院 胆石病中心/同济大学医学院胆石病研究所，上海 200120
[基金项目] 上海市浦东新区卫生健康委员会人才培养计划（PWR12022-4）。
[第一作者] 王晓亮（1975—），男，河南许昌人，主任医师，博士。
[通信作者] 张诚，主治医师，Email：phoinikas@sina.com。
[摘 要] 目的 评估内镜逆行胰胆管造影（ERCP）联合胆管支架治疗胆总管囊肿切除术后慢性胰腺炎（CP）的效果。方法 回顾性分析2019年1月至2023年12月复旦大学附属浦东医院普通外科及同济大学附属东方医院胆石病中心采取ERCP治疗胆总管囊肿切除术后CP的35例患者临床资料，总结治疗体会。结果 35例CP患者中，经ERCP诊断为高位胰胆合流异常（PBM）27例，其中胆总管残端结石合并胆管括约肌狭窄20例，单纯性胆管括约肌狭窄5例，胰管狭窄2例；经ERCP诊断为低位PBM 8例，其中乳头括约肌狭窄5例，胰管括约肌狭窄2例，胰管括约肌狭窄合并胰管结石1例。35例先行ERCP治疗，结石取净2例，未取净19例；狭窄解除8例，未解除27例。后置入胆管支架，其中22例狭窄置入全覆膜金属支架（FCMS），5例狭窄置入塑料支架。术后腹痛缓解率100%（35/35），急性胰腺炎发生率5.7%（2/35），高淀粉酶血症发生率14.3%（5/35）。27例支架留置3~7个月后均成功取出，狭窄解除率92.6%（25/27），其中FCMS狭窄解除率100%（22/22），塑料支架狭窄解除率60%（3/5）；19例结石取净率100%（19/19），其中结石消失率63.2%（12/19），结石溶解率100%（19/19）。术后随访4~63个月，胰腺炎复发率11.4%（4/35），再次接受ERCP治疗，均存在胰管狭窄，重新留置胰管支架。结论 结石和狭窄是胆总管囊肿切除术后CP的主要病因，ERCP置入FCMS不仅能解除狭窄，还能促进结石的溶解和排出。
1 资料和方法
1.1 一般资料
回顾性分析2019年1月至2023年12月复旦大学附属浦东医院普通外科及同济大学附属东方医院胆石病中心因胆总管囊肿切除术后CP行ERCP治疗的35例患者的临床资料，其中男15例，女20例，年龄23～68岁。
纳入标准：（1）胆总管囊肿切除手术史；（2）CP病史；（3）影像学检查诊断为胆总管残端结石和（或）主胰管结石。排除标准：（1）十二指肠乳头肿瘤；（2）高脂血症胰腺炎；（3）胰肠吻合术后。
1.2 诊断标准
（1）CP：主要诊断依据满足1项即可确诊：影像学典型表现、组织学典型表现；影像学或组织学呈现不典型表现，同时次要诊断依据至少满足2项亦可确诊：反复发作的上腹部疼痛、血淀粉酶异常、胰腺外分泌功能不全、胰腺内分泌功能不全、基因检测发现明确致病突变、大量饮酒病史达到急性胰腺炎标准；（2）狭窄解除：狭窄扩张直径大于远端胆管或胰管直径的一半，或大于0.6 cm；（3）结石消失：取出全覆膜金属支架（fully covered metal stent，FCMS）后，胆总管残端或主胰管造影未见结石负影；（4）结石溶解：FCMS取出后，胆总管残端或主胰管内结石负影大小较FCMS置入前变小；（5）胰腺炎复发：随访过程中再次出现急性胰腺炎等临床症状，血淀粉酶大于300 U/L。
1.3 手术器械及药物
电子十二指肠镜TJF-260V，日本Olympus公司；弓状乳头括约肌切开刀、斑马导丝、柱形球囊扩张导管、取石球囊、碎石网篮、FCMS、一体式胆管支架，美国Boston公司；取石网篮、单猪尾胆管支架，中国南京微创公司。
1.4 治疗方法
1.4.1 常规操作 （1）十二指肠镜寻找到十二指肠主乳头，确定存在何种胆胰管汇合部疾病及类型，如乳头炎、乳头旁憩室等；（2）弓形乳头括约肌切开刀带导丝经主乳头插管进入胆总管残端或主胰管内，乳头括约肌切开刀进入胆总管残端或主胰管内，明确是否存在狭窄及狭窄类型；（3）胆总管残端或主胰管造影，明确是否存在PBM及其类型；（4）导丝引导下根据狭窄部位行内镜乳头括约肌切开（endoscopic sphincterotomy，EST）、内镜胆管括约肌切开（endoscopic biliary sphincterotomy，EBS）、内镜胰管括约肌切开（endoscopic pancreatic sphincterotomy，EPS）；（5）乳头括约肌或胆管括约肌狭窄者行内镜下乳头球囊扩张（endoscopic papillary balloon dilation，EPBD）；（6）置入取石网篮和（或）球囊取出结石，结石较大者予以碎石网篮碎石；（7）胆总管残端或主胰管内留置支架。
1.4.2 狭窄及结石的处理 （1）乳头括约肌狭窄：行EST及EPBD，解除狭窄后留置7 Fr 7 cm单猪尾胆管支架，狭窄未解除者置入1 cm×4 cm胆管FCMS；（2）胆管括约肌狭窄：高位PBM者行EBS及EPBD，狭窄解除后置入7 Fr 7 cm单猪尾胆管支架，狭窄未解除者置入胆管FCMS；（3）胰管狭窄：行EST及EPS，根据胰管直径，依次使用9 Fr探条扩张狭窄，置入7 Fr或8.5 Fr 7 cm单猪尾胰管支架；（4）乳头括约肌切开刀未能通过胆管/胰管括约肌狭窄，先行EST，再依次使用6、7 Fr探条扩张狭窄，再行EBS/EPS；（5）胆总管残端结石或胰管结石未能取出：置入1 cm×4 cm FCMS，并使用金属夹将FCMS固定到邻近括约肌上。
1.4.3 FCMS及残留结石的处理 FCMS置入术后6个月行二次ERCP，圈套器取出FCMS。乳头括约肌切开刀带导丝插管进入胆总管残端，造影确定有无结石残留。若残留结石，采用取石网篮及球囊取出胆总管残端结石或主胰管内结石。
1.5 ERCP术后护理及随访
术后6 h及次日晨查血常规及淀粉酶，术后发生AP者，予以禁食水、抑酸、抑酶等对症治疗；未发生AP者，予以全流质饮食，次日晨出院。出院后1周保持全流质饮食，1周至1个月半流质饮食，1个月后开始普食，少量多餐。FCMS取出后每6个月门诊随访或再次发作中上腹疼痛时门诊复查血淀粉酶、CT，了解有无胰腺炎及结石复发。
2 结果
35例经ERCP诊断为高位PBM 27例，其中胆总管残端结石合并胆管括约肌狭窄20例，胰管狭窄2例；低位PBM 8例，其中乳头括约肌狭窄5例，胰管括约肌狭窄2例，胰管括约肌狭窄合并胰管结石1例。27例高位PBM行EBS；8例低位PBM中5例行EST，3例行EST及EPS。3例胆管括约肌狭窄及5例乳头括约肌狭窄解除；余下27例狭窄未解除，包括22例胆管括约肌狭窄，3例胰管括约肌狭窄及2例胰管狭窄。21例胆管括约肌狭窄及1例胰管括约肌狭窄置入FCMS，余下1例胆管括约肌狭窄、2例胰管括约肌狭窄及2例胰管狭窄置入塑料支架。
术后腹痛缓解率100%（35/35），AP发生率5.7%（2/35），高淀粉酶血症发生率14.3%（5/35）。27例支架留置3～7个月，狭窄解除率92.6%（25/27），其中FCMS狭窄解除率100%（22/22），塑料支架狭窄解除率60%（3/5）；19例结石取净率100%（19/19），其中结石消失率63.2%（12/19）、结石溶解率100%（19/19）。
术后随访4～63个月，胰腺炎复发率11.4%（4/35），再次接受ERCP治疗，均存在胰管狭窄，重新留置胰管支架。
3 讨论
PBM是胆总管囊肿的常见病因，80%～100%的胆总管囊肿患者合并PBM。胰酶原被胆汁激活后，活化的胰酶会引起合流部位的炎症反应并持续损伤胆管上皮，不仅会导致胆总管囊性扩张，还会引起Oddi括约肌炎性水肿、纤维化增生及狭窄。胆总管囊肿切除术虽然终止了胰胆反流，但是患者的括约肌狭窄及过长的共同通道依然存在，胰液排泄不畅形成的胰管高压，依旧可以损伤胰腺腺泡和小导管，导致胰酶原的异常激活，诱发CP，甚至形成胰管结石。PBM可分为高位PBM、低位PBM和隐匿性胰胆反流（occult pancreaticobiliary reflux，OPBR）三种，本研究中27例诊断为高位PBM，8例诊断为低位PBM，并未发现OPBR患者，进一步说明胆总管囊肿是一种先天性胆管畸形。此外，本研究中高位PBM患者中胆管括约肌狭窄25例、胰管狭窄2例、胆总管残端结石20例，低位PBM患者中乳头括约肌狭窄5例、胰管括约肌狭窄3例、胰管结石1例；全部35例患者中括约肌狭窄率100%（35/35），结石发生率60%（21/35），可见胆总管囊肿切除术后发生CP的病理学基础是狭窄和结石引起的胰管高压。
既然胰管高压是CP发生的病理学基础，ERCP彻底治愈胆总管囊肿切除术后CP的前提是解除狭窄并取出结石。EST、探条扩张和EPBD是解除括约肌狭窄的常规方法。本组患者中首次ERCP狭窄解除率仅为22.9%（8/35），结石的取净率更是低至9.5%（2/21），因为PBM患者括约肌在持续性炎症作用下出现纤维化狭窄，狭窄较坚硬，常规方法难以解除狭窄，而大球囊的暴力扩张则有发生狭窄括约肌撕裂出血及穿孔的风险。FCMS是治疗良性胆管、胰管及Oddi括约肌狭窄的重要方法，与EPBD相比，FCMS具有以下优势：（1）瞬时扩张效率低，随着时间的延长，狭窄逐步被撑开，其本质是狭窄处瘢痕的软化、上皮细胞增殖及胶原重新排列；（2）扩张更为温和，不会发生瘢痕撕裂，基本不会发生出血及穿孔。此外，对于胰管结石，留置FCMS可以促进结石的溶解和排出。胆总管残端结石是胰液在胆总管残端淤积所致，其本质仍然是胰石，因此对于本研究中难以扩张的括约肌狭窄及取出困难的结石，我们的治疗方法是直接于扩张的胆总管残端或主胰管内置入直径1 cm、长度4 cm的FCMS，期望通过FCMS扩张狭窄的同时促进结石的溶解排出。
AP、支架移位及反流性胆管炎是FCMS置入术后常见并发症。胆总管囊肿切除术后于胆总管残端留置FCMS仍有可能发生AP、支架移位及食糜堵塞支架的可能。本组研究资料中ERCP术后腹痛缓解率100%（35/35），AP发生率5.7%（2/35）、高淀粉酶血症发生率14.3%（5/35）。虽然存在AP患者，但其发生率与常规ERCP术后并发症发生率基本相似，低于FCMS患者术后发生率。FCMS留置3～7个月观察中，无FCMS移位患者。我们分析原因可能是：（1）PBM患者本身存在胰管高压，FCMS置入后可能堵塞胰管开口，但是胰管压力仍低于括约肌狭窄解除前；（2）所有FCMS均使用2枚及以上金属夹进行固定，均可降低FCMS移位率；（3）胰管开口位于FCMS与胆管壁之间，肠内容物能反流至FCMS管腔内，但是不能进入胰管。
本组35例患者中有20例胆总管残端存在结石，1例结石位于胰管内。对于胆总管残端结石及胰管结石的常规做法是先行内镜下括约肌切开及EPBD，再行取石治疗。但是此类结石取出的前提条件是解除流出道梗阻，而结石患者均伴有严重的括约肌狭窄，狭窄未解除的情况下难以完整取出结石。此外，胰石十分坚硬，碎石网篮效率较低。因此本组患者中结石的首次取净率仅为9.5%。在本研究中，于胆总管残端留置FCMS，我们观察到与胰管内留置FCMS相同的现象，其中结石消失率63.2%（12/19），结石溶解率100%（19/19），这进一步说明，胆总管残端结石系胰液淤积所致，其主要成分是碳酸钙，结石溶解可能是经FCMS反流的胃酸与结石中碳酸钙发生反应所致。除了发生结石溶解外，FCMS弹开后，溶解、破碎的小结石能经FCMS管腔排入十二指肠。未排出的结石已经十分松软，通过网篮及冲洗即可排出胆总管。
胆总管囊肿切除术后CP发生的基础是胰管高压，通过EST、EBS、EPS、EPBD、FCMS、胰管支架置入来解除狭窄，使得胰液排泄恢复顺畅。本研究中35例患者术后胰腺炎均得到缓解。在随访4～63个月期间，胰腺炎复发率11.4%（4/35）。二次ERCP治疗确定4例患者均存在胰管狭窄，可能与首次ERCP胰管括约肌切开不够或塑料支架支撑时间不足有关，经过二次ERCP治疗均获得缓解。因此对于胰管狭窄，塑料支架支撑的时间仍建议超过6个月，有利于降低狭窄复发率。
综上所述，结石和狭窄是胆总管囊肿切除术后CP的主要病因，ERCP是治疗胆总管囊肿切除术后CP的安全、有效的方法。ERCP置入FCMS不仅能解除狭窄，还能促进结石的溶解和排出，降低了取结石难度，为胆总管残端结石的治疗提供了一种新思路，值得临床推广。
第一作者：
肝胆胰外科杂志
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排版 | 吴 珊
校对 | 王郦莹
责编 | 张 和
