作者会实时更新码内资源，将该二维码作为与读者交互的长期入口，为读者和作者提供增值服务，同时有效提高自身论文学术影响力。
开放科学（资源服务）标识码（OSID）
内镜逆行胰胆管造影治疗先天性胆总管囊肿切除术后胆总管残端结石
引证本文：
王翔,牛帅,尹燕楠, 等. 内镜逆行胰胆管造影治疗先天性胆总管囊肿切除术后胆总管残端结石[J]. 肝胆胰外科杂志, 2024, 36(8): 476-480.
王翔，牛帅，尹燕楠，张洪战，张明，庄东海，张锎
山东省立第三医院 肝胆外科，山东 济南 250031
[第一作者] 王翔（1992—），男，山东菏泽人，主治医师，在读博士。
[通信作者] 张锎，主任医师，硕士，Email：zhangkai.2159@163.com。
[摘 要] 目的 评估内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）治疗胆总管残端结石的有效性及安全性。方法 收集2019年1月至2023年12月山东省立第三医院8例因腹痛入院诊断为先天性胆总管囊肿切除术后胆总管残端结石、再行内镜治疗的患者临床资料。分析ERCP操作成功率、结石取净率、并发症发生率、腹痛缓解率、结石复发率、癌变率。结果 8例患者结石直径（1.12±0.35）cm，结石数为（1.03±0.25）个，总操作成功率100%（8/8），一次结石取净率87.5%（7/8），总结石取净率100%（8/8）。术后1例患者出现轻度ERCP术后出血，8例患者腹痛均有不同程度缓解。术后随访6个月～2年，期间1例患者复发结石；1例患者复查发现早期壶腹肿瘤，行外科手术治疗。结论 ERCP治疗先天性胆总管囊肿切除术后胆总管残端结石是安全有效的。
1 资料和方法
1.1 一般资料
收集2019年1月至2023年12月山东省立第三医院因腹痛收治入院、根据检查及病史发现的8例先天性胆总管囊肿切除术后胆总管残端结石患者的病例资料，其中男3例，女5例，平均年龄（65.4±9.3）岁。
纳入标准：（1）有不同程度腹部疼痛症状；（2）胆总管残端结石；（3）因合并症无法耐受手术；（4）个人意愿拒绝再次外科手术。排除标准：（1）壶腹周围癌，胆管癌，胰腺癌；（2）肝内胆管结石伴胆管炎；（3）胆肠吻合口狭窄；（4）术中发现胆总管未离断；（5）无法耐受内镜治疗。
1.2 诊断标准
内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）术后出血：ERCP术后出现呕血和（或）黑便，或血红蛋白下降超过2 g/d，并对出血的严重程度进行如下分级，轻度：ERCP操作需终止、计划外住院＜4 d；中度：计划外住院4～10 d、ICU住院1 d、需输血、反复行内镜或放射介入治疗、需对损伤部位进行干预；重度：计划外住院时间＞10 d、ICU住院时间＞1 d、需外科手术、终生残疾。
困难胆管结石：常规ERCP取石失败的胆管结石，结石直径＞1.5 cm的巨大胆管结石，嵌顿或铸型结石，胆总管解剖变异及胆管狭窄。
ERCP术后胰腺炎高危人群：满足至少一项主要标准或者至少两项次要标准。主要标准：既往有ERCP术后胰腺炎的病史、插管困难（定义为尝试插管次数超过6次或尝试插管时间超过6 min）、括约肌预切开术、胰管括约肌切开术、短时间（≤1 min）胆道括约肌气囊扩张，以及临床怀疑的Oddi括约肌功能障碍。次要标准：50岁以下、女性、既往有≥2次胰腺炎病史、≥3次胰管注射。
1.3 手术器械
电子十二指肠镜TJF-260V、超声内镜诊断仪GF-UCT260（探头频率7.5 MHz）、乳头括约肌切开刀、取石球囊，日本Olympus公司；SpyGlass DS系统、导丝、导丝导引球囊扩张导管，美国Boston公司；胰管内引流管，美国COOK公司；双频腔内激光碎石器械U-100，德国威猛公司；鼻胆引流管、取石网篮、胆管塑料支架，中国南京微创公司。
1.4 治疗方法
术前禁食水6～8 h，术前吲哚美辛栓100 mg直肠给药，使用非气管插管全身麻醉。（1）根据术前诊断情况（图1A、1B），如需要行EUS，先行EUS检查，EUS检查操作同常规，重点观察胆胰汇合部位置、残余结石大小、异常低回声等；（2）更换十二指肠镜，ERCP操作同常规，仔细观察十二指肠乳头形态、大小、质地，选择性胆管插管并造影，X线明确结石数量、大小及胆总管末端是否存在狭窄（图1C）；（3）行内镜下乳头括约肌切开（endoscopic sphincterotomy，EST），切至十二指肠乳头根部，并行球囊扩张，后使用取石球囊、取石网篮进行取石，若为困难结石则使用机械碎石或者SpyGlass直视下碎石，或放置胆管支架（图1D、1E）；（4）直视下观察残端黏膜，镜下诊断有恶变倾向，行活检钳（Spy-bite）活检，并行胆管内超声内镜仔细检查胆管壁，乳头黏膜异常者使用活检钳多点取病理；（5）术中评估为ERCP术后胰腺炎高危患者，预防性放置胰管支架。术后禁食、水，并给予抗炎、抑酸、补液等支持治疗。术后3 h检测淀粉酶及血常规，术后第1天复查血常规、淀粉酶、肝功能等生化指标，并观察有无发热、腹痛、乏力等临床表现，观察有无呕血、黑便发生。出现急性胰腺炎者加用抑制胰酶分泌药物；若出现ERCP术后出血，根据出血量多少，给予药物止血、输血治疗或再次内镜干预。
1.5 观察指标
观察操作成功率、结石取净率、并发症发生率、腹痛缓解率、结石复发率、癌变率。
1.6 随访
通过门诊及电话随访方式，出院后3、6、9个月行CT、EUS、肿瘤标志物等检查，观察有无结石复发及癌变倾向。
2 结果
8例先天性胆总管囊肿术后患者均因腹部疼痛入院，3例并发急性胰腺炎，其中结石直径为（1.12±0.35）cm，结石数为（1.03±0.25）个。总操作成功率100%（8/8），一次结石取净率87.5%（7/8），1例患者因需要碎石行2次内镜治疗，总结石取净率100%（8/8）。术后患者腹痛症状缓解率100%（8/8），1例术后出现轻度出血，给予保守治疗缓解，并发症发生率12.5%（1/8）。
术后随访6个月至2年，结石复发率12.5%（1/8），1例患者复查过程中发现早期壶腹肿瘤，行外科手术治疗，预后良好。
3 讨论
先天性胆总管囊肿是局部胆管原发性异常扩张，完全切除是治疗该疾病的金标准。然而，在先天性胆总管囊肿的患者中，有50%～80%存在异常胰胆管合流，加上胆管末端血运丰富、解剖复杂，切除胆总管囊肿时处理胆管残端是手术的一个难点。尤其当囊性病变深入胰腺时，切除胰腺段术后胰瘘发生率非常高。如切除不完全，则容易形成结石、胰腺炎、癌变等。我们认为，导致残余胰腺段囊肿的原因有很多，主要可概括为以下几点：（1）医疗理念的不同，对残余胰腺段囊肿的不良后果缺乏理解；（2）过去的医疗技术、器械落后，术前未能发现胰内胆管囊肿；（3）基于各种原因，如完全切除病变处的胆管囊肿，出现胰瘘、出血和腹腔感染等短期并发症的风险很高。
3.1 胆总管残端结石形成机制及危害
胆总管残端结石形成是先天性胆总管囊肿切除术后常见并发症，主要原因是末端残余胰腺段囊肿内的胰液反流。胰腺内胆总管囊肿残端形成无效腔，如同时存在PBM，胰管压力高于肠道，胰液流出时部分胰液会进入残余囊腔，由于解剖结构及位置的改变及胰液流体力学的改变通常合并十二指肠乳头功能异常，导致出现反复感染，最终导致结石形成。由于十二指肠液反流进入囊肿，细菌进入囊肿并引起感染，同时随着活化胰酶的侵蚀，加上结石反复刺激，大大增加残余囊肿癌变风险。另外残余囊肿因为胰液流出不畅也会增加胰腺炎发生概率。胆肠吻合术后残余囊肿组织异常、顺应性差，因压力增加而变大，随着时间推移，扩张更加明显，这也是残余囊肿变大的原因。本研究中，残余囊肿及结石患者均合并不同程度的腹部疼痛，并且有3例是因急性胰腺炎入院，通过内镜治疗通畅流出道、降低胰管压力后，腹痛均有缓解。取石过程中发现取出结石为黄白色结石，质地较硬，如合并乳头僵硬、结石较大，常规取石难以达到治疗效果，需要结合碎石技术。本研究中1例患者行二次碎石治疗取净结石。
3.2 胆肠术后胆总管残端结石的治疗方法
对于胆肠吻合术后胆总管残端结石的治疗方法包括再次手术完全切除、内镜治疗、保守治疗。
3.2.1 手术治疗 再次切除残余囊肿，取出结石并重新封闭残端为首选治疗方案。Fan等发现78例残余胆管囊肿的患者中，79%的患者出现了新囊肿、胆管结石、残余胰内胆管癌变，因此认为对于先前手术不完全导致胰腺内部分残留囊肿的患者，均应考虑再次手术切除。大多数研究表明，彻底切除残端囊肿预后良好，且复发结石率、胰腺炎复发率、癌变风险均大大降低。但是再次手术困难，因患者常合并组织粘连水肿、解剖结构紊乱、门静脉高压或海绵样变、肝硬化等不利因素，胆管缺血、动脉损伤、术后并发症发生率均较高。术前通过明确胆管末端胰管汇合方式和汇入肠道的长度，必要时结合内镜技术明确胆管末端结构、术中胆道镜或造影等技术可提高手术成功率。
3.2.2 内镜治疗 ERCP是诊断PBM金标准，相对于手术而言内镜取出结石较为微创，而且胆胰管镜、EUS针对早期胆胰系统肿瘤的筛查意义重大。研究表明SpyGlass视觉诊断不明原因胆管狭窄性质的准确率为96.4%、SpyGlass视觉诊断不明原因胰管狭窄性质的准确率为100.0%。EUS对于较小的胆管结石和壶腹部肿瘤的诊断优于MRCP和CT。EUS发现壁结节可能有助于识别恶性肿瘤，必要时结合细针穿刺使得诊断更加确切。Lobeck等进行了40年的文献回顾，通过内镜下括约肌切开术、括约肌成形术合并囊肿切除术治疗Ⅲ型胆总管囊肿效果良好。Kim等发现ERCP取出胆肠吻合术后残端结石可使胰腺炎得到明显改善，并通过EST和内镜下乳头球囊扩张术（endoscopic papillary balloon dilation，EPBD）治疗，随访12个月，未发现复发。针对有腹痛症状的患者行内镜治疗，可缓解症状；通过扩张胰液流出道，结石复发率大大降低，这同我们的研究一致。本研究中的8例患者腹痛症状均有缓解，在随访过程中仅有1例出现结石复发，因内镜技术可重复性强，再次取石亦简单、有效，内镜技术可作为主要取石手段。但是目前内镜下清除蛋白栓和结石的有效性仍存在争议，主要是ERCP治疗后结石复发和癌变问题，因此还需要长期随访。但是通过EST和（或）EPBD通畅了流出道，胰液反流和胆汁淤积量大大降低。针对有症状、无法耐受手术，且不能接受再次手术的患者，行内镜治疗加上长期随访不失为一种明智的选择。如发现恶变倾向，目前内镜下肿瘤的姑息治疗发展迅速，内镜治疗仍可作为一种治疗手段。保守治疗效果较差，且容易反复，仅适用于无法耐受手术或内镜治疗的患者，在此不再赘述。
3.3 术后随访的建议
针对先天性胆总管囊肿患者术后的随访，2017年发布的胆管扩张症诊断与治疗指南建议，术后半年内每3个月、半年后每6个月复查血常规、肝功能、血清淀粉酶、肿瘤标志物（CA199、CEA等）等实验检查及腹部彩色多普勒超声、CT、MRI等影像学检查。目前关于胆管囊肿末端结石内镜治疗术后随访时间尚未达成一致，但长期随访已达成共识。Song等建议胆总管囊肿术后随访复查的频率为前半年每个月1次，随后放宽至每3～6个月1次，3年后每年1次，直至终生随访。Mizuguchi等建议，每6～12个月进行一次腹部CT扫描、EUS或磁共振胆管造影及肝功能和肿瘤标志物的实验室检查。Madadi-Sanjani等建议每年进行一次CA199和腹部超声复查。基于术后前期复查极为重要，我们建议，术后3、6、12个月时需要复查腹部CT、EUS，并需要检查肿瘤标志物（CA199、CEA）。
内镜治疗优势如下：（1）解决流出道梗阻，通畅胰液引流，治疗胰腺炎，缓解腹痛症状；（2）通畅流出道，减少胰液反流，理论上可降低结石复发率，降低癌变风险；（3）行EUS、ERCP、胆胰管镜等多镜联合手术，实现精准诊断，观察胰腺段残端胆管是否存在早期癌变。我们中心的观点是，针对此类患者，如有手术机会则首选手术治疗，但是基于现实因素，如当地医院医疗技术、设备限制，患者及家属意愿，既往合并症，患者自身手术耐受程度等，内镜诊疗可作为备选方案。内镜治疗取石不是主要目的，而是在保持流出道通畅的同时取出结石，降低结石嵌顿风险，同时减少对周围黏膜的刺激。通过扩宽胰液流出道及取净结石，肿瘤的发病风险将会降低。胰胆管肿瘤的早期筛查对于疾病的治疗至关重要，EUS、ERCP及胆胰管镜，以及直视下活检技术的发展，对发现早期癌变意义重大。
综上所述，内镜治疗先天性胆总管囊肿术后胆总管残端结石是安全有效的，通过内镜微创治疗，可以取出结石，通畅流出道，降低结石复发及癌变风险。后期仍需要大样本、多中心、长期随访研究，观察该术式长期效果。
第一作者：
通信作者：
擅长各种疑难、复杂的胆道疾病诊治。从事肝胆外科临床工作28年，对肝胆外科专业疾病的诊断及治疗有丰富的经验，熟练应用各种内镜微创技术治疗胆总管结石、胆囊结石、肝胆管结石，以及各种类型良恶性胆管狭窄、恶性狭窄的内镜下射频或光动力治疗、支架引流治疗等，个人独立完成ERCP超万例。
肝胆胰外科杂志
扫码关注我们
电话
0577-86699363
电子邮箱
gdywkzz@vip.126.com
官方网站+投稿系统
（官网已开放下载所有已发表论文全文哦~）
https://gdy.wmu.edu.cn
排版 | 吴 珊
校对 | 王郦莹
责编 | 张 和
