专题 | ​​经皮肝穿刺胆管引流瘘道置入全覆膜金属支架治疗胆肠吻合口狭窄

1.1 一般资料

回顾性分析2021年1月至2023年12月因胆肠吻合口狭窄于同济大学附属东方医院胆石病中心接受经PTCD瘘道置入FCMS治疗胆肠吻合口狭窄患者的临床资料。

纳入标准：（1）经B超、CT、MRCP等诊断为胆肠吻合口狭窄；（2）无肝内胆管结石或肝内胆管结石已经取净；（3）患者接受经PTCD及经PTCD瘘道置入FCMS治疗方案。排除标准：（1）恶性胆肠吻合口狭窄；（2）肝内胆管狭窄；（3）胆肠吻合口闭塞。

按照纳入及排除标准，入组12例患者，其中男8例，女4例；年龄17～65岁，平均（48.7±12.5）岁。胆肠吻合手术原因：医源性胆管损伤3例，肝内外胆管结石3例，先天性胆总管囊肿6例。

1.2 手术器械

胆道穿刺针，美国COOK公司；8～16 Fr直接穿刺型单猪尾胆道外引流管，中国台湾邦特公司；斑马导丝、异物钳、带长回收线FCMS、9 Fr电子胆道镜，中国南京微创公司；FCMS，美国Boston公司；电子胆道镜，日本Olympus公司。

1.3 治疗方法

1.3.1 超声引导下PTCD  于超声介入科进行。（1）患者取仰卧位或左侧卧位，术区消毒；（2）超声定位吻合口上方扩张胆管，确定穿刺点、穿刺深度及方位；（3）穿刺点局部浸润麻醉后，尖刀切开真皮层；（4）8 Fr直接穿刺型单猪尾外引流管穿刺进入目标胆管内，固定针芯并将引流管推入胆管内，收紧牵引线，使头端盘踞于扩张胆管内；（5）缝合固定引流管并接袋引流胆汁。

1.3.2 超声及X线引导下PTCD  于ERCP室进行，（1）患者取仰卧位，余同超声引导下PTCD步骤（1）～（3）；（2）18 G穿刺针穿刺进入目标胆管，回抽见胆汁，经穿刺针注入造影剂，见肝内胆管显影，判断为穿刺成功；（3）经穿刺针置入黄斑马导丝，导丝头端越过吻合口后留置于空肠盲襻内；（4）导丝引导下置入8 Fr单猪尾胆道外引流管。

1.3.3 PTCD引导下经皮空肠引流（percutaneous jejunal drainage，PJD）及瘘道扩张  肝总管残端长度＜1 cm或合并肝内胆管结石者行此操作。（1）患者取仰卧位，经PTCD管注入造影剂使空肠襻显影，超声定位空肠穿刺点；（2）术区消毒、局部浸润麻醉后，尖刀切开真皮层；（3）超声引导下置入穿刺针进入目标空肠内，经穿刺针置入导丝，导丝引导下置入8 Fr胆道外引流管（图1A）；（4）留置导丝并退出外引流管，导丝引导下使用12 Fr胆道外引流管扩张瘘道后，导丝引导下置入16 Fr胆道外引流管；（5）收紧引流管牵引线，头端盘踞于目标空肠襻内，缝合固定引流管（图1B）。

1.3.5 经PJD瘘道置入胆道塑料支架  肝总管残端长度＜1 cm者行此操作。（1）患者取仰卧位，局部消毒；（2）经PJD瘘道置入胆道镜，寻找吻合口，经PTCD邻近胆管内置入斑马导丝，导丝引导下置入7 Fr 5 cm一体式胆管支架；（3）经PJD瘘道置入16 Fr双腔尿管，充盈水囊，固定引流管；（4）塑料支架置入后，经PTCD瘘道置入FCMS，操作同上。

1.3.6 经PTCD瘘道取出长回收线FCMS  （1）患者取仰卧位，术区消毒；（2）取出胆道外引流管；（3）回拉长回收线，经PTCD瘘道取出FCMS；（4）超细胆道镜经PTCD瘘道进入胆管，观察肝内胆管、吻合口黏膜及吻合口通畅程度。

1.3.7 经PJD瘘道取出FCMS和胆道塑料支架  （1）患者取仰卧位，术区消毒；（2）取出胆道外引流管；（3）胆道镜经PJD瘘道进入空肠内，寻找到胆肠吻合口；（4）经胆道镜置入异物钳取出FCMS及塑料支架；（5）观察肝内胆管及吻合口黏膜及吻合口通畅程度。

1.3.8 PTCD管及PJD管拔除标准  （1）胆道镜检查，超声、CT及核磁共振检查确认肝内无结石；（2）胆道镜可顺利通过胆肠吻合口或吻合口直径＞5 mm；（3）胆道镜下胆肠吻合口处黏膜移行良好，无充血水肿。

1.4 随访

超声引导下PTCD成功率66.7%（8/12），4例穿刺失败者于超声联合X线双重引导下再行PTCD成功，术后未发生出血、胆漏、气胸等并发症。胆道造影确定肝总管长度大于1 cm者5例，肝总管长度小于1 cm者7例。7例因肝总管残段长度小于1 cm者于PTCD引导下行PJD，成功率100%（7/7），瘘道均扩张至16 Fr，术后未发生出血、肠漏等并发症。12例患者经PTCD瘘道均成功置入4 cm FCMS，其中7例患者经PJD瘘道行经皮空肠胆道镜（percutaneous jejunal cholangioscopy，PJCS），成功置入7 Fr 5cm一体式胆管塑料支架。12例患者均经FCMS管腔置入8 Fr单猪尾外引流管固定FCMS，术后未发生急性胆管炎、出血、胆漏等并发症。

术后随访：FCMS留置6～9个月，未发生急性胆管炎、梗阻性黄疸、FCMS移位等并发症。5例带长回收线的FCMS直接经PTCD瘘道取出，7例FCMS及塑料支架经PJCS使用异物钳取出。经皮经肝胆道镜（percutaneous transhepatic cholangioscopy，PTCS）或PJCS观察见吻合口上方局部胆管壁呈增生性改变，胆肠吻合口通畅，黏膜移行良好，未见明显瘢痕。拔除PTCD及PJD引流管后随访5～29个月，无狭窄复发患者。

胆肠吻合术后吻合口狭窄的治疗方式包括手术治疗、内镜治疗、经皮介入治疗等。传统观点认为吻合口重建与修复手术疗效确切，但往往伴随较高的手术难度与风险，尤其部分患者因反复胆道感染、肝功能损害、营养不良等原因，难以耐受再次手术。内镜下球囊扩张或支架置入术具有创伤小的优势，但寻找空肠输入襻和胆肠吻合口是操作难点。而随着经皮介入技术的不断发展，其在良性胆管狭窄治疗中的应用越来越广泛。胆肠吻合口狭窄多合并肝内胆管扩张，为PTCD提供了有利条件，因此经PTCD瘘道置入FCMS成为治疗胆肠吻合口狭窄的重要手段。

3.1 FCMS的选择

FCMS型号较多，目前适用于胆肠吻合口狭窄的FCMS型号有限，在FCMS选择上我们需注意以下几点：（1）对于肝内胆管明显扩张者，可选择直径1 cm的FCMS；如果肝内胆管无扩张，可选择直径8 mm甚至6 mm的FCMS，能降低FCMS刺激胆管壁黏膜，从而导致其增生的可能性；（2）FCMS长度一般为4、6、8 cm三种型号，一般选择4 cm FCMS，如果肝总管残段过长，也可选择6 cm FCMS，选择FCMS长度的原则是空肠内支架长度不超过FCMS总长度的一半；（3）肝总管残段长度大于1 cm的患者，可经PTCD瘘道直接置入FCMS，此时可选择带长回收线的FCMS。FCMS释放后，长回收线可经瘘道固定到引流管或邻近腹壁上，不仅可预防FCMS远端移位，而且收紧长回收线可方便FCMS的取出，减轻胆管及瘘道黏膜的损伤。

3.2 FCMS治疗胆肠吻合口狭窄的常见并发症

3.2.1 急性胆管炎  急性胆管炎是胆肠吻合术后常见并发症之一，与肠胆反流、结石和狭窄有关。胆肠吻合口术后患者肝总管残段一般较短，FCMS置入后可挤压或堵塞邻近胆管，导致邻近胆管胆汁排泄不畅而诱发急性胆管炎，甚至急性化脓性胆管炎。为了防止FCMS对邻近胆管的挤压，我们创新的方法是经胆肠吻合口置入塑料支架。由于左右肝管夹角多呈锐角，PTCS难以在邻近胆管内置入塑料支架，我们采取的方法是PTCD引导下行PJD，瘘道扩张后行PJCS，胆道镜下导丝超选PTCD邻近胆管，导丝引导下置入塑料支架。该方法的优点在于：（1）PTCD引导可提高PJD手术成功率；（2）皮肤与空肠之间仅有致密粘连的结缔组织，不仅瘘道扩张阻力低，瘘道扩张后即可实施PJCS；（3）PJCS不仅可用于置入塑料支架治疗胆肠吻合口狭窄，其治疗肝内胆管结石的效率也优于PTCS。本研究中肝总管残端长度小于1 cm的7例患者，在PTCD引导下实施PJD、瘘道扩张及PJCS胆管塑料支架置入，成功避免了FCMS压迫或堵塞邻近胆管所致急性胆管炎的发生。

3.2.2 FCMS移位  FCMS移位是其治疗胆管狭窄最常见的并发症，其发生率可高达15%～40%。FCMS移位可分为近端移位和远端移位，FCMS近端移位可进入肝内胆管，压迫或堵塞邻近胆管，导致梗阻性黄疸、急性胆管炎等并发症，而FCMS远端移位脱入空肠腔则无法达成治疗胆肠吻合口狭窄的目的。本研究中，我们团队将胆道外引流管通过FCMS管腔置入空肠内，借助引流管头端单猪尾结构固定FCMS，起到良好的预防FCMS远端移位的作用。需要注意的是，外引流管对FCMS的过度挤压可能导致FCMS近端移位，因此必须控制外引流管与FCMS之间的张力，我们的做法是引流管头端成襻后回拉外引流管，外引流管被FCMS自然推进空肠内，此时单猪尾襻与FCMS之间的挤压力最小，此时将外引流管固定在邻近腹壁上即可。

3.2.3 FCMS堵塞  肠胆反流、细菌感染及胆泥淤积是导致FCMS置入术后支架堵塞的常见原因，FCMS的堵塞可加重急性胆管炎、梗阻性黄疸等并发症的发生率及严重程度。我们团队的预防方法是：（1）置入FCMS前需取净肝内胆管结石，降低胆管炎的发生率；（2）口服溶石、排石药物或食物，促进胆汁分泌，FCMS在胆汁冲洗下可降低胆泥附着率；（3）定期行经PTCD瘘胆道冲洗，可促进反流食糜及附着胆泥的排出；（4）由于胆管炎与胆肠吻合口狭窄复发密切相关，尽管FCMS平均通畅时间为6个月，我们仍然建议3～4个月更换FCMS，同时行胆道镜检查，进一步了解肝内胆管和吻合口的情况。

综上所述，经PTCD瘘道置入FCMS是治疗胆肠吻合口狭窄的一种安全、可行、有效的方法，经FCMS管腔置入单猪尾PTCD管可预防FCMS移位，经PJD瘘道置入胆管塑料支架可预防FCMS置入术后急性胆管炎。