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术者简介
柳东，永康市第一人民医院普通外科（肝胆胰）主任医师。任浙江省医学会外科分会ERCP学组委员，浙江省抗癌协会肿瘤精准诊治委员会委员，浙江省抗癌协会腔镜消融学组委员，浙江省发明协会内镜外科专业委员会委员，金华市医学会微创外科学会委员，浙江省金华市医学会血管外科分会委员，金华市微创技术质控专家组成员。2023年挂职四川省平昌县第二人民医院大外科主任，获永康市医界新秀，2023年四川省平昌县“最美医师”，2023年永康市第一人民医院优秀共产党员等荣誉。
从事普外科工作20余年，主攻肝胆胰外科疾病诊治，曾师从国内著名肝胆胰及肝移植专家郑树森院士学习，擅长：肝胆胰肿瘤、肝胆结石的常规及微创手术和综合精准治疗，胰腺炎的综合治疗、胃肠肿瘤和急腹症的手术及综合精准诊治。熟练掌握十二指肠镜ERCP诊治胆胰疾病，同时擅长疝气肠梗阻等其他普外科腹部疾病的微创手术治疗。能主刀开展复杂开放肝胆胰胃肠手术、微创腹腔镜胰十二指肠切除、腹腔镜半肝切除，腹腔镜胰体尾脾切除，腹腔镜胃癌根治术等腹部手术。发表SCI1篇及其他学术论文10余篇，多次在省市学术交流会上演讲发言。承担参与市级课题2项。拥有实用发明专利1项。
患者病情简介
患者男性，74岁，因“检查发现血压高15年，头晕、腹痛1月”于2023年05月10日08:06入院内科。
入院查体：
颈静脉无充盈，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音。心前区无隆起，心界无扩大，心率79次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹壁软，上腹部压痛，肝脾肋下未触及，无叩痛，双下肢无水肿。
实验室检查：
肿瘤标志物CA199 741 U/L，肝肾功能、凝血功能基本正常。
影像学检查：
CT平扫+CT增强扫描：
1、胰腺体尾部乏血供占位性病变，考虑胰腺癌合并出血可能；脾动脉胰腺段受侵。
2、胰腺尾部周围脂肪间隙模糊，系膜及左肾周筋膜稍增厚，考虑继发改变。
3、肝胃间隙及腹膜后多个增大淋巴结。
4、脾脏体积增大，脾门区、胃底周围及肝周侧支循环开放。
5、肝S4段囊肿。
6、胆囊未见显示。
7、左肾多发囊肿。
无痛胃镜检查：
1、慢性萎缩性胃炎？
2、食管中段静脉瘤。
肺功能检测：
轻度阻塞性通气功能障碍。
（肿瘤包绕脾动脉，向后方突破胰腺后腹膜）
（肿瘤与左肾静脉关系密切，静脉形态尚完整）
（肿瘤与左肾静脉关系密切，间隙模糊）
术前诊断及手术规划
入院诊断：
1、缺血性心肌病
2、高血压性心脏病，心功能2级，高血压3级，很高危
3、脑梗死（双侧基底节区）
4、腹痛待查：胰腺肿瘤？消化性溃疡？
术前诊断：
1、胰腺体尾部癌局部进展
2、区域性门静脉高压伴食管静脉曲张
3、缺血性心肌病
4、高血压性心脏病，心功能2级
5、高血压3级，很高危
6、脑梗死（双侧基底节区）
术前讨论：
胰体尾部恶性肿瘤局部进展，可切除，目前检查未见明显远处转移。高龄、合并症多，新辅助化疗加手术/手术加辅助化疗，家属沟通后选择先手术。
手术规划：
拟行全麻下腹腔镜胰腺体尾部切除+全脾切除+左侧肾上腺部分切除+左侧大网膜切除+左肾静脉修补+肠粘连松解+腹腔淋巴结清扫术（L-RAMPs）。
手术经过及术中难点
主要手术经过：
1、平卧，气插全麻，常规导尿，消毒铺巾。
2、于脐下作弧形小切口，以气腹针刺入腹腔，充入二氧化碳气体，形成15 mmHg气腹。
3、拔出气腹针，以套管针穿刺腹腔；拔出内芯，插入腹腔镜。检查腹腔，见肝脏多发散在肿块，最大者位于肝Ⅷ段，直径约3 cm，质韧，红色；腹腔内无腹水，小肠、大网膜、腹壁、盆腔等未见明显异常。
4、腹腔镜明视下再作4个套管针穿刺，右侧置两个5 mm Trocar，左侧置5 mm、10 mm Trocar。
5、改头高脚低左侧抬高卧位，以超声刀离断胃结肠韧带、脾胃韧带及脾结肠韧带，显露胰腺体尾。
6、沿胰腺颈部上缘分离解剖脾动脉，沿胰腺下缘剪开覆盖的后腹膜，分离胰腺后方的腹膜后间隙，达胰腺上缘。于胰腺背面分离脾静脉。在脾静脉及胰腺间引过套带，提起胰腺。
7、在预定断胰处以ENDO-GIA离断胰腺。提起胰腺远端，分离离断脾静脉及脾动脉分支，分别以可吸收夹及ENDO-GIA离断脾动脉与脾静脉主干。分离胰体尾肿块与周围粘连，切除标本。
术中难点：
肿瘤包绕脾动静脉，区域门静脉高压，组织水肿、解剖层次欠清，静脉扩张，易出血。肿瘤临近脾动脉根部，分离困难；肿瘤与左肾静脉外膜关系紧密，不易分离，损伤易出血。分离周边区域、用无损伤血管夹控制出血后，剪刀细致分离并切除标本。
术中精彩画面
1、探查腹腔，未见明显转移
2、分离小网膜
3、分离大网膜
4、探查胰腺，见肿瘤未突破浆膜
5、分离胃后及胰腺上缘
6、分离胃脾结肠韧带
7、悬吊胃体及左肝
8、分离胃窦部及肝总动脉
9、解剖海德堡三角
10、分离胰腺下缘，打开胰后间隙
11、分离胰背动脉，给予带线结扎
12、分离第二支胰背动脉
13、分离胰后隧道，显露门静脉
14、切割闭合器离断胰腺
15、离断胰背动脉
16、分离脾静脉，带线结扎后闭合器离断
17、分离胰后后腹膜间隙
18、分离横结肠系膜及处理系膜血管
19、分离脾动脉根部，同时清扫腹腔干周边淋巴结
20、脾动脉丝线结扎后加尼龙线缝扎，切断后塑料夹加固夹闭
21、继续分离后腹膜间隙，切除部分左肾上腺及脂肪囊
22、肿瘤与左肾静脉粘连紧密，不易分离
23、左肾静脉附近分离时出血，给以尼龙线缝合止血
24、先分离周边组织，充分暴露
25、分离结扎左肾上腺中静脉
26、无损伤血管夹控制肾静脉后，剪刀分离肿瘤与血管粘连
27、切除标本
28、装入标本
29、缝合修补左肾静脉
30、冲洗创面，检查止血效果
31、补清扫肝总动脉旁淋巴结等
32、检查创面，放置引流管，取出标本，结束手术
术中、术后情况
术中出血约800 mL，输红细胞2 U。
术后返回ICU监护治疗，病情稳定后次日返回普通病房，经积极抗感染、对症营养支持合并化痰止咳等治疗，其病情稳定好转。术后有生化漏，最多150 mL/d，引流逐步减少，术后2周拔除引流管后出院。
术后检查：
术后常规病理：
考虑胰腺导管腺癌(中~低分化)。肿瘤直径约6 cm；未见坏死，可见神经侵犯，脉管内未见确切癌栓；胰腺切缘未见癌累及，累及脾脏被膜；“大网膜”、肾上腺组织未见癌累及；“第8组淋巴结”未见癌转移(0/2)。
病理分期：pT3 N0 Mx。PCK、CK19、CA199、CEA、CDX-2、P53、Ki-67、MLH1、 MSH2、MSH6、 PMS2。
免疫组化：
“胰腺”：结合HE及免疫组化，诊断为：胰腺导管腺癌(中~低分化)。
免疫组化：肿瘤细胞CK(+)、CA199(+)、CK19(+)、CEA(+)、CDX-2(-)、P53约30%(+)、Ki-67约20%(+)、MLH1(+)、MSH2(+)、MSH6(+)、PMS2(+)。
（注：MLH1+、MSH2+、MSH6+、PMS2+，提示MMR基因蛋自表达无异常，存在MSI的可能性小，若患者有癌症家族史，必要时再应用PCR方法检测MSI，确定MMR基因状态，再根据MMR基因状态选择是否进行目标基因测序/缺失/重复检测，以确诊是否为Lynch综合征，并指导患者治疗和直系亲属的管理。）
PD-L1检测：
未检测到PD-L1基因扩增。
术后辅助治疗：
出院后定期复查，术后4周给予吉西他滨+卡培他滨辅助治疗，完成第8次化疗，肿瘤标志物CA199转正常，一般情况良好，定期随访。
术后随访：
术后10月复查提升CA199上升，为865 U/L，CT检查提示肝尾叶有1.5 cm占位，考虑转移，予吉西他滨+白蛋白紫杉醇系统化疗。目前继续随访中。
诊治体会
在西部低流量单位安全开展腹腔镜复杂手术的注意事项
1、严格选择符合适应证的患者，术前充分与患方沟通谈话。
2、做好MDT讨论，做好术前及术后并发症处理的准备。
3、手术团队配合（双主刀模式）可早期安全度过学习曲线。
4、术中细致操作，必要时辅助切口，切勿追求“完美”，安全第一。
3、重视围手术期管理，ERAS管理到位，减少并发症。
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