临床研究 | ​​吲哚菁绿荧光导航在腹腔镜经胆囊管胆总管探查取石术中的临床应用

1.1 一般资料

回顾性分析2022年1月至2023年12月仙居县人民医院肝胆外科单个医疗组收治的62例进行腹腔镜胆总管探查取石手术患者，其中男28例，女34例。纳入标准：术前经MRCP检查确诊胆总管结石；胆管无畸形狭窄；排除标准：合并需行肝部分切除的肝内胆管结石；胆囊管从胆总管后方汇入胆总管；合并胆源性胰腺炎；既往接受过腹腔镜或开腹胆管切开取石或胆囊切除手术；合并胆管肿瘤或其他腹部恶性肿瘤；严重肝硬化伴门静脉高压或存在凝血功能障碍；存在精神疾病；心肺脑肾等重要脏器功能无法耐受腹腔镜手术。按照手术方式不同，分为2组：LTCBDE组（n=20），行吲哚菁绿荧光导航LTCBDE；LCBDE+T管引流组（n=42），行腹腔镜胆总管探查取石+T管引流。

1.2 手术方法

全身麻醉并消毒铺巾后，取头高足低位，按四孔法置入Trocar。（1）LTCBDE：手术开始前20 min通过外周静脉注射0.05 mg/mL吲哚菁绿1 mL，判断胆囊、胆囊管及胆总管位置（图1A）。分离胆囊管与胆总管交汇处，夹闭胆囊管远端。在胆囊管前壁距汇入部约1.0 cm剪开1/2周径，用分离钳扩张胆囊管（图1B），置入胆道镜（外径0.5 cm，图1C），进行胆总管探查取石。取净结石后，检查胆总管下端及肝总管、肝内胆管有无结石残留（图1D）；若因胆囊管狭窄导致胆道镜置入困难，可纵向扩大切口至汇入部或胆总管右侧壁；胆道镜探查取石完毕后，汇合部切口用4-0可吸收缝线缝合，缝合至距离汇入部0.5 cm以上（图1E）。最后，夹闭胆囊管并切除胆囊（图1F），彻底冲洗手术创面，利用纱布及腹腔镜荧光模式仔细观察术区有无胆汁渗出。（2）LCBDE+T管引流：分离胆囊管与胆总管交汇处，夹闭胆囊管远端，胆囊管近端距胆总管0.5 cm处上Hem-o-lok夹闭。在胆囊管汇入部下方1.0 cm切开胆总管前壁，见胆汁流出后纵向延长切口约1.0～1.5 cm。置入胆道镜探查胆总管并取石。确认胆总管下段通畅且无结石残留后，置入16～20^# T管后，用4-0可吸收缝线间断缝合胆总管切口。离断胆囊管后，顺行切除胆囊。常规于胆总管右侧小网膜孔处放置引流管，观察引流液量及性状。

1.3 观察指标及术后随访

1.4 统计学分析

2.1 两组患者的术前一般资料对比

2.2 两组患者的术中及术后指标对比

LCBDE是目前胆总管结石的最主要治疗方式，但留置T管存在如下弊端：（1）胆总管切开范围较大，胆管壁血运破坏，胆瘘及胆管狭窄的风险增加；（2）引发胆管炎症，诱发结石再次形成；（3）胆汁消化液流失，引发患者水电解质失衡及紊乱，并导致消化不良；（4）导致患者生活不便、增加心理负担。避免留置T管的主要手术方式包括胆总管探查联合胆管一期缝合以及LTCBDE。前者是经胆总管切开取出结石后行一期缝合，小于0.8 cm的胆总管缝合通常被视为一期缝合的相对禁忌证，且术后胆漏、胆道狭窄、T管引流带来的并发症依然存在；后者是经胆囊管置入胆道镜行胆总管探查，大部分患者无需对胆道切开缝合，术中创伤更小，更加利于在基层医院开展及推广。

为更好对比LTCBDE和LCBDE+T管引流两种手术方式的疗效，本研究纳入单个医疗组既往2年因胆总管结石行腹腔镜下胆总管探查取石的病例，比较两组患者围手术期指标。研究结果显示两组患者术后WBC、ALT、TB水平、胆漏发生率以及结石残留等指标方面无明显差异。在手术操作方面，相较于LCBDE+T管引流，LTCBDE在部分患者可做到完全经胆囊管取石，部分患者仅需在胆总管侧壁微切开，能够降低胆总管的切开长度，减少及术中出血量，缩短手术时间；并且由于术后无需放置T管，患者术后住院时间缩短，疼痛感降低。综上，相较于LCBDE+T管引流，安全可行，且可减少手术时间及术中出血，降低术后住院时间及镇痛药使用。

在临床实践中，如何提高LTCBDE的安全性及成功率并降低术后并发症，是开展LTCBDE的难点。笔者团队利用术中荧光腹腔镜准确判断肝总管、胆囊管及胆总管走行，术中常规切开胆囊管直至胆总管汇合部约0.5 cm，并利用分离钳扩张胆囊管，以便置入胆道镜。对于胆囊管内径比较细或胆管内结石直径超过0.6 cm的病例，通过胆囊管向胆总管方向微切开，到达胆总管后切线可由弧形调整为纵向延长，从而更加方便置入胆道镜或取出直径>0.6 cm的结石。这种微切开的技术，既便于胆道镜置入和结石取出，又最大限度避免直接在胆总管纵向切开缝合后疤痕挛缩引起胆道狭窄；且微切开区域进行胆道一期缝合范围较小。此外，胆囊管微切开后，解除了胆囊管和肝总管呈锐角汇合的限制，可允许胆总管向上探查肝总管及肝内胆管，进一步降低结石残留的发生。在本研究中，20例接受LTCBDE的患者术后均未发生胆漏，而42例接受LCBDE+T管引流中2例患者存在胆漏；两组患者均无结石残留情况。这表明：LTCBDE可最大程度减少对胆总管壁损伤，降低总体胆漏发生风险；配合微切开技术，能够进一步增加胆道镜置入和取石的成功率，并可全面探查胆管，降低结石残留风险。

在技术要点方面：（1）术中充分游离解剖胆囊管至关重要，借助荧光导航腹腔镜显露胆囊管全程直至汇合部；（2）适当牵拉使扭曲的胆囊管变直，利于后续胆道镜的操作；（3）胆囊管顶端缝合一针，便于牵拉；（4）置入胆道镜过程中注意操作轻柔，避免撕裂胆管；（5）为方便缝合，主操作孔位置可较胆囊切除的主操作孔偏下；（6）缝合时选用4-0或5-0无损伤可吸收线，针距和边距约0.2 cm，自下而上缝合至胆囊管汇入部，缝合范围需超过胆囊管夹闭处；（7）缝合完成后，可在术区冲洗干净后，利用荧光模式检查有无胆汁渗漏，同时利用纱布轻压缝合处。

此外，为提高LTCBDE成功率，LTCBDE术前完善超声、MRCP至关重要，充分评估胆囊管、胆总管走行及直径、结石最大径、位置及数目、是否存在肝内胆管结石及胆道狭窄等，从而便于术前规划、避免术中结石遗漏和术后胆道狭窄等。如术前MRCP提示存在胆管汇合异常或者胆囊管从肝总管后壁汇入等情况，应及时放弃LTCBDE手术，改为LCBDE+T管引流。对于胆管内结石直径超过1.0 cm的病例，术中可配合钬激光进行碎石，以便经胆囊管取出。有研究表明，胆总管直径小于0.8 cm，是LCBDE+T管引流的相对禁忌，而ERCP联合乳头括约肌切开术会不可逆破坏Oddi括约肌的完整性，造成反流性胆管炎等不良影响。本研究中，LTCBDE组胆总管直径明显低于LCBDE+T管引流组，其中有5例患者的胆总管直径仅为0.7 cm，术中过程胆道镜置入过程顺利，且取石顺利，术后随访期间未见结石残留、胆总管狭窄等不良后果。因此，相较于LCBDE+T管引流，即使对于部分胆总管直径小于0.8 cm的病例，LTCBDE依然可以顺利实施，对于胆总管扩张不明显的病例具有一定优势。

本研究作为回顾性研究存在如下不足：（1）在开展LTCBDE时，通常会选择结石相对较小、数目相对较少的病例，因此相对与传统LCBDE+T管引流，LTCBDE组患者胆管扩张及炎症情况相对较轻，这也是LTCBDE组患者术中出血较少、手术时间较短的可能原因之一；（2）本研究中LTCBDE组为近年开展的新技术项目，常规运用荧光导航腹腔镜，而传统的LCBDE+T管手术开展时并未常规应用，这也是影响两组术中及术后指标的潜在混杂因素。

综上，荧光导航LTCBDE在胆总管结石中的应用体现了近年来微创外科技术和理念的进步。随着手术经验的积累，外科医生将更加准确把握该术式的适应证及禁忌证，针对性选择合适的病例，提高手术安全性。