临床研究 | ​​经门静脉自体骨髓移植治疗失代偿期肝硬化的临床研究

1.1 一般资料

2021年12月到2023年12月在上海中医药大学附属曙光医院（45例）、上海市浦东新区中医医院（5例）、上海中医药大学附属龙华医院（20例）、上海中医药大学附属岳阳医院（20例）开展“经门静脉自体骨髓移植治疗失代偿期肝硬化”的临床研究，其中45例采用常规治疗，包括抗病毒治疗和保肝利尿等治疗（常规治疗组），45例采用常规治疗+门静脉自体骨髓输注治疗（联合治疗组）。两组患者治疗前的肝功能和血常规等各项指标差异无统计学意义（P>0.05），有可比性，详见表1。患者都签署知情同书。本研究通过上海中医药大学附属曙光医院伦理委员会批准（批号：2022-1100-37-01）。

1.2 病例纳入和排除标准

纳入标准：（1）原发疾病为乙型肝炎、丙型肝炎、自身免疫性肝病、血吸虫性、酒精性等多种原因引起的肝硬化失代偿期患者；（2）Child-Pugh评分为B级或C级；（3）通过肝功能、血常规等实验室检查，B超、CT、MRI等影像学检查，诊断明确；（4）经过6个月常规保肝治疗，Child-Pugh评分无改善或进展患者。排除标准：（1）合并肝癌；（2）合并自发性腹膜炎；（3）治疗前3个月内发生过食管胃底静脉曲张破裂出或肝性脑病；（4）合并严重心肺疾病等疾病；（5）凝血酶原时间大于18 s。

1.3 治疗方法

常规治疗组：采用抗病毒（恩替卡韦、替诺福韦、丙酚替诺福韦），保肝（谷胱甘肽、甘草酸二胺），利尿（螺内脂、呋塞米）等治疗，根据患者情况补充白蛋白、凝血酶原复合物。

联合治疗组：常规手术准备之外，手术前后继续应用抗病毒药物，根据患者情况补充白蛋白、凝血酶原复合物及保肝利尿等治疗。个别血小板低的患者，术前给予输注血小板。

首次治疗须经胃网膜右静脉-门静脉置入输液港，步骤如下：（1）连续硬膜外麻醉成功后，患者平卧位；（2）取左侧旁正中切口5 cm，逐层进腹；（3）在胃网膜右静脉置入输液港导管，深至15 cm处直至门静脉；（4）游离皮下组织与腹直肌前鞘之间的间隙，将输液港港体埋入固定，并连接导管与血管开口，两者之间旷置15 cm导管于游离腹腔；（5）缝合间隙，逐层关腹。输液港置入后次日，从髂前上棘穿刺抽取骨髓50 mL，然后经皮穿刺埋置在上腹部皮下的输液港穿刺窗，将自体骨髓缓慢推注进入门静脉，最后用肝素盐水5 mL冲洗管腔防止凝血。术后1、3、6个月分别再次经输液港输注自体骨髓100 mL，以后根据肝功能改善情况再次输注，方法同前。

1.4 统计学分析

联合治疗组治疗1个月，白蛋白水平从（28.78±2.98）g/L上升到（35.53±3.9）g/L，之后3、6个月白蛋白浓度平均值均稳定在36 g/L以上；常规治疗组治疗前后白蛋白水平均在30 g/L上下浮动。但两组治疗前后及和两组之间白蛋白水平差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

治疗后1个月两组总胆红素（total bilirubin，TBIL）和谷丙转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）水平均较治疗前显著下降，差异均有统计学意义（P＜0.05），联合治疗组治疗后3、6个月TBIL和ALT继续下降，常规治疗组则与治疗后1个月基本持平，甚至ALT水平在治疗后6个月反而升高，见表1。

两组治疗后血小板计数（platelet count，PLT）均缓慢上升，活化部分凝血活酶时间均缓慢下降，但常规治疗组治疗前后差异均无统计学意义（P>0.05），联合治疗组该两项指标在治疗后6个月与治疗前差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

联合治疗组治疗后3、6个月Child-Pugh评分较治疗前下降，治疗后6个月MELD评分较治疗前显著下降，差异均有统计学意义（P＜0.05）；而常规治疗组治疗前后这两项评分没有显著变化（P>0.05），见表1。

治疗后1、3、6个月联合治疗组TBIL水平均较常规治疗组低，治疗后3、6个月联合治疗组ChildPugh评分较常规治疗组低，治疗后6个月联合治疗组ALT水平和MELD评分较常规治疗组低、血小板计数较常规治疗组高，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

对于失代偿期肝硬化，目前没有行之有效的治疗药物和方法。通常采用病毒阻断（抗病毒药物）治疗，需要长期用药；或者进行保肝治疗，如服用谷胱甘肽、肝宁、益肝灵（水飞蓟素片）、肌苷等。这些治疗方法不能解决肝硬化的根本问题。肝移植虽然是治疗失代偿期肝硬化的有效方法，但是由于费用昂贵、供体紧张等原因，很多患者没有条件进行肝移植手术。所以一种行之有效的治疗肝硬化的方法，是广大失代偿期肝硬化患者的福音。

MSCs是一种来源于中胚层的多能性基质细胞，最早于20世纪70年代在成人的骨髓里被发现。在体外适当的培养条件下，MSCs可以被诱导分化成多个谱系，如骨细胞、脂肪细胞、内皮细胞、肌肉细胞和神经元等，证明了MSCs在再生医学里的应用前景。MSCs来源的肝细胞样细胞是肝脏再生的主要细胞来源。Zhang等发现在脐带MSCs移植后，CCl4诱导的肝纤维化/肝硬化大鼠模型肝组织中的人白蛋白（ALB）、甲胎蛋白（AFP）、CK18和CK19的表达水平明显提升。并且证实了移植的MSCs分化为未成熟肝细胞（上皮样细胞），然后通过动态分化过程成熟为肝细胞样细胞。Okura等发现，从脂肪来源MSCs分化的肝细胞样细胞表现出肝细胞的功能特征，包括ALB的表达、尿素的分泌、细胞色素P450的活性、低密度脂蛋白的摄取和糖原的储存。同样，骨髓MSCs具有中胚层和神经外胚层分化能力，因此可以分化为功能性肝细胞样细胞。在这方面，已经进行了一系列研究来评估骨髓MSCs移植促进肝脏再生和缓解肝硬化。最近一些动物实验也表明，骨髓MSCs移植可以改善肝纤维化及肝功能。

在本研究中，我们选用自体骨髓来源的MSCs，相比异体来源的脐带和脂肪MSCs，安全性更好，副作用最小。另外，骨髓造血干细胞还可以通过启动快速高效的内源性肝细胞增殖途径，改善内源性肝细胞的损伤。本研究采用胃网膜右静脉-门静脉的介入途径进行输注，相对于常规穿刺股动脉-肝动脉介入的方式，操作更简便，费用更低。并且，肝动脉只提供肝脏不足1/3的血液供应，血循环时间短；门静脉提供2/3以上的血液供应，到达肝血窦后停留时间较长，选择性分布良好，在不改变器官微结构的情况下可以与肝实质融合。同时，门脉系统还有高浓度的嗜肝细胞因子，有助于移植的干细胞存活和生长。骨髓干细胞直径小，移植入肝后不会引起栓塞等并发症，故经胃网膜右静脉-门静脉移植骨髓干细胞利于干细胞在肝内定植和增殖。

肝硬化一般都伴有脾功能亢进，脾切除虽然不能改善肝功能，但是可以解除脾功能亢进。高危肝病患者（Child-Pugh评分为C级）如果存在门静脉高压，手术中容易出现大出血、造成死亡。通过骨髓MSCs移植可以有效降低门静脉高压，降低患者Child-Pugh评分等级，为手术创造窗口期。本研究联合治疗组的Child-Pugh评分从（12.96±1.43）分（C级）降为（8.89±2.28）分（B级），常规治疗组经过治疗Child-Pugh评分虽然有下调，维持在11分左右水平，但是远远没有达到B级的标准。

本研究中相比常规治疗组，联合治疗组在各个肝功能指标和评分上都表现出明显的优势：联合治疗组患者的白蛋白水平在1个月就上调了23.45%，随后3～6个月稳定维持，而常规治疗组前后基本一致；联合治疗组患者的TBIL和ALT水平在1～6个月的过程中保持着持续下降的趋势，而常规治疗组在1个月下降后，后续不再改善，甚至有反弹的现象；联合治疗组患者治疗6个月后的血小板计数显著上升，恢复到正常水平（100×10⁹/L～300×10⁹/L），部分活化凝血酶原时间也明显缩短，而常规治疗组没有发生显著变化。以上结果说明，通过自体骨髓移植，对肝功能和凝血功能的改善都达到了显著的效果。同时，治疗后联合治疗组患者的Child-Pugh评分和MELD评分显著下降，Child-Pugh评分从C级降为B级，MELD评分从（21.42±3.62）分降为（14.13±2.24）分，说明整体肝硬化情况得到明显改善。

综上所述，自体骨髓经门静脉移植可以明显促进失代偿期肝硬化患者的肝功能重建，改善肝硬化状况。尤其需要指出的是，此治疗方法可用于解除脾功能亢进的脾切除手术。对于存在门静脉高压的高危肝病患者（Child-Pugh评分为C级），脾切除术容易造成术后创面渗血，诱发肝衰竭，有很高的手术风险。而针对Child-Pugh C级的失代偿期肝硬化患者采用自体骨髓经门静脉移植的方式，可以显著改善肝功能，降低Child-Pugh评分等级，为脾切除手术创造窗口期。