临床研究 | ​​超声引导经皮腹膜后穿刺引流治疗重症急性胰腺炎并发感染性胰腺坏死

1.1 一般资料

回顾性分析2021年2月至2024年2月期间浙江大学医学院附属金华医院SAP并发IPN行超声引导经皮腹膜后穿刺引流治疗的53例患者临床资料，男37例，女16例，平均年龄43.2（21～87）岁。发病主要原因包括胆源性21例、高脂血症性18例、酒精性10例、ERCP术后2例、特发性2例。合并器官衰竭：呼吸衰竭37例、肾衰竭22例、心力衰竭10例。

1.2 穿刺时机及穿刺路径选择

穿刺时机选择尽量延迟至发病4周后，怀疑严重腹腔感染、胃肠梗阻、明显腹胀、腹腔出血、胰管中断或持续性器官功能衰竭等情况下可考虑提前干预，CT提示明显混杂含气包块影像时也可提前干预。依据穿刺前CT提示的IPN受累区域，利用腹腔内脏器间隙与腹膜后区域的沟通，综合考虑IPN距穿刺点距离、路径上可显示的积液量、周围重要器官保护等情况，制定超声引导下经皮穿刺路径，见图1。根据穿刺部位、病灶大小、积液性质选择合适引流管，尽可能选择管径较粗的引流管。

1.3 穿刺后管理

1.4 观察指标及评价标准

1.5 统计学分析

本研究共纳入53例超声引导下穿刺的患者，其中联合CT辅助下穿刺12例；平均于病程28.3（5～41）d进行穿刺，其中9例为早期穿刺（病程7 d内），早期穿刺的原因主要有反复发热、明显腹胀、血培养阳性及CT提示积液明显增多，首次穿刺时平均置入导管数目为1.3根，初始最大管径10 Fr。

穿刺路径：经前腹壁胃结肠韧带35例次、左侧腹壁脾肾间隙13例次、肾下极12例次、左侧腹壁脾胃间隙9例次、右侧腹壁肝肾间隙9例次；穿刺并发症5例，其中3例蜂窝织炎（2例左侧腹壁脾肾间隙、1例右侧腹壁肝肾间隙）经局部加强换药和换管后好转，1例腹腔C级出血（超声引导经脾胃间隙行脾门区胰尾感染病灶穿刺置管引流）经介入治疗联合外科手术治疗后好转，1例肠管损伤（超声引导下左侧侧腹壁脾肾间隙穿刺置管引流时损伤结肠脾区）经外科手术治疗后好转。

53例患者穿刺细菌培养阳性率98.1%（52/53），主要致病菌有大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌以及鲍曼不动杆菌；32例患者引流效果佳，总有效率60.4%；因导管脱落、移位、梗阻或冲洗需要行换管17例，均在超声下以导丝引导完成双套管换管；穿刺后引流持续时间36.4（13～72）d，前3 d总引流量平均395（260～717）mL；穿刺术前后白细胞[（15.0±8.8）×10⁹ vs （10.3±6.0）×10⁹，P＜0.05]、中性粒细胞百分比[（89.3±9.2）% vs （81.0±7.4）%，P＜0.05]、降钙素原[（8.5±4.0）ng/mL vs （2.9±1.6）ng/mL，P＜0.05]差异有统计学意义。穿刺术后影像学测算感染面积减少60%有42例，减少40%～60%有6例；21例（19例为腹腔严重感染，2例为穿刺并发症）需升阶梯干预，其中6例行窦道引导腹腔镜清除坏死组织，15例行外科手术清创引流术，4例因感染性休克、循环衰竭无法逆转导致死亡。

SAP因炎性渗出常出现腹腔积液，并发胃肠动力障碍，导致腹腔高压而加重全身炎症反应；且因胃肠动力障碍、腹腔高压等因素加重肠源性细菌感染，常出现IPN等局部并发症，包括早期的急性坏死物积聚伴感染及后期的包裹性坏死伴感染，病死率较高。IPN具有坏死组织多、范围广等特点，引流液性质稠厚、有时成块状导致引流效果不佳，易并发出血、脓毒症、肠瘘、消化道梗阻等并发症，因此治疗SAP合并IPN需要一个极富处理经验的多学科团队，根据个体化进行高风险的外科有创干预。目前SAP的治疗理念提倡微创升阶梯方法（step-up）的综合治疗策略，即早期内科综合治疗，尽量发病4周后经皮穿刺置管引流，以及后期行内窥镜下腹膜后坏死组织清创术，必要时行开腹手术，部分并发特殊IPN的分型也可跨阶梯治疗。超声引导经皮腹膜后穿刺引流作为治疗SAP的“step-up”策略第一步，我们团队回顾性分析53例SAP并发IPN行穿刺引流治疗的经验，阐述穿刺时机和穿刺路径的选择，总结临床疗效，探讨其安全性和有效性。

目前对于SAP合并胰周积液的穿刺时机存在部分争议。既往研究显示SAP早期为无菌性化学炎症，穿刺引流作为一种侵入性操作不能带来临床获益，反而增加腹腔感染风险，因此胰腺炎诊治指南也不推荐早期行穿刺引流，但也有大量研究显示早期穿刺引流是安全可行的，能降低腹内压和改善炎症指标，不增加感染风险。本团队认为争议焦点在于如何准确判断胰周坏死性积聚物是否为IPN，IPN诊断一旦成立，穿刺指征即基本明确，但目前指南不推荐采用细针穿刺抽吸检查辅助诊断，因此IPN诊断均基于临床判断，我们总结53例IPN的临床表现，提示足量抗菌药物治疗下有发热、腹膜炎体征、血培养阳性、影像学显示胰周含气积液是诊断IPN的重要依据。得益于内科强大的综合治疗手段，患者生命体征平稳时我们尽量在发病4周后实施IPN穿刺，以免穿刺带来外源性感染风险；53例SAP并发IPN患者中平均于病程的28.3 d进行穿刺，其中9例为早期穿刺（病程7 d内），均是基于IPN诊断成立后实施，穿刺后送检细菌培养阳性率88.9%（8/9）。9例早期穿刺的原因，均为有明显腹胀和CT提示积液明显增多，其中5例合并反复发热和血培养阳性。因此SAP并发IPN的穿刺时机，特别是早期穿刺需要极富处理经验的多学科团队讨论并进行个体化实施。

我们团队利用超声的床旁动态引导、彩色多普勒实时血管显影、避免呼吸运动导致定位点移位等优势，利用穿刺前CT进行路径规划，充分结合多种影像学检查的优点，以腹腔脏器间空隙、侧腹壁与腹膜后胰腺组织间的通道，开创了多种安全有效的穿刺路径，前腹壁以经胃结肠韧带路径为主（图1A），引流区域主要为腹膜后小网膜囊、胰头胰体及中央区病灶。左侧侧腹壁穿刺路径以脾肾为中心，依据实际情况可选择脾胃间隙（图1B）、脾肾间隙和肾下极间隙（图1C），右侧侧腹壁穿刺路径以肾为中心，可选择肝肾间隙和肾下极间隙，引流区域均为侧腹膜与腰大肌前方间隙。在制定经皮穿刺路径时需综合考虑IPN距穿刺点距离、路径上可显示的积液量、周围重要器官损伤风险等情况，因此在实施IPN穿刺时需结合CT图像进行超声引导，必要时在CT实时引导下进行，特别是部分含气的IPN病灶或合并胃肠瘘的患者会导致超声图像干扰，安全性难以保证。我们前期实施IPN穿刺时发生1例腹腔C级出血（脾胃间隙穿刺路径，穿刺点选于左上腹）、1例肠管损伤（脾肾间隙穿刺路径，穿刺点选于左侧腋后线），提示位于左上腹的感染病灶穿刺时风险较大，也是因为初期穿刺时未结合实时CT引导；后期本团队对于穿刺路径评估特别是左侧侧腹壁路径穿刺、前腹壁经胃结肠韧带路径穿刺胰尾周围感染病灶、经脾胃间隙穿刺时，超声引导若不明确或穿刺路径较长时即结合CT实时引导穿刺，确保穿刺安全。虽然目前针对疑难病例需CT实时引导辅助，但超声穿刺的实时动态引导、床边简便操作、彩色多普勒血管显影等优势亦明显，因此目前我们针对SAP并发IPN仍首选超声引导穿刺，必要时CT辅助。

穿刺后对于患者全身支持和引流管的管理亦重要。常规行送检细菌学培养、镇痛、抑酸、肠内肠外营养支持等治疗措施，对于持续引流2周以上仍提示局部液体积聚伴感染者进行生理盐水冲洗，引流管堵塞或冲洗效果不佳时在3～4周后酌情更换引流管。若为单根引流管，我们将细硅胶管置入引流管内并在头端缝合固定制作成双套管，将皮肤窦道扩张后在超声引导下先置入导丝，再引导置入双套管完成换管操作，以双套管形式加强局部冲洗效果；若有2根穿刺引流管则行胰周灌洗方法进行冲洗。得益于置管引流和充分冲洗，本组53例SAP并发IPN患者中32例患者引流效果佳，总有效率60.4%，前3 d总引流量平均395 mL，穿刺前后白细胞、降钙素原水平下降明显，穿刺后影像学测算感染面积减少60%有42例，减少40%～60%有6例，总存活率90.6%，病死率9.4%，整体显示穿刺引流治疗IPN效果良好。

综上，选择合理的穿刺时机和穿刺路径并个体化实施超声引导经皮腹膜后穿刺引流治疗SAP并发IPN是安全可行的，可有效地应用于SAP升阶梯治疗的首要环节，部分疑难穿刺路径需多种影像学引导。