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三镜联合免T管保留Oddi括约肌功能在胆总管结石治疗中的应用
引证本文：
刘振华,李月宏,刘培万, 等. 三镜联合免T管保留Oddi括约肌功能在胆总管结石治疗中的应用[J]. 肝胆胰外科杂志, 2024, 36(9): 540-544.
刘振华1，2，李月宏1，刘培万1，黎昭君1，彭雄兵1，方兴保1
1.昆明医科大学附属曲靖医院 肝胆胰外科，云南 曲靖 655000；2.大理大学 临床医学院，云南 大理 671000
[基金项目] 云南省科技厅基础研究计划昆医联合专项重点项目（202301AY070001-019）；云南省科技厅基础研究计划昆医联合专项面上项目（202401AY070001-260）；兴滇英才支持计划项目；曲靖市第一人民医院院级课题（2022YJKTZ01，2021YJKTY14）。
[第一作者] 刘振华（1998—），男，江西上饶人，在读硕士。
[通信作者] 方兴保，副主任医师，硕士生导师，Email：fangxingbao@kmmu.edu.cn；李月宏，主任医师，硕士生导师，Email：liyuehong@kmmu.edu.cn。
[摘 要] 目的 研究腹腔镜、胆道镜和十二指肠镜三镜联合免T管保留Oddi括约肌功能治疗胆总管结石的临床效果，探讨其临床应用价值。方法 回顾性分析2021年9月至2023年9月曲靖市第一人民医院分别采用腹腔镜下胆总管探查取石+鼻胆管引流+胆总管一期缝合术（LCBDE+ENBD+PC组，n=38）和腹腔镜下胆总管探查取石+T管引流术（LCBDE+T管引流组，n=49）治疗的胆总管结石患者的临床资料。比较两组的手术时间、术中出血量、术后并发症、住院时间和治疗费用等指标。结果 LCBDE+ENBD+PC组与LCBDE+T管引流组在术中出血量[（46±10）mL vs （50±11）mL，t=-1.750，P=0.084]、一次性结石取净率[94.74%（36/38） vs 93.88%（46/49），χ2=0.029，P=0.864]、腹腔引流管拔除时间[（4.3±1.0）d vs （4.4±1.0）d，t=-0.879，P=0.382]方面差异均无统计学意义。LCBDE+ENBD+PC组住院时间[（9±1）d vs （12±2）d，t=-8.456，P<0.001]、总治疗费用[（21 750±966）元 vs （22 862±2 026）元，t=-3.177，P=0.002]及并发症发生率[10.53%（4/38） vs 36.73%（18/49），χ2=7.781，P=0.005]均低于LCBDE+T管引流术组。结论 LCBDE+ENBD+PC治疗胆总管结石治不仅降低了术后并发症发生率，还能缩短住院时间、减少总治疗费用，避免患者长期带T管的痛苦；该方法同时保护了Oddi括约肌功能，为胆总管结石的治疗提供了新的选择。
1 资料和方法
1.1 一般资料
回顾性分析2021年9月至2023年9月曲靖市第一人民医院87例经手术治疗的胆总管结石患者的临床资料，按照手术方式不同分为腹腔镜胆总管探查+内镜鼻胆管引流+胆总管一期缝合组（laparoscopic common bile duct exploration+endoscopic nasobiliarydrainage+primary closure，LCBDE+ENBD+PC组，n=38）和LCBDE+T管引流组（n=49）。纳入标准：（1）右上腹疼痛，伴或不伴黄疸；（2）胆总管结石经超声、CT、MRI等检查中至少2项确诊；（3）胆总管结石数量1～5枚、结石长径0.8～1.8 cm，胆总管直径≥0.8 cm，且无胆管狭窄。排除标准：（1）合并肝内胆管结石；（2）合并中重度胆管炎、重症胰腺炎等严重感染；（3）合并胆道肿瘤或其他肿瘤。
1.2 手术方式
LCBDE+ENBD+PC组：在全麻下，十二指肠镜经口到达十二指肠降段，显露摆正十二指肠大乳头，一次性使用乳头括约肌切开刀带导丝沿11点轴向插管，导丝成功进入胆管后，不切开乳头，沿着导丝置入鼻胆引流管于肝门部（图1A、1B）。若患者合并胆囊结石，先行胆囊切除，再行胆总管切开，利用胆道镜探查后用网篮取石，胆道镜直视下胆总管结石取净后，用可吸收缝线将胆总管一期缝合，ENBD管注水实验检查缝合处无漏胆，检查清理创面，Winslow孔留置腹腔引流管1根，术毕（图1C、1D）。
LCBDE+T管引流术组：全麻后建立气腹，若合并胆囊结石患者先行胆囊切除，然后行胆总管切开术，在胆道镜探查后用网篮取石，胆道镜直视下胆总管结石取净（图2A），置入合适T管，可吸收线间断缝合固定T管，T管注水实验检查缝合处无漏胆，清理创面，最后在Winslow孔留置腹腔引流管1根，术毕（图2B）。
1.3 术后治疗
LCBDE+ENBD+PC组观察引流管有无胆漏，若无胆漏，则术后6 d行鼻胆管造影，无结石残留，当天夹闭，观察无胆漏后，第7天拔除鼻胆管。LCBDE+T管引流组术后1周行T管造影，若T管造影无结石残余、胆漏，夹闭T管，术后12周再次行胆道造影，若胆总管下段通畅无狭窄及结石残留，拔除T管。
1.4 主要观察指标
记录两组手术时间、术中出血量、一次性结石清除率、术后胰腺炎、胆管炎、腹腔感染、穿孔、出血、胆漏等并发症、术后3个月T管相关并发症发生情况、住院时间及总治疗费用。
1.5 统计学分析
采用SPSS 26.0进行统计分析，计量资料以均数±标准差以示，组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组患者在性别、年龄、胆总管结石大小及数量、胆总管直径、是否合并胆囊结石方面差异无统计学意义（P>0.05），见表1。LCBDE+ENBD+PC组术后鼻胆管引流通畅，引流液300～600 mL。LCBDE+ENBD+PC组术后出现2例胆漏、2例急性轻症胰腺炎；LCBDE+T管引流组住院期间出现3例胆漏、2例急性轻症胰腺炎、2例腹腔感染。
术后通过电话和门诊随访3个月，LCBDE+T管引流组出现3例T管脱落、2例窦道延迟愈合、6例需反复缝合固定T管。尽管两组在胆漏、胰腺炎、一次性结石取净率方面差异无统计学意义（P>0.05），但LCBDE+ENBD+PC组的总并发症发生率明显低于LCBDE+T管引流组，差异有统计学意义（P＜0.01），详见表2。
由于需要额外的内窥镜手术，LCBDE+ENBD+PC组的手术时间较LCBDE+T管引流组加长，差异有统计学意义（P<0.05），但两组在术中出血量及腹腔引流管拔除时间方面的差异无统计学意义（P>0.05）。LCBDE+ENBD+PC组总治疗费用、住院时间均明显低于LCBDE+T管引流组，差异有统计学意义（P＜0.01），详见表2。
3 讨论
胆总管结石发病率逐渐上升，其传统治疗手段是开腹胆总管切开取石+T管引流，但创伤大，并发症风险高。随着腹腔镜及内镜手术技术的蓬勃发展，胆总管结石的治疗也进入了微创化及精准化时代，目前内镜的联合手术方式多样，如腹腔镜胆囊切除+内镜逆行胰胆管造影+内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（laparoscopic cholecystectomy+endoscopic retrograde cholangiopancreatography+endoscopic sphincterotomy，LC+ERCP+EST）、LCBDE+T管引流术、腹腔镜胆囊切除+经腹腔镜胆囊管胆总管探查术（laparoscopic cholecystectomy+laparoscopic transcystic common bile duct exploration，LC+LTCBDE）等，为胆道结石患者提供了个性化的微创治疗，但每一种手术方式都存在一定缺陷。本研究结果显示，三镜联合胆总管取石避免了留置T管而行一期缝合术，并且保留Oddi括约肌功能，在一定程度上可弥补目前各种手术方式的缺点。
随着内镜技术大力发展，目前ERCP+EST是治疗胆总管结石的重要方法之一，但该方法主要的缺陷是，不可避免地需要切开Oddi括约肌，不同程度地破坏括约肌“阀门”功能，大大增加了出血、穿孔的风险，也为术后胆总管逆行感染、结石复发等埋下隐患；且对于胆总管多发结石，ERCP下取石容易结石残留；最后，对于较大的结石ERCP取石成功率不高，尤其是对直径大于1.5 cm的结石成功率很低。此外，Sun等通过随访比较ERCP（n=74例）和LCBDE+T管引流术（n=74例）治疗胆总管术后3～5年胆总管结石复发率发现，ERCP术后胆总管结石复发率明显更高（17.6% vs 13.5%）。本研究中利用ERCP技术留置的鼻胆引流管，没有对Oddi括约肌切开，保留了Oddi括约肌功能的完整性，从而避免了因Oddi括约肌切开导致的出血、穿孔及结石复发等并发症。
随着腹腔镜微创技术的快速发展，LCBDE+T管引流术已成为治疗胆总管结石的另一主要微创方法之一，其中T管可以引流胆汁，降低胆总管的压力，同时能支撑胆总管，并有利于残余结石的二次清除，但带T管可能发生相关并发症，如胆汁性腹膜炎、胆漏、体液和电解质紊乱，甚至窦道经久不愈，给患者带来负担。Estellés Vidagany等为避免T管相关并发症，对160例行LCBDE一期缝合的胆总管结石患者进行回顾性研究，发现总体并发症率为15%，胆漏率为6.8%，认为一期缝合导致胆管压力过高，胆漏发生率较高。另外，有研究通过LC+LTCBDE术利用人自身胆囊管来避免胆总管切开和T管留置带来的相关并发症，虽然保留了胆总管的完整性，但其成功率较低，且受胆囊管的解剖结构和胆总管结石的大小的影响，对胆道镜要求高、损耗大，临床应用很有限。本研究LCBDE+T管引流组中3例发生T管脱落、6例需反复缝合固定T管、2例窦道延迟愈合，胆漏率6.12%（3/49）；而LCBDE+ENBD+PC组胆漏发生率为5.26%（2/38），低于文献报道的LCBDE+一期缝合胆漏发生率，且ENBD在降低胆漏率的同时还能减少T管相关并发症，避免带T管的痛苦，临床适用性高。
三镜联合手术（LCBDE+ENBD+PC）相比ERCP+EST、LCBDE+T管引流术、LTCBDE等术式治疗胆总管结石具有独特的优点，体现在以下几方面：（1）与ERCP+EST取石相比，尤其是对于直径较大的胆总管结石（大于1 cm），LCBDE+ENBD+PC比ERCP取石更具有优势，该法对十二指肠乳头括约肌组织不造成损伤，不破坏Oddi括约肌功能，完整保护Oddi括约肌“阀门”功能，防止肠液反流，降低术后胰腺炎、胆管炎、结石复发和癌变的风险；（2）与传统开腹手术相比，其手术创伤小，恢复快，住院时间更短；（3）与LCBDE+T管引流术相比，无需留置T管，术后并发症相对较少，患者管理及护理更方便，对患者的生活质量明显提高，年轻的患者更容易接受；（4）与LTCBDE取石相比，LCBDE+ENBD+PC避免了自身胆囊管因素的限制，取石成功率高，几乎100%成功取净结石。虽然LCBDE+ENBD+PC手术治疗胆总管具有很多优点，但该手术方式仍存在一定的局限性：十二指肠镜操作难度大，往往需要资深ERCP操作医师来操作。
综上所述，本研究结果显示，三镜联合胆总管切开取石免T管一期缝合术不仅降低了术后并发症，还能缩短住院时间和减少总费用；该方法不仅避免了患者长期带T管的痛苦，还保护了Oddi括约肌功能，具有较好的临床应用价值。需要指出的是，本研究患者病例数相对较少，需要积累更多的病例进行验证。
肝胆胰外科杂志
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排版 | 吴 珊
校对 | 王郦莹
责编 | 张海燕
