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全覆膜金属支架在胆总管囊肿切除术后胆总管残端结石治疗中的应用
引证本文：
黄安华,张诚,张博森, 等. 全覆膜金属支架在胆总管囊肿切除术后胆总管残端结石治疗中的应用[J]. 肝胆胰外科杂志, 2024, 36(8): 472-475.
黄安华1，张诚1，张博森1，杨玉龙1，何川琦1，徐美东2
同济大学附属东方医院，上海 200120，1.胆石病中心/同济大学医学院胆石病研究所，2.内镜中心
[基金项目] 浦东新区临床特色学科基金项目（PWZzk2022-17）。
[第一作者] 黄安华（1978—），男，江苏东台人，副主任医师，在读博士。
[通信作者] 徐美东，主任医师，博士，Email：xumeidong@aliyun.com。
[摘 要] 目的 评估全覆膜金属支架（FCMS）在胆总管囊肿切除术后胆总管残端结石治疗中的应用价值。方法 回顾性分析2019年1月至2022年12月同济大学附属东方医院采取内镜逆行胰胆管造影（ERCP)置入FCMS治疗的22例胆总管囊肿切除术后胆总管残端结石患者的临床资料，观察FCMS首次置入成功率、FCMS二次置入成功率、FCMS留置时间、并发症发生率、胆总管狭窄解除率、FCMS取出成功率，胆总管残端结石消失率、溶解率及清除率，以及结石复发率。结果 FCMS首次置入成功率为72.7%(16/22）、二次置入成功率为100.0%(6/6），FCMS留置92~205 d，中位时间176 d，术后未发生急性胰腺炎、出血、支架移位等并发症，狭窄解除率为90.9%(20/22），FCMS取出成功率为100%(22/22），胰管结石消失率为68.2%(15/22），胰管结石溶解率为85.7%(6/7），胰管结石清除率为100%(7/7）。随访16~50个月，胆总管残端结石复发率为4.5%(1/22），再次行ERCP成功取出结石。结论 FCMS治胆总管囊肿切除术后胆总管残端结石安全、有效，在解除胆总管狭窄的同时可引起结石的溶解、消失，进而提高结石清除率。
1 资料和方法
1.1 一般资料
回顾性分析2019年1月至2022年12月于同济大学附属东方医院胆石病中心因胆总管囊肿切除术后胆总管残端结石接受ERCP治疗并置入FCMS解除胆管括约肌狭窄患者的临床资料。共纳入22例患者，其中男8例，女14例，年龄23～62岁。单发结石20例，多发结石2例，最大结石长径20 mm。
1.2 手术器械及药物
电子十二指肠镜TJF-260V，日本Olympus公司；弓状乳头括约肌切开刀、斑马导丝、柱形球囊扩张导管（6～8 mm/8～10 mm）、取石球囊导管，美国Boston公司；取石网篮、单猪尾胆管支架（7 Fr 5 cm/5 Fr 5cm）、FCMS（长4 cm，直径1 cm），中国南京微创公司；扩张探条（6 Fr、7 Fr、8.4 Fr），美国COOK公司。
1.3 治疗方法
1.3.1 常规取石操作 （1）部分患者可见右上腹胆总管残端内阳性结石（图1），弓形乳头括约肌切开刀带导丝经主乳头插管进入胆总管残端，造影明确狭窄胆总管残端直径、长度，结石大小及数量（图2）；（2）导丝引导下行内镜乳头括约肌切开（endoscopic sphincterotomy，EST）；（3）根据胆总管残端直径及结石大小，选择6～8 mm/8～10 mm柱形球囊扩张导管行内镜乳头球囊扩张（endoscopic papillary balloon dilation，EPBD）；（4）置入取石网篮和（或）球囊取出结石；（5）胆总管残端留置5 Fr 5 cm单猪尾胆管支架。
1.3.2 常规取石失败的处理 （1）取石、碎石失败（图3）：胆总管残端置入4 cm FCMS，并使用多枚和谐夹将FCMS固定到临近十二指肠乳头括约肌上（图4）；（2）6～8 mm扩张球囊未能扩开狭窄的胆管括约肌（图5）：置入4 cm FCMS并进行固定；（3）乳头括约肌切开刀未能通过狭窄胆管括约肌进入胆总管：依次使用6 Fr、7 Fr、8.4 Fr探条扩张狭窄，8.4 Fr探条通过狭窄后行EST，置入4 cm FCMS并进行固定；（4）若8.4 Fr探条未能通过狭窄：置入7 Fr 5 cm单猪尾胆管塑料支架，1个月后行二次ERCP；（5）若7 Fr或6 Fr探条未能通过狭窄：置入5 Fr 5 cm单猪尾胆管支架，1个月后行二次ERCP。
1.4 ERCP术后护理及随访
1.4.1 术后护理 （1）术后6 h及次日晨查血常规及淀粉酶；（2）术后发生急性胰腺炎者，予以禁食水、抑酸、抑酶等对症治疗；未发生胰腺炎者，予以全流质饮食，次日晨出院；（3）出院后1周保持全流质饮食，1周至1个月后开始半流质饮食，1个月后开始普食，少量多餐；（4）6个月后二次住院取出FCMS并行胆道造影，使用取石网篮及球囊取出残留胆总管残端结石。
1.4.2 随访 FCMS取出后通过门诊继续随访，术后每6个月门诊复查MRCP或CT，了解有无胆总管残端结石复发
1.5 观察指标
FCMS首次置入成功率，FCMS二次置入成功率，FCMS留置时间，并发症发生率，胆总管狭窄解除率，FCMS取出成功率，胆总管残端结石消失率、溶解率及清除率，以及结石复发率。
1.6 诊断标准
（1）狭窄解除：FCMS腰部消失（图6）；（2）结石消失（图7、8）：取出FCMS后，行胆总管残端造影未见结石负影；（3）结石溶解：FCMS取出后行胆总管残端造影，结石负影大小较FCMS置入前变小；（4）结石复发：随访过程中再次出现急性胰腺炎等临床症状，MRCP或CT等影像学检查提示胆总管结石。
2 结果
2.1 手术情况
FCMS首次置入成功率72.7%（16/22）、二次置入成功率100.0%（6/6）。其中2例患者胆管括约肌严重狭窄，7 Fr探条扩张失败，置入5 Fr 5cm单猪尾胆管支架，术后1个月更换为7 Fr 5 cm单猪尾胆管支架，术后2个月成功置入FCMS。6例患者8.4 Fr探条扩张失败，其中2例成功置入FCMS，4例FCMS置入失败后置入7 Fr 5 cm单猪尾胆管支架，术后1个月成功置入FCMS。9例患者EPBD失败，成功置入FCMS。5例患者EPBD扩张成功但取石失败，成功置入FCMS。FCMS留置92～205 d，中位时间176 d，术后未发生急性胰腺炎、出血、支架移位等并发症。
2.2 治疗效果
胆管括约肌狭窄解除率90.9%（20/22），其余2例患者FCMS未完全弹开，最窄处直径超过FCMS直径的一半。FCMS取出成功率100%（22/22），FCMS表面可见大量黄色结石附着。胰管结石消失率68.2%（15/22）；其余7例患者中6例胰管结石溶解，且残留的结石均呈白色、松软状态，经胆总管残端冲洗后自动排出。随访16～50个月，胆总管残端结石复发率4.5%（1/22），再次行ERCP经取石球囊成功取出。
3 讨论
胰胆合流异常（pancreaticobiliary maljunction，PBM）是胆总管囊肿的常见病因之一，流入胆总管的胰酶原被胆汁激活，胆管括约肌在活化胰酶的持续刺激下发生炎性水肿及纤维化，出现远端胆管括约肌狭窄，最终导致胆总管内压增高及胆总管囊性扩张。对PBM患者实施手术时，往往于主胰汇入口上方切断胆总管并缝合胆总管残端，胆总管胰腺段会有不同长度的残留，成为储存胰液的残腔。胆管括约肌狭窄导致胰液流出不畅及胰管高压，碳酸钙或蛋白质在胆总管残端沉淀形成结石，因此胆总管囊肿切除术后胆总管残端结石的主要成分是碳酸钙，即胰石。
ERCP是胆总管残端结石的首选治疗方法，但是80%～100%胆总管囊肿合并胆管括约肌狭窄，因此取出结石前必须解除胆管括约肌狭窄。EST、探条扩张和EPBD是解除胆管括约肌狭窄的常规方法，但是对于胆总管残端结石，临床操作中存在以下问题：（1）PBM患者胆管括约肌纤维化比较严重，乳头括约肌切开刀、胆道探条及柱形球囊扩张导管无法通过狭窄进入胆总管，胆管括约肌狭窄未解除是取石失败的主要原因之一；（2）胆总管残端空间有限，碎石网篮套取结石难度大，且胆总管残端的胰石质地坚硬，机械碎石效率低，这是导致取石失败的另一主要原因；（3）狭窄解除后留置的塑料支架易脱落，狭窄撕裂处瘢痕修复可能导致狭窄复发。本组22例患者中13例胆管括约肌严重狭窄，其中2例乳头括约肌切开刀及7 Fr探条均未能通过狭窄，6例8.4 Fr探条未能通过狭窄，5例EPBD未能解除狭窄。针对上述取石失败患者，我们的经验是：（1）若乳头括约肌切开刀及7 Fr探条未能通过狭窄，则置入5 Fr胆管支架扩张狭窄，一段时间后依次更换更粗的胆管支架，直到FCMS鞘管可以通过狭窄为止；（2）EPBD扩张失败者，可直接置入FCMS，避免暴力扩张狭窄，因为暴力解除狭窄可能发生严重并发症，如胆管括约肌狭窄撕裂出血、穿孔等；（3）胰石质地坚硬，不建议机械碎石，一旦碎石网篮未击碎结石，结石可能难以从网篮中释放。
FCMS已被广泛应用于良恶性胆管及胰管狭窄的治疗。在治疗良性胆管狭窄上与EPBD相比具有以下优势：（1）FCMS由记忆合金编制而成，属于自膨式支架，通过自身张力逐步扩张狭窄，不会发生EPBD相关出血及穿孔等并发症；（2）FCMS对胆管狭窄黏膜的持续张力，能促进狭窄胆管黏膜细胞的增殖及黏膜下瘢痕软化成熟，在解除狭窄的同时，降低狭窄的复发概率；（3）临床上可以根据胆总管直径及胰管结石大小选择直径6、8 mm及10 mm的FCMS，置入难度远低于同样扩张直径的多枚塑料支架；（4）FCMS最短长度为4 cm，而一体式胆管支架最短长度为7 cm，单猪尾胆管支架长度为5 cm，由于塑料支架大部分管段位于十二指肠，其移位概率可能比FCMS更高。本组资料中，狭窄解除率90.9%（20/22），包括5例EPBD失败患者。虽然2例患者金属支架未完全弹开，但是最窄处直径超过FCMS直径的一半，也可以起到很好的引流效果。
胰腺炎、支架移位及反流性胆管炎是FCMS置入术后常见并发症。本组22例患者在留置FCMS超过6个月过程中均未发生上述并发症，分析原因可能是：（1）由于胆管括约肌狭窄及结石堵塞，胰腺腺泡、小导管和主胰管存在胰管高压，FCMS逐步弹开后，胰管系统压力显著降低，即使FCMS会影响胰液排泄，但是胰管压力仍低于ERCP术前；（2）本组患者均选择长度4 cm FCMS，FCMS释放后，其胆总管内段较十二指肠乳头外段长，此外用2枚以上和谐夹对FCMS进行固定，均可降低FCMS移位率；（3）肠胆反流是FCMS置入术后诱发胆管炎、支架堵塞及胆管狭窄的重要原因。胰管压力较高且胰管开口位于FCMS壁外，肠内容物虽然能反流至FCMS管腔内，但是不能进入胰管诱发胰腺炎。FCMS除了解除狭窄外，本组患者中15例结石消失，6例结石变小，可能是胃酸反流并与结石中碳酸钙发生反应所致，这也进一步验证胆总管残端内的白色结石为碳酸钙结石。FCMS弹开后，较小的结石也能经FCMS管腔排入肠道，因此在取出FCMS后观察到15例患者的结石消失现象。
综上所述，FCMS是治疗胆总管囊肿切除术后胆总管残端结石的安全、有效的方法。不仅能解除狭窄，还能促进结石的溶解、排出，降低了取结石难度，为胆总管囊肿切除术后胆总管残端结石的治疗提供了一种新思路。
第一作者：
曾获国家卫生部科技部恩德思医学科学技术奖青年医师奖，同济大学优秀老师，浦东新区优秀党员，医院优秀员工，东方人物，岗位能手等一系列荣誉。擅长胆结石、胆囊息肉、胆囊腺肌症、胆管结石以及各种胆道疑难杂症的诊断和治疗，迄今完成各类胆道外科手术近4 W（单孔超2 W），累计大量胆道外科临床诊治经验，尤其擅长单孔及针孔等超微创手术，以稳健和精准著称。
在国内外核心杂志发表论文42余篇，主编和参编书籍5部，获国家发明专利4项、实用新型专利17项、外观设计专利2项，承担和参与国家级、省级、区级等各级科研项目9项。获上海市医学科技进步奖1项。
通信作者：
徐教授是中华医学会消化内镜学分会全国委员，消化内镜隧道技术协作组副组长，内镜外科学组委员，中国医师协会内镜医师分会常务委员，上海市医学会消化内镜专科分会委员兼秘书，上海市抗癌协会消化内镜专业委员会副主任委员，上海社会医疗机构协会消化专业委员会副主任委员，上海市医院协会第四届理事会理事。
徐教授擅长各种消化内镜下诊断与治疗技术，精通ESD、POEM以及STER等最新内镜切除技术，ERCP治疗各种胆胰系统疾病，硬化剂及套扎治疗食管胃底静脉曲张，超声内镜诊断与介入治疗各种消化道疑难疾病，尤其是对内镜下扩张、防狭窄水囊及支架治疗各种难治性消化道良恶性狭窄梗阻有独到造诣。国际上首创STER（内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术）治疗各种消化道黏膜下肿瘤。
肝胆胰外科杂志
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排版 | 吴 珊
校对 | 王郦莹
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