临床研究 | ​​MRCP联合荧光胆道造影在腹腔镜胆囊切除术中识别胆囊床胆管的应用价值

1.1 一般资料

回顾性收集自2021年7月至2023年12月期间淄博市市立医院术前完善MRCP，术中应用荧光胆道造影技术行LC的160例患者的临床资料（研究组），同时收集2020年1月至2023年12月由同一组经验丰富的医师术中应用传统腹腔镜标准白光模式下行胆囊切除180例患者的临床资料（对照组）。两组均为胆囊结石伴胆囊炎或良性胆囊息肉患者。两组年龄、性别、身体质量指数（BMI）、胆总管结石、高血压、糖尿病、腹部手术史、炎症指标（白细胞、C-反应蛋白和降钙素原）差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

1.2 病例纳入及排除标准

纳入标准：（1）彩超或腹部CT检查诊断为胆囊结石伴胆囊炎或胆囊息肉，息肉≥1 cm，经影像学检查排除恶性；（2）在荧光模式下沿肝脏Laennec膜完整剥离胆囊床；（3）术前完善MRCP。排除标准：（1）荧光模式下肝外胆管未显影；（2）对ICG过敏；（3）中转开腹。

1.3 手术方法

1.3.1 研究组  （1）采用常规三孔法布局，观察孔位于脐下1 cm，主操作孔位于剑突下，镰状韧带右侧，平肝脏下缘水平处，辅助操作孔位于右肋缘下锁骨中线处；（2）荧光模式下显露胆囊三角，松解胆囊前后三角，达成关键安全视野，游离胆囊管及胆囊动脉并离断；（3）胆囊床的剥离，将胆囊浆膜层打开，用吸引器钝性分离胆囊，将胆囊沿Laennec膜自胆囊床剥离。

1.3.2 对照组  第一步操作与研究组（1）相同；（2）白光模式下显露胆囊三角，松解胆囊前后三角，达成关键安全视野，游离胆囊管及胆囊动脉并离断；（3）胆囊剥离，在胆囊浆膜下层的内外层之间进行，采用顺逆结合方式将胆囊从胆囊床游离。

两组胆囊取出后冲洗腹腔，均根据具体情况放置引流管；术中腹腔内CO₂压力维持在12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。ICG浓度为0.25 mg/mL，剂量为2 mL，于手术开始前0.5 h通过外周静脉注射。

1.4 MRCP及ICG荧光成像评估

1.5 观察指标

1.6 统计学分析

2.1 研究组术前MRCP、术中荧光胆道造影对胆囊床胆管的评估结果

2.2 研究组与对照组LC治疗的效果

研究组术前MRCP发现1例连接于胆囊管的副右肝管，术中在荧光胆道造影模式下显示清晰，我们直接从胆囊颈部将胆囊管结扎切断，探查过程简易高效，无冗余探查操作。研究组出现胆囊床胆管损伤1例，术中在荧光胆道造影定位下给予缝扎，术后无胆漏发生。对照组术后出现延迟性胆漏2例，行内镜逆行胆胰管造影（endoscopic retrograde colangiopancreatography，ERCP）证实为胆囊床胆管漏，其中1例术后引流管引流通畅，患者无发热等不适，未做处理，待引流量减少至5 mL/d后间断退出引流管，住院时间12 d，置管时间约20 d。另1例因包裹性积液形成在超声引导下经皮经肝置管引流，同样带管出院，引流量减少后逐步退管拔除，住院时间15 d，置管时间26 d。

研究组住院时间较对照组短，置管率较对照组低，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。两组胆囊床胆管漏、置管时间差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

胆囊床胆管通常位于右肝叶下部的胆囊窝内，大多属于右肝叶胆道系统的一部分，很少流入左肝管，平均直径2 mm，呈单根或多根形态，目前没有统一分类。据报道，胆囊床胆管的发生率可达4%～10%，但在普通人群中的真实发生率很难估计。LC术中有损伤胆囊床胆管的风险，临床表现与胆汁外溢量及有无感染有关，如胆汁外溢量小，未出现感染，则胆汁有可能慢慢局限吸收，无明显症状，无需处理；如胆汁外溢量大，出现感染，则会出现腹痛、发热等症状，则需进一步处理。具体治疗措施需根据患者临床症状及腹部CT评估结果，先行经皮穿刺引流，如果引流量较大，评估引流时间长，则需进一步行胆道括约肌切开、胆道支架置入以降低压力，促进缺损愈合。胆囊床胆管损伤引起的胆漏是LC一种罕见并发症，据报道发生率为0.15%～0.20%。

术前、术中对胆囊床胆管的评估尤为重要，目前术前评估检查方式主要为MRI或ERCP，其中MRCP是重T2W1序列，它利用使液体呈高信号，实质脏器呈低信号，可以形成类似ERCP效果，在低信号强度背景下为胆道树显示高信号强度的详细解剖，且该成像是一种无创检查方法，目前被推荐常规用于腹腔镜胆囊切除的术前检查。术中胆囊床胆管评估的方式主要有传统胆道造影及荧光胆管造影，其中传统术中胆管造影耗费大量时间、人力、物力、财力，因性价比低而无法得到全面推广，而ICG在组织荧光成像的应用上表现出色。在胆囊切除手术中，术前静脉注射ICG，再配合荧光腹腔镜，可以实现术中对肝外胆道的即时显像，且操作便捷，可帮助术者清晰分辨胆囊床胆管走行，如果出现胆漏，荧光模式下会出现造影剂积聚，更容易确定胆漏位置。

本研究中研究组与对照组术中出血量差异无统计学意义，主要考虑荧光腹腔镜血管成像效果与传统腹腔镜相似，在实际手术操作中，两种成像技术对术者的视觉成像并没有影响。研究组比对照组手术时间明显缩短，主要考虑荧光腹腔镜标准白光模式切换至荧光模式由外科医师通过信号转换器头端按钮即时完成转换，能为术者迅速定位CVS平面，对胆囊床胆管有清晰、直观的认识且对出现的胆囊床胆漏能迅速作出判断并实施有效补救方案。例如研究组虽出现1例胆囊床胆管损伤，但术中通过荧光胆道造影及时发现胆漏位置并给予缝扎，术后没有出现胆漏，这主要与我们术前通过MRCP仔细评估，术中清晰显示胆囊床胆管，准确判断处理出现的胆管漏密不可分。对照组相比研究组住院时间明显延长，差异有统计学意义，而置管时间延长，差异无统计学意义，分析原因：（1）多数患者对生活质量要求高，对预期能拔除引流管的，均要求拔除引流管出院，对照组置管率较高且2例出现胆漏，导致总体住院时间明显延长。（2）对于正常放置引流管无胆漏的患者，拔管时间基本相同，但对研究组出现胆道损伤的这一例患者我们适当延长了拔管时间。因为胆漏是胆囊切除术后严重并发症之一，不仅漏口本身愈合时间长，加之常合并感染，引起腹痛、发热、食欲下降等症状，机体免疫力下降，患者常需通过住院补充肠外营养或人工鼻饲营养来改善身体状况。另外，我们通过对比术中荧光成像结果，对术前MRCP诊断胆囊床胆管价值进行评估：敏感性58.3%，特异性为61.0%，两种检测方法差异有统计学意义，分析原因：胆囊床胆管大部分是细小胆管，MRCP对缺少自由水的细小胆管观察不佳；胆道解剖结构存在重叠，影响观察；技术本身存在限制，空间分辨率不足。

MRCP与ICG荧光成像技术的联合应用，在诊断胆囊床胆管及降低胆漏发生率方面具有协同优势。MRCP在术前识别胆囊床胆管的基础上，可帮助术者提高对胆囊床胆管的警惕。借助ICG荧光胆道造影进一步精确地定位胆囊床胆管位置，降低胆漏的发生。这种跨技术的联合，不仅提升了手术的精准性，降低了术后并发症，同时也提高了患者术后生活质量，减轻社会医疗资源负担。但是本研究中荧光胆道造影识别胆囊床胆管患者必须沿Laennec膜剥离才能清晰显示，所以仅能用于无炎症或炎症轻的患者，胆囊床炎症重的患者胆囊床粘连严重，层次不清，无法沿Laennec膜剥离，因此不能清晰显示胆囊床胆管。

本研究研究组通过荧光胆道造影共发现12（7.5%）例患者存在胆囊床胆管，其中11例胆囊床胆管发自右前支，其中5例沿着胆囊床右缘走行；6例沿胆囊床中部往胆囊底方向走行；还有1例患者发自胆囊底部肝床附近。由此我们提出假设：通过对胆囊床胆管出现的不同位置总结分析，有望在一定程度上预测不同位置可能出现胆囊床胆管的概率。这将为临床工作提供重要参考，使术者能够在手术中特别关注这些区域，采取更为谨慎的剥离技术，从而降低手术风险，提高患者的安全性。