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CNLC Ia期肝细胞癌切除术后复发转移的危险因素分析及列线图模型构建
引证本文：
黎旺红,唐津天,刘晨, 等. CNLC Ia期肝细胞癌切除术后复发转移的危险因素分析及列线图模型构建[J]. 肝胆胰外科杂志, 2024, 36(11): 651-658.
黎旺红，唐津天，刘晨，李欣，徐凯，易超，薛峰，王伯庆
新疆医科大学附属肿瘤医院 肝胆胰外科二病区，新疆 乌鲁木齐 830011
[基金项目] 新疆维吾尔自治区自然科学基金项目（2021D01C400）。
[第一作者] 黎旺红（1994—），男，甘肃通渭人，住院医师。
[通信作者] 王伯庆，副教授，主任医师，博士，Email：bqwanghps@163.com。
[摘 要] 目的 分析影响中国肝癌临床分期（CNLC）Ⅰa期肝细胞癌（HCC）切除术后复发转移的危险因素，并构建列线图（nomogram）预测模型。方法 回顾性分析2013年12月至2018年12月新疆医科大学附属肿瘤医院肝胆胰外科行手术切除的132例CNLC Ⅰa期HCC患者的病例资料。术后开始规律随访，随访时间截至2023年12月31日，以无进展生存期（PFS）为研究结局，观察CNLC Ⅰa期HCC切除术后复发转移情况。采用最小绝对收缩和选择算子（LASSO）回归和Cox回归分析CNLC Ⅰa期HCC切除术后复发转移的危险因素。基于多因素Cox比例风险回归模型分析结果构建nomogram模型。采用受试者工作特征（ROC）曲线评估nomogram模型预测CNLC Ⅰa期HCC切除术后复发转移的效能。绘制校准曲线评估nomogram模型预测PFS与实际值的一致性。使用X-tile软件将该模型分层进一步探讨其临床应用价值。结果 132例CNLC Ⅰa期HCC患者中，44例术后出现复发转移。患者的1、2和5年PFS分别为86.3%、78.0%和67.4%。与无复发转移组（n=88）相比，复发转移组中有饮酒史、肝硬化、无肿瘤包膜、甲胎蛋白（AFP）>25 μg/L、中-低分化程度及有微血管侵犯（MVI）的患者占比显著升高，差异有统计学意义（均P<0.05）。LASSO回归联合Cox回归分析结果显示，性别、饮酒史、肝硬化、肿瘤最大径、肿瘤包膜、AFP、组织学类型和MVI均是影响CNLC Ⅰa期HCC切除术后复发转移的独立危险因素（均P<0.05）。nomogram模型预测CNLC Ⅰa期HCC切除术后复发转移的一致性指数（C-index）为0.849（95%CI 0.821-0.876）。ROC曲线分析结果显示，nomogram模型预测CNLC Ⅰa期HCC患者术后1、2和5年PFS的曲线下面积（AUC）分别为0.926、0.940和0.884。校准曲线结果显示，nomogram模型预测CNLC Ⅰa期HCC切除术后患者的1、2和5年PFS与实际值的一致性均较好。分层结果显示，低风险组的PFS明显优于高风险组。结论 性别、饮酒史、肝硬化、肿瘤最大径、肿瘤包膜、AFP、组织学类型和MVI均是影响CNLC Ⅰa期HCC术后复发转移的独立危险因素，基于这8项独立危险因素构建的nomogram模型对CNLC Ⅰa期HCC患者复发转移的预测效能较高，具有较好的临床应用价值。
1 资料和方法
1.1 一般资料
回顾性分析2013年12月至2018年12月新疆医科大学附属肿瘤医院肝胆胰外科行手术切除治疗的132例CNLC Ⅰa期HCC患者的病例资料。纳入标准：（1）行R0切除且术后病理学诊断为HCC；（2）术前未经过任何抗肿瘤治疗；（3）临床资料和随访资料完整。排除标准：（1）合并混合型胆管癌或其他恶性肿瘤者；（2）HCC以外的其他原因所致的死亡。本研究获得我院伦理委员会批准（批号：K-2024191），入组患者的临床病例资料和实验室检查数据在分析前均经匿名化处理。
1.2 病例资料收集
基于本院的电子病历数据库，收集入组患者的相关临床病理资料，包括年龄、性别、饮酒史、吸烟史、慢性乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染史、慢性丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）感染史、肝硬化、肿瘤最大径、肿瘤包膜、甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）、组织学类型和微血管侵犯（microvascular invasion，MVI）。所有手术均由我院高年资带组医师完成，所有影像均由我院低年资医师读片后由高年资医师审核读片，所有病理均由我院2名高年资病理科医师共同读片完成。
1.3 随访
所有入组患者按照指南要求于术后开始规范随访。术后2年内每3个月随访1次，第3～4年每半年随访1次，第5年开始每年随访1次，随访截至2023年12月31日。随访方式包括门诊复查抽血指标（血常规、肝功、肾功及血清AFP等）、腹部超声、胸-上下腹-盆腔平扫+增强CT扫描。上述检查结果显示异常者，进一步行肝脏超声造影、肝脏平扫+增强MRI或PET/CT检查，以进一步明确有无存在肝内复发转移或肝外脏器转移，诊断仍有困难时行穿刺病理检查。以无进展生存期（progression-free survival，PFS）为研究结局，即患者自手术切除之日起至术后出现肝内复发转移或远处转移（包括淋巴结、肺和骨转移等）的时间。
1.4 统计学分析
应用SPSS 27.0软件对数据进行统计学分析。计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。数据预处理后进行统计分析，选用LASSO回归进行变量压缩，采用Cox比例风险回归模型分析CNLC Ⅰa期HCC患者术后复发转移的危险因素，Kaplan-Meier法绘制无复发转移率的生存曲线。基于多因素Cox比例风险回归模型分析结果，应用R4.2.1软件构建nomogram模型，计算一致性指数（C-index）。采用ROC曲线评估nomogram模型预测CNLC Ⅰa期HCC患者术后复发转移的效能。绘制校准曲线评估nomogram模型预测PFS与实际值的一致性。X-tile软件对nomogram模型进行风险分层，验证此模型的实际应用价值。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 CNLC Ⅰa期HCC患者术后复发转移情况
将132例行手术切除的CNLC Ⅰa期HCC患者随访至2023年12月31日，结果显示，44例（33.3%）在术后5年内出现复发或转移（设为复发转移组），其中84.1%（37/44）出现肝内复发或转移，13.6%（6/44）出现肺转移，2.3%（1/44）出现了骨转移。将其余88例（66.7%）患者设为无复发转移组。入组患者的1、2和5年PFS分别为86.3%、78.0%和67.4%。
2.2 复发转移组和无复发转移组患者的临床病理特征比较
与无复发转移组相比，复发转移组中有饮酒史、肝硬化、无肿瘤包膜、AFP>25 μg/L、中-低分化及有MVI的患者占比显著升高，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表1。
2.3 CNLC Ⅰa期HCC患者术后复发转移的LASSO回归分析
采用LASSO回归将12个影响因素压缩为10个关键影响因素，分别是患者性别、饮酒史、吸烟史、HCV感染史、肝硬化、肿瘤最大径、肿瘤包膜、AFP、组织学类型和MVI（图1）。
2.4 CNLC Ⅰa期HCC患者术后复发转移的Cox回归分析
将132例CNLCⅠa期HCC患者PFS作为因变量，将患者的性别、饮酒史、吸烟史、HCV感染史、肝硬化、肿瘤最大径、肿瘤包膜、AFP、组织学类型和MVI作为自变量，纳入单因素Cox比例风险回归模型分析，结果显示，性别、饮酒史、肝硬化、肿瘤最大径、肿瘤包膜、AFP、组织学类型和MVI均与CNLC Ⅰa期HCC患者术后复发转移有关（均P<0.05）。将上述单因素分析中P<0.05的因素纳入多因素Cox比例风险回归模型分析，结果显示性别、饮酒史肝硬化、肿瘤最大径、肿瘤包膜、AFP、组织学类型和MVI均是影响CNLCⅠa期HCC患者术后复发转移的独立危险因素(P<0.05)。见表2。
2.5 Kaplan-Meier生存曲线分析
对影响CNLC Ⅰa期HCC患者术后复发转移的8个独立危险因素，使用Kaplan-Meier法绘制PFS曲线。结果显示，女性、无饮酒史、无肝硬化、肿瘤最大径≤3 cm、有包膜、AFP≤25 μg/L、高分化及无MVI的患者，其术后无进展生存率明显高于男性、有饮酒史、有肝硬化、肿瘤最大径>3 cm、无包膜、AFP>25 μg/L、中-低分化及有MVI的患者，差异均有统计学意义（均P<0.05）。见图2。
2.6 nomogram模型构建
基于多因素Cox回归分析结果，构建nomogram模型，测算模型中每个独立危险因素的得分，其中男性计43分,女性计0分；有饮酒史计9分，无饮酒史计0分；有肝硬化计17分，无肝硬化计0分；肿瘤最大径>3 cm计10分，肿瘤最大径≤3 cm计0分；AFP>25 μg/L计31分，AFP≤25 μg/L计0分；有包膜计0分，无包膜计100分；中低分化计20分，高分化计0分；有MVI计88分，无MVI计0分。每例患者的这8项总分对应的预测值即为nomogram模型对CNLC Ⅰa期HCC患者术后复发转移的预测概率。见图3。
2.7 nomogram模型评价
nomogram模型预测CNLC Ⅰa期HCC患者术后复发转移的一致性指数（C-index）为0.849（95%CI 0.821-0.876）。ROC曲线分析结果显示，nomogram模型预测CNLC Ⅰa期HCC患者术后1、2年和5年PFS的曲线下面积（AUC）分别为0.926、0.940和0.884，敏感度分别为88.24%、96.43%和86.36%，特异度分别为84.35%、77.89%和79.55%（图4）。校准曲线结果显示，nomogram模型预测HCC切除术后患者的1、2年和5年PFS与实际值的一致性均较好（图5）。
2.8 列线图预测模型风险分层
使用X-tile软件将该模型依据Cox风险得分分为低风险和高风险两个等级。Kaplan-Meier生存曲线分析显示，低风险组的PFS明显优于高风险组（P<0.001）（图6）。
3 讨论
HCC的高复发转移率是导致患者不良预后的主要原因。有研究表明，HCC患者根治性切除术后1、3和5年PFS分别为92.34%、66.13%和57.26%。本研究通过对我院近年来行R0切除的CNLC Ⅰa期HCC患者分析后表明，患者的1、2和5年PFS分别为86.3%、78.0%和67.4%。
早期肝癌患者术后复发转移是由多个因素共同导致的结果。前期有研究表明，这与肿瘤数目、肿瘤最大径、肿瘤分期、MVI及肿瘤分化程度等临床病理特征有密切的相关性。本研究对CNLC Ⅰa期HCC患者的临床病理资料分析后发现，男性、饮酒、有肝硬化史、肿瘤最大径>3 cm、无肿瘤包膜、高AFP、肿瘤分化程度低及MVI是影响患者复发转移的独立危险因素。（1）在本研究中，38.1%（37/97）男性患者在5年内出现了进展，而女性患者为18.9%（7/35）。由此可见，男性CNLC Ⅰa期HCC患者明显较女性患者多，且5年内复发转移率亦高于女性患者。究其原因，目前尚无确切的解释。不过，有医学专家分析认为女性体内的雌性激素对某些HCC致病因素有一定的拮抗作用，例如人体内雌激素水平可通过AKT信号通路抑制HCC细胞的侵袭和转移。（2）长期大量饮酒可以导致酒精性肝病，早期主要表现为脂肪肝，后期逐渐发展为酒精性肝炎、酒精性肝硬化及肝癌。有研究表明，饮酒者HCC发生风险较非饮酒者有所增加，尤其是长期大量饮酒者HCC发生风险是非饮酒者的2.07倍。在本研究中，26.4%（24/91）无饮酒史患者在5年内出现了进展，而有饮酒史患者出现进展的比例为48.8%（20/41）。由此可见，有饮酒史CNLC Ⅰa期HCC患者5年内复发转移率是无饮酒史患者的1.85倍。（3）肝硬化是HCC的主要危险因素之一，约80%的HCC是由肝硬化所致。有研究表明，肝硬化患者中1%～3%的患者已发展为HCC，且5年内发展为HCC的风险为5%～30%。本研究中，25.3%（21/83）无肝硬化史患者在5年内出现了进展，而肝硬化史患者为46.9%（23/49）。由此可见在CNLC Ⅰa期HCC患者中，有肝硬化背景的患者根治性术后更容易出现复发及转移。在我国，HBV及HCV感染是肝硬化最主要的病因。因此规律抗病毒治疗在CNLC Ⅰa期HCC患者病情的发生发展过程中起着至关重要的作用。本研究最终结果表明，肝硬化史与CNLC Ⅰa期HCC患者的PFS有明显相关性，且合并肝硬化是影响CNLC Ⅰa期HCC患者PFS的独立危险因素。（4）肿瘤最大径越大，其侵犯重要血管及周围脏器的可能性越高，且更容易出现子灶。前期Dai等和Wang等提出肿瘤大小可直接影响HCC患者的生存预后。我们在CNLC Ⅰa期HCC患者中，将肿瘤最大径分为≤3 cm和>3 cm两个组进一步研究。最终发现，肿瘤最大径≤3 cm患者的PFS明显较肿瘤最大径>3 cm的患者延长，且差异有统计学意义（P＜0.05），这一结果说明尽管将肿瘤R0切除，但是大肝癌患者术后复发转移风险依旧较小肝癌患者高。本研究也得出相同结果，HCC>3 cm患者5年内复发转移率是HCC≤3 cm患者的1.87倍。（5）在有肿瘤包膜的肝癌患者中，正常的组织与肝脏肿瘤边界比较清晰，且此类型HCC多形态结构比较稳定，一般较少发生多处转移。而无包膜的HCC细胞可以呈现不同方向和形态结构的生长，会使正常组织与肝脏肿瘤边界不清晰、形态不规则，因此有更强的侵袭性。相关研究表明，有肿瘤包膜患者PFS明显较无肿瘤包膜患者长。本研究中无肿瘤包膜患者术后早期转移复发率是有包膜患者的20.4倍，进一步通过Cox多因素生存分析提示无肿瘤包膜是影响CNLC Ⅰa期HCC患者术后复发转移的独立危险因素。（6）AFP作为经典的HCC标志物，在HCC患者的诊断、治疗及预后方面发挥着重要的作用。有学者认为血清AFP与肿瘤细胞高增殖、大量血管新生和低细胞凋亡有关。本研究结果也证实，在CNLC Ⅰa期HCC患者中，AFP表达水平与患者的复发转移有明显的相关性，且是影响CNLC Ⅰa期HCC患者复发转移的独立危险因素。（7）肿瘤分化程度与患者的生物学特性有关，分化程度越高，肿瘤恶性程度越低，侵袭性越差，因此患者术后复发转移率较低；而分化程度越低的肿瘤侵袭性越强，癌细胞增殖越旺盛，更容易突破包膜而浸润周围组织，从而更容易引发患者术后复发转移。HCC是以血运转移为主的恶性肿瘤，因此MVI对HCC患者的复发转移至关重要。（8）MVI是指在显微镜下可见内皮细胞衬覆的血管腔内有癌细胞巢团存在，通常以癌旁门静脉分支为主，因肉眼无法看到，因此在术前很难检测。伴MVI的HCC患者术后复发转移率明显升高，长期生存效果欠佳。近几年，随着研究的深入，发现MVI是HCC患者根治性切除术后复发转移的独立危险因素。Nitta等发现对于行手术切除HCC的患者，MVI阳性患者PFS明显低于MVI阴性患者，5年PFS分别为51.4%和80.6%。本研究与上述研究结果基本一致。
基于上述Cox多因素分析结果，本研究构建了nomogram模型，结果显示nomogram模型预测CNLC Ⅰa期HCC患者切除术后复发转移的C-index为0.849。ROC曲线分析结果显示，nomogram模型预测CNLC Ⅰa期HCC患者术后1、2年和5年PFS的AUC分别为0.926、0.940和0.884，且校准曲线显示nomogram模型预测CNLC Ⅰa期HCC患者切除术后1、2年和5年PFS与实际值的一致性均较好，这提示该nomogram模型对CNLC Ⅰa期HCC患者切除术后复发转移具有较高的预测价值，可为临床上选择CNLC Ⅰa期HCC患者的治疗方案和生存预后提供指导。
综上所述，男性、饮酒、有肝硬化史、肿瘤最大径>3 cm、无肿瘤包膜、高AFP、肿瘤分化程度低及MVI是影响CNLC Ⅰa期HCC患者切除术后复发转移的独立危险因素，基于8项危险因素构建的nomogram模型对于患者复发转移的预测效能较高，具有一定的临床价值。然而，本研究样本量较小，且无外部数据验证。因此，期待后期能有多中心临床研究为该模型提供更有说服力的临床证据。
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排版 | 吴 珊
校对 | 王郦莹
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