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腹腔镜胆总管探查术T管拔除后胆漏的预防和诊治
引证本文：
张多强,王立云,牛占学. 腹腔镜胆总管探查术T管拔除后胆漏的预防和诊治[J]. 肝胆胰外科杂志, 2024, 36(11): 648-650.
张多强，王立云，牛占学
宁夏回族自治区人民医院 肝胆外科，宁夏 银川 750000
[第一作者] 张多强（1974—），男，甘肃民乐人，主任医师，硕士，Email：zhangduoqiang@163.com。
[摘 要] 腹腔镜胆总管探查术（LCBDE）放置T管引流是胆道手术最常用的微创治疗方法之一，T管拔除后胆漏是LCBDE术后最常见的并发症之一。胆漏一旦治疗不当，将引起严重腹腔感染，危及患者生命。本文结合文献对LCBDE术后T管拔除后胆漏形成的原因、预防、诊断和治疗进行分析和总结，以提高临床医师预防LCBDE术后胆漏的意识，掌握胆漏的诊断和治疗方法，降低胆漏的发生率和病死率。
1 LCBDE术后T管拔除后胆漏的原因
LCBDE放置T管引流后，T管周围组织（包括大网膜、肝十二指肠韧带、胆囊创面、肝脏、肝结肠韧带、胃及十二指肠壁等）大量纤维素性渗出物包绕T管周围而形成窦道，窦道形成不完整是T管拔除后胆漏的主要原因，与以下因素有关。
1.1 T管拔除时间过早
LCBDE术后T管拔除的时机选择至关重要，过早拔除可导致胆漏。研究表明，97%的患者术后2周T管周围窦道即可形成并加固。由于LCBDE创伤小，术后腹腔粘连轻，因此形成完整窦道的时间会比开腹手术更长。目前研究认为LCBDE术后T管拔管时间在术后4周以上更为安全。
1.2 LCBDE术中操作的影响
LCBDE手术操作不当可影响窦道的形成从而引起胆漏的发生，根据文献报道有以下主要原因：（1）由于受气腹的影响，放置T管长臂偏长或弯曲，影响T管周围窦道的形成；（2）术中缝合T管过密过紧导致胆总管的血供不佳，从而影响靠近胆总管处窦道的完整形成；（3）T管壁与胆总管缝合在一起，拔除T管时撕裂胆管壁和窦道；（4）腹腔感染，影响窦道周围纤维素的渗出形成坚固的窦道；（5）暴力拔除T管损伤窦道壁。
1.3 机体因素
有研究表明部分营养不良、低蛋白血症、肝硬化或长期服用糖皮质激的患者，由于机体免疫力及组织修复能力下降，影响LCBDE术后窦道组织的增生，因此T管拔除后容易发生胆漏。
1.4 T管自身的因素
T管的选择不当与胆漏也有一定的关系。T管直径过粗或短臂过长均可影响胆总管前壁的愈合，乳胶材质的T管对组织刺激小，不利于窦道形成，因此LCBDE首先选择橡皮材质T管以减少胆漏的发生。
2 LCBDE术后T管拔除后胆漏的预防
根据上述LCBDE术后T管胆漏发生的原因，我们建议从以下几个方面预防胆漏的发生：（1）拔除T管时间延长至术后4周以上；（2）T管放置时避免弯曲或过长，就近低位部位引出T管；（3）避免缝合胆总管前壁过密过紧，避免T管与胆总管前壁缝合在一起；（4）对营养不良、低蛋白血症、肝硬化、长期服用糖皮质激素的患者围手术期行营养支持治疗。术中采取T管经肝圆韧带内走行，或大网膜与胆总管前壁缝合，促使窦道形成牢固；（5）选择橡皮材质的T管，根据胆总管内径确定T管直径，避免T管短臂过短而引起T管滑脱；（6）对具有发生胆漏高危因素的患者，拔除T管前行CT检查，评估窦道形成情况并延期拔除T管。
3 LCBDE术后T管拔除后胆漏的诊断
根据患者的临床表现和影像学检查T管拔除后胆漏的诊断并不难，更为重要的是要明确诊断胆漏的部位和严重程度，以选择适当的治疗方法。
（1）症状：拔除T管约半小时后出现以上腹部持续性疼痛，伴有不同程度的恶心、呕吐、腹胀和发热等胆汁性腹膜炎症状。（2）体征：出现右上腹部或全腹部腹膜炎体征，右上腹压痛、反跳痛，严重者出现右下腹和全腹部压痛、反跳痛症状。（3）辅助检查：部分患者血常规检查提示白细胞（WBC）增高，中性粒细胞比例上升。B超或CT检查可见肝下、肝周腹腔积液，右侧结肠旁沟及盆腔有腹腔积液存在，且腹腔穿刺抽出胆汁性腹水。
国际肝外科研究组根据严重程度将胆漏分为分为A、B、C三个等级；分级越高，胆漏越严重，治疗越困难，预后越差。
4 LCBDE术后T管拔除后胆漏的治疗
减少胆汁外溢、控制腹腔感染及促进漏口愈合是胆漏治疗的原则。随着医学技术的进步，拔T管后胆漏的治疗理念和方法也在不断改进。近年来，由于超声技术和内镜技术的提高，胆漏治疗首选以通畅引流为主的非手术方法，只有当非手术方法不能控制病情时才考虑再次行手术治疗。
4.1 导尿管原窦道引流
诊断为拔除T管后胆漏后，首先选择合适直径的导尿管，剪去导尿管头端，在靠近头端的侧面剪出2～3个侧孔，经原T管窦道插入，以有胆汁引出为合适深度。观察胆汁引流量的多少，根据腹部B超检测腹腔内积液量的变化和腹部症状缓解的程度评估治疗的效果。大多数胆漏患者可通过该方法获得治愈的机会。
4.2 导尿管原窦道引流联合腹腔穿刺引流
部分患者经导尿管原窦道引流后，腹部疼痛症状未见明显缓解甚至加重，B超检查发现腹腔积液量增加时，可选择B超引导下放置腹腔穿刺引流管，将聚集在腹腔内的胆汁性渗液引流出体外，减少腹腔感染的风险。通过此联合引流的方法，大部分患者胆漏得到有效治愈。
4.3 内镜治疗
部分患者在经过上述两种方法保守治疗后，腹腔内胆汁量增加，且出现腹膜炎症状时应考虑行内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）治疗。目前多采用十二指肠乳头括约肌切开术（endoscopic sphincterotomy，EST）加鼻胆管引流术（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）或十二指肠镜下胆管引流术（endoscopic retrograde biliary drainge，ERBD）的治疗方法，能有效降低胆总管内的压力，明显减少胆汁漏入腹腔的量，快速促进胆管漏口的愈合。
4.4 手术治疗
对少数拔除T管造成胆管损伤或窦道完全断裂而引起严重腹腔感染的患者，经过上述方法治疗无效后，果断行腹腔镜或开腹手术治疗，根据探查情况选用再次放置T管、窦道修补或胆道重建等治疗方法。
5 小结
综上所述，临床医师只有深入了解LCBDE术后T管拔除后胆漏的原因，才能在术中或术后树立预防胆漏的正确意识。根据胆漏的临床表现和辅助检查，判断胆漏发生的严重程度。首先选择以引流为主的非手术治疗方法，根据病情变化调整治疗方式，必要时行手术治疗确保患者生命安全。
肝胆胰外科杂志
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排版 | 吴 珊
校对 | 王郦莹
责编 | 张海燕
