作者会实时更新码内资源，将该二维码作为与读者交互的长期入口，为读者和作者提供增值服务，同时有效提高自身论文学术影响力。
开放科学（资源服务）标识码（OSID）
针式组合式器械胆囊底悬吊两孔法腹腔镜胆囊切除术的技术改进及疗效分析
引证本文：
刘峰,田明国,范雄伟, 等. 针式组合式器械胆囊底悬吊两孔法腹腔镜胆囊切除术的技术改进及疗效分析[J]. 肝胆胰外科杂志, 2024, 36(10): 612-616.
刘峰2，田明国1，范雄伟3，冯广平4，麦吉元5，霍文杰2，田士林4，苏伟3，辛国军1，虎晓军1，张晓燕1
1.宁夏回族自治区人民医院 肝胆外科，宁夏 银川 750002；2.乌海市人民医院 普通外科，内蒙古 乌海 016099；3.吴忠市人民医院 普通外科，宁夏 吴忠 751199；4.海原县人民医院 普通外科，宁夏 中卫 755299；5.中卫市人民医院 普通外科，宁夏 中卫 755099
[基金项目] 宁夏回族自治区重大科技成果转化项目（2023CJE09035）。
[第一作者] 刘峰（1971—），男，内蒙古乌海人，主任医师。
[通信作者] 田明国，主任医师，教授，Email：tian88@hotmail.com。
[摘 要] 目的 探讨腹腔镜胆囊切除术（LC）的实用减孔技术及其临床效果。方法 回顾性分析2010年7月至2023年12月在宁夏回族自治区人民医院、内蒙古乌海市人民医院、宁夏吴忠市人民医院、宁夏海原县人民医院和宁夏中卫市人民医院共计1 120例接受针式组合式器械胆囊底悬吊两孔法LC的患者的临床资料。经脐切口采用细头穿刺器、经剑突下微切口采用3 mm穿刺器以及对胆囊动脉及胆囊管采用线扎法，分析该技术改进的临床效果。结果 1 120例患者中，慢性结石性胆囊炎816例，胆囊息肉82例，急性结石性胆囊炎222例。全部采用针式组合式器械悬吊胆囊底部，经脐孔上缘下方弧形切口分别插入10 mm镜鞘和5 mm操作鞘或在镜鞘旁直接插入无损伤钳；其中剑突下采用5 mm穿刺鞘890例，采用3 mm穿刺鞘230例；胆囊管和胆囊动脉的处理采用5 mm Hem-o-lok夹715例，采用丝线结扎405例。1 120例中需要在右锁骨中线肋缘下增加5 mm穿刺孔68例，增孔率6.07%，其中在右腋前线肋缘下再增加5 mm穿刺孔21例；该68例中，因胆囊炎症重或感染胆汁外溢或胆囊大部切除需要腹腔引流而增孔者51例，因胆囊周围致密粘连或操作出血不易控制而增孔者17例。无中转开腹病例；平均手术时间（41.5±18.8）min，其中胆囊底针式器械悬吊操作时间（3.8±2.4）min；平均出血量（10.5±5.8）mL；无胆漏、胆管损伤及术后严重出血并发症。结论 针式组合式器械胆囊底悬吊两孔法LC具有显露充分及操作简便的优点，可顺利完成打结技术及采用3 mm器械的操作。
1 资料和方法
1.1 一般资料
收集自2010年7月至2023年12月在宁夏回族自治区人民医院（425例）、吴忠市人民医院（221例）、海原县人民医院（207例）、中卫市人民医院（24例）、内蒙古乌海市人民医院（243例）5家医院住院接受两孔法LC的1 120例患者资料，其中男521例，女599例；慢性结石性胆囊炎816例，胆囊息肉82例，急性结石性胆囊炎222例。全部患者按二孔LC步骤进行手术。
1.2 手术器械
均采用直径10 mm的30°腹腔镜，操作器械为5 mm和3 mm器械及相应穿刺器。特殊器械包括细头穿刺器、针式组合式显露器及穿刺带线针等（图1）。
1.3 手术方法
术者在患者左侧，扶镜手在术者左侧。经脐孔上缘的下方做弧形皮肤切口，长2 cm。完成气腹后自切口左角插入10 mm穿刺器，进镜探查，调整体位为头高脚低及左倾15°，于切口右角插入5 mm穿刺器或用5 mm穿刺器芯刺入建立隧道后直接插入无损伤钳（图2），显露胆囊。于剑突下切开皮肤，切开长度取决于穿刺器直径，将穿刺带线针经该皮肤切口刺入腹腔，在无损伤钳协助下穿过胆囊底浆膜层，退出带线针，经该切口插入5 mm或3 mm穿刺器，插入相应直径操作钳，将留置在胆囊底部的缝合线打结做一直径10 mm线环。经右锁骨中线肋缘下3 cm向胆囊底方向刺入针式组合式器械针杆，再将操作头（直径5 mm）经剑突下或脐孔穿刺器送入腹腔，在腹腔镜下将操作头与针杆连接。将连接后的操作头套住线环并向肝后上方推送，使肝脏面及胆囊向上翻起（图3）。术者左手持无损伤钳使手柄向外，将胆囊颈部向右下牵引，右手持电凝钩分离胆囊前三角，游离胆囊动脉，Hem-o-lok夹闭或丝线结扎后电凝离断。游离胆囊管，于近胆囊侧丝线结扎。自胆囊底部电凝剥离胆囊，在胆囊及胆囊管完全游离后，用Hem-o-lok夹闭或丝线结扎胆总管侧胆囊管，剪断胆囊管后将标本置入标本袋。将操作头与针杆分离，经5 mm穿刺器取出操作头，退出针杆。逆行经腹腔镜鞘取出标本，缝合各切口。
2 结果
1 120例患者全部采用针式组合式器械牵引胆囊底部。剑突下采用5 mm穿刺器890例，采用3 mm穿刺器230例。胆囊管和胆囊动脉采用5 mm Hem-o-lok夹闭715例，采用丝线结扎405例。1 120例中需要在右锁骨中线肋缘下增加5 mm穿刺孔68例，增孔率6.07%，其中在右腋前线肋缘下再增加5 mm穿刺孔21例。该68例中因胆囊炎症严重或胆囊剥破使感染的胆汁外溢或胆囊大部切除需要腹腔引流而增孔者51例，因胆囊周围致密粘连或操作出血不易控制而增孔者17例。两孔成功率为93.93%，无中转开腹病例。平均手术时间（41.5±18.8）min，其中胆囊底针式器械牵引操作时间（3.8±2.4）min，平均出血量（10.5±5.8）mL。无胆漏、胆管损伤及术后严重出血并发症，术后右胸腔积液需穿刺引流5例，肝脓肿2例经保守治疗痊愈，胆总管结石2例经ERCP治愈。因针式组合式器械针杆直径为1.5 mm，所产生的针孔可忽略。
3 讨论
随着微创手术器械及设备的改进及微创技术的不断提高，LC已由最初的四孔法发展为三孔法、两孔法以及单孔法，穿刺孔也在不断缩小。在现有的器械和技术条件下经脐单孔LC似乎是最微创的术式，尤其是采用可弯曲腹腔镜及操作器械后可部分解决手术视野遮挡及“筷子效应”问题。然而我们认为，因经脐切口操作器械在腹腔段的阻力臂过长，主操作器械的操作精度远不如经剑突下穿刺孔操作便捷，使经脐单孔LC手术适应证相对局限、时间延长及手术并发症增多。
两孔LC较单孔LC的优点在于其主操作器械经剑突下进入腹腔，避免了上述缺陷，但缺点是在剑突下增加了创口。目前两孔LC已有许多创新术式，由最初的经脐孔腹腔镜+剑突下操作孔+胆囊底及胆囊颈部缝合线体外牵引到脐孔切口内并行插入腹腔镜及操作钳+剑突下操作孔以及经脐孔切口并行插入腹腔镜及操作钳+剑突下操作孔+胆囊底部悬吊。很显然，后者因胆囊底部悬吊使操作如同传统的四孔法，明显提高了手术安全性及手术速度。
关于胆囊底悬吊方法有较多报道，有将胆囊底缝合线经右肋缘下引出牵引法，该法因牵引线位置较低，无法完整显露胆囊且形成的张力不够。Hirano等报道采用圈套牵开器套抓并牵引胆囊底的方法，该方法虽然能够根据手术需求调整牵拉方向和力度，但是当胆囊肿大或者胆囊壁增厚时圈套牵开器就无法成功抓住胆囊进行牵引暴露。Shussmam等报道将内牵开器经穿刺鞘置入腹腔，一端勾住胆囊底，另一端勾在前腹壁的不同部位以满足术中暴露需要。近年来相继报道了磁锚定技术在LC术中的应用研究，即将磁靶体经穿刺器置入体内夹住胆囊底部，在体外用锚定磁体吸住磁靶体，通过移动体外的锚定磁体牵引胆囊底部。磁锚定技术用于两孔LC的报道病例数不多，其显露效果尚待观察。与上述方法不同的是，我们设计了针式组合式器械，该器械针杆直径为1.5 mm，术后产生的针孔可忽略不计，完成胆囊底的悬吊仅需4 min。而在胆囊底部被向肝后上方牵引时，肝脏随之向上翻转，使手术视野开阔，操作更安全快捷，且脐部切口相对较大，对壁厚胆囊及多发性结石的取出更加容易，总手术时间明显缩短。在操作中助手通过调整进针深度配合术者的操作需求，显露胆囊前三角时，将胆囊底部向上牵引使肝脏向上翻起，术者左手的操作钳将胆囊颈部向右下牵引，使前三角展平并形成张力，此时用电凝钩切开三角表面的浆膜层，分开疏松组织后可见胆囊动脉被拉直，易于寻找和处理。我们采用的处理顺序依然按照传统的开腹胆囊切除术顺序，即先处理胆囊动脉，再将胆囊管游离后在近胆囊侧结扎胆囊管，然后逆行剥离胆囊，在胆囊及胆囊管完全游离后在距胆总管0.5 cm处结扎胆囊管。我们团队在本研究两孔LC中几乎全部采用该顺序，证明在LC术中采用该顺序术野清晰，可极大程度预防胆管损伤。
在以上基础上，我们团队采用3 mm器械完成剑突下主操作手术，该法操作要求与采用5 mm器械的区别在于针式组合式器械的操作头须经脐孔切口的5 mm穿刺器进出，胆囊动脉及胆囊管如果需要夹闭，持夹钳也需要从脐孔5 mm穿刺器进入。采用3 mm器械可使剑突下切口进一步缩短，从而缓解术后疼痛并增强美观效果。
减孔手术仍以安全有效为首要目标，尽管本文报告的两孔LC方法相当于四孔法，但遇到炎症及粘连重、术中出血不易控制者，以及胆囊剥破有感染胆汁溢出和胆囊大部切除需要充分腹腔引流时仍需增加1～2个孔。经脐切口并排插入镜鞘和操作鞘会在操作过程发生器械互相角力，需要术者与扶镜手相互配合。因该处操作钳主要用于牵拉显露，操作幅度不大，通过缩小该处穿刺器末端的外径以及采用加长操作钳，可降低操作难度。
综上所述，针式组合式器械胆囊底悬吊两孔LC通过减小经脐切口插入的穿刺器末端外径、采用加长操作钳、剑突下采用3 mm穿刺器以及采用免夹线扎法等改进措施可使该手术更加安全微创、操作简便并易于推广。
田明国，主任医师，教授，硕士生导师，宁夏回族自治区医院肝胆外科主任，普外科中心首席专家，国务院特殊津贴获得者，《肝胆胰外科杂志》编委。
分别在美国华盛顿大学医学院和香港大学附属玛丽医院研修1年（Fellowship）。现任中国研究型医院学会微创外科专业委员会委员，中国医药教育协会肝胆胰专业委员会委员，中国抗癌协会腔镜与机器人学组委员。发表论文120篇，出版专著5部，获国家专利8项。
肝胆胰外科杂志
扫码关注我们
电话
0577-86699363
电子邮箱
gdywkzz@vip.126.com
官方网站+投稿系统
（官网已开放下载所有已发表论文全文哦~）
https://gdy.wmu.edu.cn
排版 | 吴 珊
校对 | 王郦莹
责编 | 张海燕
