作者会实时更新码内资源，将该二维码作为与读者交互的长期入口，为读者和作者提供增值服务，同时有效提高自身论文学术影响力。
开放科学（资源服务）标识码（OSID）
经不同部位胆管切开取石联合LC治疗胆总管结石合并胆囊结石的效果观察
引证本文：
高鹏骥,吴蔚,罗俊, 等. 经不同部位胆管切开取石联合LC治疗胆总管结石合并胆囊结石的效果观察[J]. 肝胆胰外科杂志, 2024, 36(9): 525-529.
高鹏骥，吴蔚，罗俊，毕敬涛，王欣，刘亚奇，蔡轩，徐奇奇
首都医科大学附属北京积水潭医院 普外科，北京 100035
[第一作者] 高鹏骥（1978—），男，河北保定人，主任医师，博士，Email：sunshinegaopj@sina.com。
[摘 要] 目的 观察经不同部位切开取石联合腹腔镜胆囊切除术（LC）治疗胆总管结石合并胆囊结石的临床效果，探讨胆道切开部位选择标准的实用性。方法 回顾性纳入2021年6月至2024年1月首都医科大学附属北京积水潭医院收治的127例胆总管结石合并胆囊结石患者，术前根据磁共振胆胰管成像（MRCP）影像评估胆总管结石大小和数量，决定术中胆道切开部位实施探查和取石治疗：（1）若结石数量≤3枚且结石长径≤1 cm，切开胆囊管并扩张后应用胆道镜探查取石；胆囊管口径小无法置入胆道镜、无法取出结石、胆道镜无法探查肝总管且无法确认肝总管有无残余结石时，切开部分胆管侧壁扩大开口进行手术，变更为胆囊管联合胆总管微切开探查取石；（2）若存在结石数量>3枚、结石长径>1 cm、重症胆管炎、胆囊管经后方汇入等因素时，切开胆总管前壁取石。结果 127例中胆总管结石数量为1枚者65例，2~3枚者14例，多于3枚者48例；结石长径0.5~2.5 cm。69例采取经胆囊管探查术，成功探查并取石48例（经胆囊管取石组），其余21例加做胆总管微切开进行探查和取石（胆囊管联合胆总管微切开组），两组患者的术后住院时间[（3.6±1.0）d vs （4.2±2.9）d]差异没有统计学意义（P>0.05）。58例采取经胆总管前壁切开取石，其中35例留置T管，23例一期缝合关闭胆管切口。留置T管患者较一期缝合患者的术前肝功能指标（GGT）水平更高，术后住院时间更长、住院费用更高，差异均有统计学意义（均P<0.05）。结论 经胆囊管切开取石、胆囊管联合胆总管微切开取石以及经胆总管前壁切开取石都是腹腔镜术中处理胆总管结石的安全有效术式，术前精准评估胆管结石数量和大小有助于个体化的术式选择，在保证疗效的同时加速患者康复。
1 资料和方法
1.1 一般资料
收集因胆囊结石合并胆总管结石于2021年6月1日至2024年1月31日在首都医科大学附属北京积水潭医院接受腹腔镜下手术治疗患者的临床资料。术前MRCP明确诊断胆总管结石。病例纳入标准：（1）年龄大于18岁；（2）胆囊结石合并胆总管结石；（3）胆总管直径≥0.6 cm；（4）无不适于腹腔镜手术的合并症。排除标准：（1）合并肝内胆管结石；（2）怀疑胆管恶性病变；（3）胆囊切除术后胆总管结石。
所有患者在入院时即签署临床研究知情同意书。采取4孔法实施手术，脐旁切口为观察孔，剑突下为主操作孔，胆道镜由此切口置入。右锁骨中线肋缘下3 cm和右侧平脐腋前线为辅助孔，如需留置T管时经右锁骨中线肋缘下孔引出，所有患者均于胆管切开部位附近留置引流管1条，经右侧平脐腋前线孔引出。
1.2 胆管切开部位及选择标准
手术前根据磁共振胆胰管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）影像评估胆总管结石大小和数量，决定术中胆管切开部位，具体标准如下：若结石数量≤3枚且结石长径≤1 cm，切开胆囊管并扩张后应用胆道镜探查取石；若结石数量>3枚、结石>1 cm、重症胆管炎、胆囊管经后方汇入等因素时，切开胆总管前壁取石。术中切开胆囊管后因胆囊管口径小无法置入胆道镜、无法取出结石、胆道镜无法探查肝总管且无法确认肝总管有无残余结石时，切开部分胆管侧壁扩大开口进行手术，即变更为胆囊管联合胆总管微切开探查取石。
1.3 胆管切开部位的关闭方式
经胆囊管取石完成后，应用可吸收夹夹闭胆囊管。胆总管微切开的患者，间断缝合胆总管切开处和部分胆囊管开口，可吸收夹夹闭胆囊管。胆总管前壁切开者，取石完成后首选一期缝合关闭切口，如果存在以下情况时，需留置T管引流：（1）重症胆管炎患者，术前胆管末端结石嵌顿，局部水肿严重；（2）胆管铸型结石，取石后胆管壁胆泥附着明显；（3）结石未取净。所有缝合均选择PDS缝线，根据管壁厚度选择4-0或5-0缝线。
1.4 观察指标
收集患者的性别、年龄、术前肝功能、手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后并发症及住院费用等资料，重点关注胆漏、残余结石、胆管狭窄等并发症的发生情况。
1.5 统计学分析
采用SPSS 26.0软件进行数据统计分析。计量资料符合正态分布以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；不符合正态分布以[M（P25，P75）]表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料以[例（%）]表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 纳入病例的一般情况
2021年6月1日至2024年1月31日共有135例胆囊结石合并胆总管结石的患者于首都医科大学附属北京积水潭医院接受腹腔镜手术治疗，排除6例合并肝内胆管结石、1例术中发现合并肝门部胆管狭窄、1例管腔细导致胆道镜无法进入而改行T管引流手术，共有127例纳入本研究。其中男57例，女70例，年龄25～91岁，平均（60.0±16.8）岁。胆总管结石数量为1枚者65例，2～3枚者14例，多于3枚者48例。结石长径0.5～2.5 cm。127例患者腹腔镜下手术均成功完成，无中转开腹病例。
2.2 不同部位胆管切开的治疗效果
69例采取经胆囊管探查术式，成功探查并取石48例（经胆囊管取石组），21例加做了胆总管微切开进行探查和取石（胆囊管联合胆总管微切开组）。经胆囊管取石组中16例（33.3%）成功探查肝总管及肝内胆管。胆囊管联合胆总管微切开组中14例因胆囊管纤细无法置入胆道镜，5例因结石较大无法经胆囊管拖出，2例术中探查胆总管未见结石，因胆道镜无法翻转进入肝总管，行胆总管微切开后，顺利探查肝总管并取出结石。两组患者在年龄、性别、术前肝功能指标、手术时间、术中出血量和住院费用等方面差异均无统计学意义（P＞0.05）。胆囊管联合胆总管微切开组术后住院时间较经胆囊管取石组略长[（4.2±2.9）d vs （3.6±1.0）d]，但差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
58例实施了经胆总管前壁切开取石，其中35例留置T管，23例一期缝合关闭胆管切口。留置T管患者的术前肝功能异常程度较一期缝合患者严重，术后住院时间更长，住院费用更高，但两组患者性别、年龄、术中出血量和手术时间等指标差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。
2.3 术后并发症情况
全部患者共发生6例并发症，发生率为4.4%（6/127）。其中残余结石3例，均为经胆总管前壁切开取石患者：其中2例为铸型结石患者，术中为避免手术时间过长造成胆道感染加重，在取出近端结石后留置T管，术后3个月拔除T管后成功经窦道取石；1例为一期缝合患者，术后半年时因腹痛检查发现胆管结石，行ERCP取石治疗。另有切口疝1例、切口脂肪液化2例。
3 讨论
随着腹腔镜技术的发展和推广，腹腔镜下胆道切开取石已经成为肝外胆管结石合并胆囊结石的标准治疗术式。经典的胆管切开取石手术常规留置T管引流，有助于减少胆漏和胆道狭窄的发生，并可以二期经T管窦道取石。但是T管的留置给患者生活带来诸多不便，严重影响生活质量，因此患者和医师都有改良手术方式来避免留置T管的需求。
经胆囊管切开取石不需要切开胆总管，取石完成后可以应用结扎夹夹闭或者缝合关闭胆囊管，规避了切开胆总管可能造成的胆漏和狭窄问题，是最理想的取石方式。但是，由于胆囊管大多和肝总管之间存在锐角关系，经胆囊管置入胆道镜探查肝总管和肝内胆管存在一定困难，如果不能探查肝总管和肝内胆管，可能发生结石残留的问题。另外如果胆囊管比较纤细或者结石较大，可能出现胆道镜无法置入或结石无法取出的情况，此时切忌强行扩张胆囊管或拖拽结石，以免导致胆管撕裂损伤。所以，经胆囊管切开取石的手术方式最适用于结石数量不超过3枚且结石体积较小的患者，在开展经胆囊管探查手术的过程中，如果出现上述情况，应及时加做胆总管微切开，以保证成功探查和取石。进行胆总管微切开前需要充分游离胆囊管至汇入处，以保证胆囊管开口和微切开的胆总管开口形成一个共同开口。胆总管微切开的方向也要尽量沿胆管纵轴，避免过多破坏胆管血供。
本研究将结石长径是否大于1 cm和数量是否超过3枚作为选择切开取石部位的决定因素，结石长径不超过1 cm且数量不超过3枚的患者，首选经胆囊管探查取石，超过此标准者，选择经胆总管前壁切开取石。按照上述原则，共有69例初始选择经胆囊管取石，其中48例成功手术，16例实现了对肝总管和肝内胆管的探查，32例未能探查肝总管和肝内胆管。因为术前有MRCP评估明确了结石数量，术中在胆管下段成功取石后，可以不强求探查肝内胆管和肝总管。另外21例患者在经胆囊管探查失败后，加做了胆总管微切开，从而顺利完成手术。完全经胆囊管取石和胆囊管联合胆总管微切开患者在年龄、性别、术前肝功能指标、手术时间、术中出血量和住院费用等方面没有差别，胆囊管联合胆总管微切开患者的术后住院时间稍长，但两组之间的差异没有统计学意义。造成胆囊管联合胆总管微切开组患者住院时间稍长可能与微切开胆管后胆漏风险增加有关，术者为了稳妥一般会多观察一段时间，更晚一些拔除引流管。
经胆总管切开取石具有操作简便的优势，当结石数量多需要反复置入胆道镜取石、胆管炎症重或远端存在狭窄术后需要胆道引流的患者尤为适用。术后是否留置T管，主要取决于胆管炎症程度和取石情况。本研究对结石大于1 cm和数量超过3枚的患者选择经胆总管前壁切开取石方案，其中35例留置了T管，23例实施了一期缝合关闭胆管切口。留置T管与一起缝合的患者在性别、年龄、手术时间和术中出血量等方面没有差别，但留置T管患者的术前肝功能损伤明显较一期缝合患者严重，术后住院时间也更长、住院费用更高。
结石残留和结石复发是胆管结石术后需要重点关注的问题，本研究中有两例患者术中未取净结石，留置T管后二期经窦道取石。对于结石量大或铸型结石患者，往往取石操作时间较长，当患者合并胆管炎时，容易造成感染加重，甚至诱发菌血症和感染中毒性休克。所以，对于这类合并胆管炎的结石患者，胆道探查和取石时间不宜过长，胆道镜进水的压力也要适当降低，必要时可以先留置T管建立通畅引流，残余结石可以待患者感染控制后二期经窦道取石。
胆漏和胆道狭窄是一期缝合术后较为严重的并发症，本组患者均未发生。成熟的缝合技术是减少胆漏和胆道狭窄等并发症的关键。对于胆管扩张超过1 cm的患者，可以选择连续缝合，缝合过程中缝线牵拉的力量要适中；对于胆管直径小于1 cm者，推荐采取间断缝合的方式。缝线的合理选择也至关重要。我们发现PDS缝线在胆道缝合中具有明显优势，除了非编织单股特性带来的创伤小、反应轻以外，该材质的缝线打结更为牢靠，不易出现线结松脱，较普通可吸收缝线更有助于预防线结不紧导致的术后胆漏。
综上所述，经胆囊管探查取石、胆囊管联合胆总管微切开取石以及经胆总管前壁切开取石各有利弊，术前准确评估胆总管结石的大小和数量，有助于合理选择胆道切开部位从而进行探查和取石治疗，在保证治疗效果的同时加速患者康复。
肝胆胰外科杂志
扫码关注我们
电话
0577-86699363
电子邮箱
gdywkzz@vip.126.com
官方网站+投稿系统
（官网已开放下载所有已发表论文全文哦~）
https://gdy.wmu.edu.cn
排版 | 吴 珊
校对 | 王郦莹
责编 | 张海燕
