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中性粒细胞-白蛋白比值对胰腺癌患者PD术后预后的预测价值
引证本文：
赵强,黄苠杰,李秋. 中性粒细胞-白蛋白比值对胰腺癌患者PD术后预后的预测价值[J]. 肝胆胰外科杂志, 2024, 36(10): 598-603.
赵强，黄苠杰，李秋
西南医科大学附属医院 肝胆外科，四川 泸州 646000
[第一作者] 赵强（1998—），男，四川射洪人，在读硕士。
[通信作者] 李秋，主任医师，硕士，Email：354145933@qq.com。
[摘 要] 目的 探究中性粒细胞-白蛋白比值（NAR）对胰腺癌患者胰十二指肠切除（PD）术后预后的预测价值。方法 回顾性分析西南医科大学附属医院肝胆外科2014年1月至2022年1月期间收治的117例行PD的胰腺癌患者的临床资料。采用ROC曲线分析确定NAR的最佳截断值，Kaplan-Meier法比较两组患者生存曲线的差异，采用单因素和多因素Cox回归模型分析影响胰腺癌患者PD术后总生存时间的危险因素，ROC曲线评估NAR对胰腺癌患者PD术后OS的预测价值。结果 ROC曲线分析结果显示，NAR的最佳截断值为0.137，高NAR组（NAR>0.137）46例，低NAR组（NAR≤0.137）71例。与低NAR组相比，高NAR组CA242>15 IU/mL、淋巴结转移、脉管侵犯、临床分期为Ⅱ期的患者比例明显增高（均P<0.05）。Kaplan-Meier生存分析结果显示，低NAR组的OS高于高NAR组（P<0.001）。多因素Cox回归分析显示，NAR（P=0.021）、肿瘤最大径（P<0.001）、肿瘤分化程度（P<0.001）是胰腺癌患者PD术后OS的独立危险因素。NAR、肿瘤最大径、肿瘤分化程度及三者联合预测胰腺癌患者OS的ROC曲线下面积（AUC）分别为0.711、0.669、0.704和0.829。结论 NAR可用于预测胰腺癌患者PD术后的OS，NAR联合肿瘤最大径、肿瘤分化程度对OS的预测则更有价值。
1 资料和方法
1.1 一般资料
回顾性收集2014年1月至2022年1月共117例于西南医科大学附属医院肝胆外科行PD的胰腺癌患者的临床资料。通过电话回访和门诊随访的方法收集信息，了解患者的存活状态以及生存时间，并计算总生存时间（overall survival，OS），即手术日期到随访截止日期或患者死亡日期的间隔时间。
癌病例纳入标准：（1）术前临床诊断为胰腺恶性肿瘤，并行PD；（2）术前行腹部增强CT、MRI及其他常规检查，未发现肿瘤转移；（3）术后病理证实为胰腺癌；（4）临床病理资料完整并获得随访。排除标准：（1）术中发现肿瘤转移及周围组织侵犯等，最终无法手术；（2）合并其他恶性肿瘤；（3）术后病理证实为非胰腺癌；（4）临床资料缺失或不完整。
1.2 手术方法
本研究纳入的胰腺癌患者均进行了PD，切除胰头、远端胃、十二指肠、上段空肠、胆囊和胆总管，并清扫相应区域的淋巴结，切除后再将胰腺、肝管和胃与空肠进行吻合，重建消化道。
1.3 随访
术后1年内，每1～2个月门诊随访复查；1年后，每3～6个月复查一次。复查内容包括：血常规、肝肾功能、肿瘤标志物及腹部CT检查，如检查结果有异常则进一步完善腹部增强CT或MRI检查。
1.4 统计学分析
数据分析使用SPSS软件完成。使用ROC曲线计算出NAR的最佳截断值。采用χ2检验进行组间计数资料比较，分析NAR与胰腺癌患者临床病理特征之间的关系。使用Kaplan-Meier生存曲线评价患者的OS，组间比较采用Log-rank检验。使用单因素、多因素Cox比例危险模型确定胰腺癌预后的危险因素。使用ROC曲线评估危险因素对胰腺癌患者PD术后OS的预测价值。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 胰腺癌患者的临床病理特征
本研究共纳入了117例胰腺癌患者，其中男69例，女48例。截至本研究终点（2022年1月1日）时，随访时间1～96个月（中位随访时间为48个月），28例患者存活，89例患者死亡。根据NAR值绘制ROC曲线，ROC曲线下面积（area under ROC curve，AUC）为0.711（95%CI 0.620-0.801，P＜0.001），并根据约登指数最大值确定NAR的最佳截断值为0.137，据此将患者分为低NAR组（NAR≤0.137）71例、高NAR组（NAR>0.137）46例，两组胰腺癌患者的临床病理特征比较结果见表1。与低NAR组相比，高NAR组中CA242>15 IU/mL、淋巴结转移、脉管侵犯、临床分期为Ⅱ期的患者比例明显增高（均P＜0.05），而在其余临床病理特征方面，两组患者差异则无统计学意义（P>0.05）。
2.2 低NAR组和高NAR组胰腺癌患者PD术后生存情况比较
采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，结果显示高NAR组和低NAR组的总生存期（OS）差异具有统计学意义（P＜0.001），低NAR组的OS较高NAR组更长。见图1。
2.3 影响胰腺癌患者PD术后OS的因素
单因素分析结果显示，TBIL、CA242、CA50、CA199、肿瘤最大径、淋巴结转移、脉管侵犯、神经侵犯、临床分期、肿瘤分化程度，以及NAR与胰腺癌患者PD术后的OS相关（均P＜0.05）。多因素Cox回归分析结果显示，肿瘤最大径>3 cm，肿瘤分化程度为低、中分化，NAR>0.137是胰腺癌患者PD术后OS的危险因素（均P＜0.05），见表2。
2.4 NAR值预测胰腺癌患者PD术后OS的价值
根据多因素分析得到的影响胰腺癌患者PD术后OS的危险因素（NAR、肿瘤最大径和分化程度）并绘制ROC曲线，见图2。NAR、肿瘤最大径、分化程度预测胰腺癌患者PD术后OS的AUC分别为0.711（95%CI 0.620-0.801）、0.669（95%CI 0.560-0.778）、0.704（95%CI 0.591-0.817），而三个指标联合预测OS的AUC则为0.829（95%CI 0.746-0.911）。
3 讨论
目前，全世界胰腺癌的发病率和病死率逐年上升，就预后而言，胰腺癌在所有癌症中一直排在最后，预计在一些地区将成为第二大癌症死亡原因。目前临床上已经常规使用一些传统因素，比如肿瘤大小、分化、血管侵犯等，来评估胰腺癌患者的预后。同时已有研究证实炎症反应和营养状况也与胰腺癌患者的预后密切相关。
中性粒细胞作为临床常用的炎症指标，可在趋化因子的受体-配体轴的作用下，被募集至肿瘤组织内，形成肿瘤相关中性粒细胞，参与形成肿瘤微环境。中性粒细胞产生中性粒细胞胞外诱捕网（neutrophil extracellular traps，NETs），而NETs可刺激胰腺肿瘤细胞增殖、促进癌细胞侵袭和转移、生成肿瘤血管、改变机体免疫应答状态等，从而影响胰腺癌的进展。营养不良是胰腺癌患者常见和严重的问题，白蛋白是人类血清中最丰富的蛋白质，是临床中常用的营养评价指标，还能反映患者的炎症状态。特别是在慢性病和危重病患者中，白蛋白可以反映营养状况和疾病严重性，还有研究表明白蛋白是手术结果的良好预测因子。有研究表明，术前营养不良是影响胰腺癌患者总生存期的危险因素。
NAR作为中性粒细胞与白蛋白的比值，已被证实高NAR是结直肠癌患者术后并发症和长期预后的独立危险因素。本研究中，NAR与胰腺癌患者临床病理特征关系的结果显示，高NAR与患者淋巴结转移、脉管侵犯、临床分期Ⅱ期有关。Robinson等指出，淋巴转移率与根治性手术后胰腺癌患者预后密切相关。Huang等研究指出，脉管侵犯是影响胰腺癌患者预后的独立危险因素。Brecht等研究发现，胰腺癌的肿瘤分期也是影响其术后生存的重要因素，TNM分期越高，患者的预后越差。本研究结果提示，NAR与胰腺癌患者PD术后预后相关，生存率曲线显示，低NAR组的OS较高NAR组更长（P＜0.001）。多因素Cox回归分析结果显示，NAR、肿瘤最大径、分化程度是影响胰腺癌患者PD术后OS的独立危险因素（P＜0.05）。ROC曲线显示，NAR、肿瘤最大径和肿瘤分化程度对胰腺癌患者PD术后OS均有一定预测价值，且以NAR的价值最高（AUC=0.711）；将三者联合后，其预测价值明显高于单独使用一项指标（AUC=0.829）。NAR作为一种新型标志物，在一定程度上可以反映全身性炎症和营养状况，高NAR的胰腺癌患者可能存在炎症反应较重、肿瘤增殖活跃、肿瘤侵袭性较强、肿瘤转移率增加、免疫抑制、营养状况不良等情况，从而导致患者预后不良。对于此类患者，临床工作中更应密切关注其术后情况，必要时可提前采取合理干预措施，以期改善其预后。
综上所述，本研究表明NAR可用于预测胰腺癌患者PD术后的预后，NAR同时联合肿瘤最大径、肿瘤分化程度对总生存期预测更有价值。另外，本研究属于一项回顾性研究，所以也存在一定的局限性和缺陷：（1）这只是一项单中心研究，样本量不足；（2）本研究作为回顾性研究，无法完全避免选择偏倚；（3）本研究并未明确NAR与胰腺癌患者预后关系之间的具体机制，以及其具体的临床应用。
肝胆胰外科杂志
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排版 | 吴 珊
校对 | 王郦莹
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