手术视频 | 腹腔镜下肝门胆管癌根治术

文摘 2024-12-03 11:31 浙江

视频速递

（点击画面可直接播放视频）

术者简介

谢阳云，湖南省人民医院肝胆外科副主任医师，博士，住培导师。任湖南省医学会肿瘤外科专业委员会青年委员，湖南省人民医院胰腺肿瘤&胰腺炎MDT团队秘书，湖南省贫困地区重症急性胰腺炎救治能力提升项目专家组成员。擅长胰腺肿瘤的手术及综合治疗、急/慢性胰腺炎、肝癌、肝胆管结石等的诊治。主刀/参与手术数千例，长期从事腹腔镜肝胆胰脾微创外科工作，熟练掌握各类肝胆胰脾手术。

发表SCI论文4篇，核心期刊文章十余篇。主持省自然科学基金项目1项，主持省卫计委重大提升项目子课题1项。

患者病情简介

患者女性，60岁以上，主诉“全身皮肤巩膜黄染1周”。

既往史：否认肝炎病史，无高血压、冠心病和糖尿病，无手术史。

体格检查：全身皮肤巩膜中度黄染，无腹部压痛，未扪及明显肿块。

实验室检查：

血常规(-)，肾功能(-)，凝血功能(-)；

肝功能：白蛋白 36.67 g/L，总胆红素 223.42 μmol/L，直接胆红素 191.37 μmol/L，谷丙转氨酶 271.5 U/L，谷草转氨酶 134.0 U/L，总胆汁酸 358.85 μmol/L；

C-12：CA199 214.02 U/mL，CA125 4.83 U/mL，CEA 1.01 ng/mL；

IgG₄ 0.475 g/L。

影像学检查：

CT：肝门区胆管壁增厚伴上行肝内胆管扩张，考虑ICC可能性大，建议MRI进一步检查。

（动脉期）

（门脉期）

（冠状位）

（CTA）

MRI：1、肝门区胆管壁环形增厚并肝内胆管扩张:考虑肝门胆管Ca (Bismuth-Corlette分型: II型) ，门腔间隙稍大淋巴结；2、肝S8小囊肿。

右尾叶胆管汇入右后叶胆管，左尾叶胆管汇入肝门部。

（MRI）

（MRCP）

术前诊断及手术规划

术前诊断：

1、肝门区占位性病变：肝门胆管Ca ( Bismuth-Corlette分型: II型) ?不能完全排除ICC侵犯肝门部；肝右动脉可疑受累；

2、肝S8小囊肿。

手术方案选择：

行腹腔镜下肝门胆管癌根治术：围肝门切除，区域淋巴结清扫，胆肠双Roux-en-Y引流术。

术中精彩画面

（腹腔探查）

（悬吊肝脏）

（离断胃右血管）

（图示GDA）

（图示CHA、LGA、LGV）

（图示CBD）

（图示CBD，PV、LPV，RHA、LHA、PHA、CHA）

[离断胆总管下端，送切缘(-)]

（套通左肝管）

[离断左肝管，送切缘(-)]

（切除胆囊，左右汇合）

（离断尾叶胆管）

（图示右前叶胆管、右后叶胆管）

[离断右肝管并送切缘(-)]

[送尾叶胆管切缘(-)]

（图示右前叶胆管、右后叶胆管、尾叶胆管、左肝管，肝右动脉、肝左动脉，门脉右支、门脉左支）

（图示GDA、CHA、PV）

（肠肠吻合）

（左肝管-空肠吻合）

（放置T管减压）

（右肝管-尾叶胆管-空肠吻合）

术后情况

术后恢复：

术后常规抗感染、护肝、补液、人血白蛋白补充等。

POD 1：拔除胃管、尿管；下床活动；

POD 3：复查CT后，逐步退管；

POD 5：拔除腹腔引流管；

POD 7：胃瘫，患者拒绝营养管置入，予以肠外营养、针灸等保守治疗后好转；

POD 16：顺利康复出院。

病理诊断：

A、 (胆囊+肝门部肿块)

1、肝门部低分化腺癌，结合免疫组化结果符合胆管细胞癌，肿块大小约2 cm × 1 cm × 1 cm，见脉管内癌栓及神经侵犯，切缘请结合冰冻病理；周边淋巴结未见癌转移(0/1)。

2、胆管示黏膜慢性炎。

3、慢性胆囊炎。

B、(7, 8, 9, 12组淋巴结)淋巴结未见癌转移(0/5) 。

C、（术中冰冻）远端胆管、左肝管、右肝管、右尾叶胆管冰冻切片未见癌。

（肿块术后病理）

（术中冰冻）

免疫组化：

CD34 (血管+)、CK19 (+) 、CK7 (+)、Glypican-3 (-)、GS-6(-)、Hepatocyte (-)、Syn(-)、CDX-2 (灶+)、p53 (-)、Ki67 (+，热区约80%)。

术后复查：

CT增强扫描：

1、“腹腔镜下肝门胆管癌根治术后”改变，残肝内胆管新增散在少许积气，建议复查；

2、动脉期肝实质强化不均匀，灌注异常?

C-12(-)

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排版 | 王郦莹

校对 | 王郦莹

责编 | 鲁翠涛

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