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胰十二指肠切除术后发生胃排空延迟的危险因素分析
引证本文：
粟雨萌,张鸣杰,谈振华, 等. 胰十二指肠切除术后发生胃排空延迟的危险因素分析[J]. 肝胆胰外科杂志, 2024, 36(10): 608-611.
粟雨萌，张鸣杰，谈振华，谢平
湖州市中心医院 肝胆胰外科，浙江 湖州 313000
[第一作者] 粟雨萌（1995—），女，浙江湖州人，住院医师，硕士。
[通信作者] 谢平，主任医师，副教授，硕士生导师，Email：xiepingh@hotmail.com。
[摘 要] 目的 探讨胰十二指肠切除（PD）术后发生胃排空延迟（DGE）的危险因素。方法 对湖州市中心医院肝胆胰外科2021年6月至2023年11月期间行PD术治疗的102例患者的临床资料进行回顾性分析。采用单因素分析及多因素Logistic回归对导致DGE发生的危险因素进行分析。结果 本组病例术后DGE发生率为45.10%（46/102），其中A级22例、B级14例、C级10例。DGE组（n=46）较无DGE组（n=56）术后住院时间明显延长[（25.7±9.5）d vs （16.2±3.9）d，P<0.001]。单因素分析显示，DGE发生与PD手术时间≥6 h及术后胰瘘（POPF）、腹腔出血、腹腔感染相关。多因素Logistic回归分析显示，POPF（A级，OR=6.280，95%CI 1.826-21.597，P=0.004；B级，OR=28.132，95%CI 2.800-282.611，P=0.005）为PD术后发生DGE的独立危险因素。Spearman秩分析显示，PD术后DGE等级与POPF等级呈正相关（r=0.569，P<0.001）。结论 PD术后发生DGE主要与PD手术时间长及PD术后并发症相关。缩短PD手术时间、早期诊断并及时处理胰瘘、腹腔感染、腹腔出血等术后并发症可能有助于减少DGE发生率。
1 资料和方法
1.1 一般资料
回顾性分析2021年6月至2023年11月期间湖州市中心医院肝胆胰外科102例接受PD术的患者的临床资料。其中男67例，女35例，平均年龄（66.0±8.5）岁。术后常规病理及免疫组化资料显示：良性肿瘤8例，胰腺出血伴炎症1例，恶性肿瘤共93例，包括胰头及胰腺导管恶性肿瘤61例、胆总管下段恶性肿瘤10例、十二指肠恶性肿瘤3例、壶腹部恶性肿瘤19例。术前合并高血压47例，合并糖尿病18例，白蛋白≤35 g/L 37例。根据《赫尔辛基宣言》的原则，本研究获湖州市中心医院伦理委员会批准（批号：202401021-01），免于患者知情同意，研究进行前匿名处理数据。
1.2 手术方式
102例患者中89例行开腹胰十二指肠切除术（open pancreaticoduodenectomy，OPD），其中2例为腹腔镜手术转开放手术；13例行腹腔镜胰十二指肠切除术（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）。均采取不保留幽门的手术方式离断胃，消化道重建顺序均依次为胰肠吻合、胆肠吻合、胃空肠吻合。胰肠吻合与胆肠吻合均采用结肠后位，胃空肠吻合采用结肠前位。胰肠吻合方式根据胰腺质地及胰管直径情况分别采用端侧套入式胰肠吻合或胰腺空肠导管对黏膜吻合，并留置胰腺导管内引流支架管，胆肠吻合采取单层连续缝合，胃肠吻合采取吻合器吻合，并用手工缝合加固，其中20例手术胃空肠吻合口远端加用Braun吻合。
1.3 术后并发症诊断
术后主要并发症诊断均参照中华医学会胰腺外科学组专家共识及国际胰腺研究小组（International Study Group of Pancreatic Surgery，ISGPS）的定义。
1.3.1 术后DGE 采取ISGPS对胰腺术后DGE的定义，根据术后影响，划分为A、B、C三个等级。A级：术后4～7 d仍需留置NGT或术后3 d以后需再次置管，且术后7 d仍不能耐受固体饮食。B级：术后8～14 d仍需留置NGT或术后7 d以后需再次置管，且术后14 d仍不能耐受固体饮食。C级：超过术后14 d仍需留置NGT或术后14 d以后需再次置管，且术后21 d仍不能耐受固体饮食。
1.3.2 术后胰瘘（postoperative pancreatic fistula，POPF） 术后3 d或以上腹腔引流液中淀粉酶浓度高于血清淀粉酶正常值上限3倍以上，采取中华医学会胰腺外科学组专家编写的《胰腺术后外科常见并发症防治指南（2022）》对POPF的定义，可划分为A级、B级胰瘘和C级胰瘘。
1.3.3 术后胆漏 术后腹腔引流管引出胆汁样液体，或术后3 d或以上腹腔引流液中胆红素浓度高于血清胆红素正常值3倍及以上。
1.3.4 术后腹腔出血 术后腹腔引流管或胃肠减压管内引流出血性液体，伴有便血、心率血压等生命体征改变、血红蛋白浓度下降等表现，且影像学可见腹腔出血，甚至再次手术。
1.3.5 术后腹腔感染 术后3 d后患者出现畏寒、发热等体征，连续2 d体温超过38℃，血常规提示白细胞计数、CRP等指标明显升高，影像学可见腹腔积液，引流液培养出细菌或真菌。
1.4 统计学分析
采用SPSS 26.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验。计数资料以构成比和百分率表示，当理论频数>5时，组间比较采用χ2检验进行单因素分析，当1<理论频数<5时，组间比较采用校正χ2检验，理论频数<1时采用Fisher确切概率法，采用Logistic回归进行多因素分析。等级资料的相关性采用Spearman相关性分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 PD术后DGE发生率及预后情况
102例患者中有59例出现1种及以上术后并发症，其中发生DGE 46例，发生率为45.10%，包含A级22例（21.57%），B级14例（13.73%），C级10例（9.80%）。DGE患者经胃肠减压、肠内及肠外营养支持、促胃肠动力药支持治疗后均有所好转，出院时可进食半流质或普通饮食。其中5例患者因腹腔出血再次行介入或手术治疗，无术后病死事件发生。根据术后是否发生DGE进行分组，DGE组（n=46）术后住院时间为（25.7±9.5）d，无DGE组（n=56）术后住院时间为（16.2±3.9）d，DGE组住院时间显著延长，差异具有统计学意义（t=6.747，P＜0.001）。
2.2 PD术后DGE发生的危险因素
单因素分析结果显示，手术时间大于6 h、POPF、术后腹腔出血、术后腹腔感染与PD术后DGE发生有关（表1）。多因素Logistic回归分析显示，A级及B级POPF是术后DGE的独立危险因素（表2）。Spearman秩分析显示，术后DGE等级与POPF等级呈正相关（r=0.569，P＜0.001，表3）。
3 讨论
术后DGE作为PD术后常见并发症之一，根据发生原因分为原发性及继发性两种，但其发病机制目前尚不明确。胃排空的主要过程为胃底松弛容纳食物，胃窦产生蠕动波使食物与胃液充分混合，待胃内的研磨及消化完成后，由胃底和近端胃体构成的压力泵、远端胃体和胃窦构成的蠕动泵以及负责研磨的幽门共同参与胃排空。此外，迷走神经兴奋可促进胃肠道平滑肌收缩，进而帮助胃排空。任何可能影响上述参与部位的因素都可能导致DGE发生。
有研究认为患者术前糖尿病史、上腹部手术史、血清白蛋白低等因素与DGE的发生相关，也有一些研究得出相反结论，本研究未发现以上因素与PD术后DGE的发生相关。
手术时间对PD术后DGE的发生影响，不同研究结论不同。本研究中，手术时间≥6 h增加了术后DGE的发生概率，可能原因为手术时间较长，手术操作较多，造成创伤也有所增加，同时麻醉药用量上升也使其抑制胃肠道蠕动的副作用加剧，对患者消耗较大，从而增加了术后并发症的风险。因此，术中应精细操作，减少不必要的动作，从而缩短手术时间。
手术方式对于PD术后DGE的影响已有较多报道，但在Braun吻合对DGE发生率的降低作用方面仍有争议。有研究显示Braun吻合可降低PD术后DGE发生率，其机制可能与Braun吻合增加了胃空肠吻合口输入袢与输出袢间的稳定性，从而不易因扭转导致梗阻有关，但也有研究得出相反结论。本研究认为Braun吻合对术后DGE的发生未产生影响。此外，尽管LPD的安全性仍有所争议，但有研究发现与OPD相比，LPD术后DGE的发生率并未增高，本研究结果与之相符，以上两点结论也可能因相关病例数较少所致，有待扩大样本量进一步证实。
多项临床研究表明，POPF、术后胆漏、术后腹腔感染、术后腹腔出血等严重术后并发症是PD术后DGE发生的独立危险因素，且有研究表明，POPF等级与PD术后DGE等级成正相关，本研究结果基本与之相符，但术后胆漏未增加DGE发生。在多因素Logistic回归分析中，A级及B级POPF均可增加术后DGE发生的概率；因本研究所纳入样本量仅有1例C级POPF出现，C级POPF对术后DGE的作用在其中不够显著，但Spearman秩相关分析揭示了术后DGE等级与POPF等级间存在正相关，随POPF等级增加，术后DGE级别也更易增加。其机制可能为POPF、术后胆漏等并发症导致胰液、胆汁等消化液外渗，炎性渗出物在腹腔内积蓄并对胃肠道浆膜层产生刺激，从而使胃肠道神经麻痹，同时造成胃肠道水肿及动力减弱；胰液中含有大量消化酶，被激活后可腐蚀血管及吻合口，在加剧胰瘘、胆漏的同时，引起腹腔内出血、出血性休克等严重并发症；此外，严重的术后并发症可造成患者出现紧张及焦虑，进而导致植物神经功能紊乱，影响胃排空活动，以上因素均可影响术后胃排空功能的恢复，导致DGE发生。因此，早期诊断胰瘘、腹腔感染、腹腔出血等术后并发症并及时处理，有助于减少术后DGE的发生并促进快速恢复。
综上，本研究显示POPF、术后腹腔感染、术后腹腔出血、手术时间≥6 h与PD术后DGE发生相关，其中POPF是PD术后DGE发生的独立危险因素。因此，我们认为PD术后DGE的发生与患者术前一般情况及手术方式无关，主要与手术时间及术后并发症相关。缩短手术时间，早期诊断并及时处理胰瘘、腹腔感染、腹腔出血等术后并发症可能有助于减少DGE发生。
肝胆胰外科杂志
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排版 | 吴 珊
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