【摘要】介绍国医大师熊继柏教授治疗肺癌的经验。熊教授认为，肺癌的病因病机以正虚为本，夹气滞、痰饮及瘀血互结而成。结合熊教授相关论文及医案分析发现，熊教授将肺癌主要辨为痰热壅肺、肺气上逆及气阴两虚3个证型，且临证时灵活将方药进行加减化裁，收效较好，值得临床推广借鉴。
【关键词】熊继柏；国医大师；肺癌；临证经验；辨证论治
肺癌全称为原发性支气管肺癌，是近年来全球病死率及发病率最高的恶性肿瘤。本病早期可无突出症状，至晚期出现明显症状，主要临床表现为咳嗽、咳痰、气喘、咯血、胸痛等，现代医学的治疗方式主要为手术、放化疗和靶向药物治疗等，但因其有较多的毒副反应，疗效未达预期目标。
国医大师熊继柏教授，行医60载，熟稔中医经典，并具有丰富的临床经验，治疗了大量的恶性肿瘤患者，其中肺癌患者占据很大一部分，对于肺癌的治疗具有独到的见解。现将熊教授治疗肺癌的临床经验分析整理，以飨同道。
1 病因病机
中医古籍无肺癌的病名记载，在《素问·奇病论》中有言：“病胁下满气逆，二三岁不已……病名曰息积。”条文中的“息积”即相当于肺癌。《灵枢·口问》曰：“故邪之所在，皆为不足。”《素问·评热病论》曰：“邪之所凑，其气必虚。”是故肺癌发病的根源为正虚。《灵枢·百病始生》曰：“寒气、汁沫与血相抟，则并合凝聚不得散，而积成矣。”其中“汁沫”为痰饮，“血”为瘀血，当寒气、痰饮和瘀血相互搏结，积聚在人体内，则成积块。因此，肺癌可由寒气、痰饮及瘀血三者相互聚结而生，但临床上很多肺癌病变常常因体质、气候、饮食、情志等因素，产生各种变化，如痰瘀郁久而化热。当人体素体虚弱，邪气入里，蕴结于肺,或日久耗伤津液,或肺失宣降，津血流动不利，水饮停聚成痰，气滞、痰阻致瘀，如同冰块一样积聚不散，气滞、痰饮与瘀血相互凝聚，则最终形成肺癌。
2 临证经验
基于《黄帝内经》提出的“司外揣内”原则，熊教授认为最能给患者带来痛苦、代表病机特点、能反映疾病本质的症状为主症。他强调对肺癌的诊治，需抓主症，揭病机，辨机施治，因证选方，再寻兼症，理清主次，随症加减，坚持扶正祛邪的治疗原则，将肺癌辨证分为3种证型，介绍如下。
2.1 痰热壅肺证
临床常见咳痰多，痰黄稠，咯血，气喘，胸闷胸痛，舌红、苔黄腻，脉弦滑。治宜清肺化痰。熊继柏教授常用桑贝小陷胸汤合千金苇茎汤加减。此证型多见于患者体质偏火，或者气候偏热的情况下，痰郁化热，痰浊和热邪相互搏结。方中桑白皮、浙贝、黄连、半夏、瓜蒌、芦根、薏苡仁、冬瓜子清肺化痰，桃仁活血祛瘀。
病例：
罗某某，男性，62岁。2018年9月7日初诊。患右肺腺癌Ⅳ期，右侧胸腔积液，心慌，胸闷，头晕。舌苔薄黄腻，脉滑数。
中医诊断：息积；辨证：痰热壅肺，兼有饮停于肺；治法：清热化痰，泻肺逐饮。
主方：桑贝小陷胸汤、椒目瓜蒌汤、犀黄散加减。处方：浙贝、茯苓各30g，滑石20g，桑白皮、天花粉、蛇舌草各15g，法半夏、椒目、猪苓、泽泻、车前子、杏仁、葶苈子各10g，大枣、炒瓜蒌皮各6g，黄连5g。30剂。每日1剂，水煎服，分2次温服。犀黄散24g，分30天冲服。
10月12日二诊：患者服药后心慌、胸闷、头晕好转，气喘，腹胀，颈胀。舌苔薄黄腻，脉滑略数。
主方：桑贝小陷胸汤、椒目瓜蒌汤、葛根姜黄散、犀黄散加减。处方：浙贝、葛根、茯苓各30g，滑石20g，桑白皮、片姜黄、威灵仙、蛇舌草、厚朴、炒莱菔子各15g，法半夏、猪苓、泽泻、椒目、车前子各10g，炒瓜蒌皮6g，黄连5g。20剂。服法同上。犀黄散20克，分30天冲服。
11月16日三诊：患者胸闷气喘、腹胀好转，无咳嗽。舌苔薄黄，脉滑。
主方：桑贝散、椒目瓜蒌汤加减。处方：浙贝、茯苓各30g，滑石20g，蛇舌草、桑白皮、天花粉、麦冬各15g，猪苓、泽泻、杏仁、车前子、葶苈子各10g，大枣、甘草各6g。40剂。服法同上。犀黄散24g，分30天冲服。
此后患者一直在门诊就诊，2年后随访，患者病情平稳。
按：患者初诊时有肺癌、胸腔积液病史，症见心慌，胸闷，头晕。舌苔薄黄腻，脉滑数，辨证为痰热壅肺证，兼有饮停于肺。熊教授予桑贝小陷胸汤清热化痰、宽胸散结，合椒目瓜蒌汤（出自《医醇剩义》）泻肺逐饮，加猪苓、泽泻、车前子利水，白花蛇舌草、犀黄散清热解毒、消肿散结。
患者二诊时，自诉服前方心慌、胸闷、头晕好转，又见气喘、腹胀、颈胀等症，在前方基础上合用葛根姜黄散加减以祛风除滞、通经活络。
三诊时，患者服前方后诸症好转，舌苔薄黄，脉滑，可见热象不明显，故在前方基础上减去小陷胸汤，减轻全方清热化痰之力。2年以来患者一直在门诊就诊，病情平稳。
2.2 肺气上逆证
临床多见咳嗽频繁，咳痰，气喘，咯血，胸痛，舌淡红、苔黄腻，脉滑数。治宜宣肺止咳化痰。熊教授常用桑贝止嗽散加减。此证型多见于邪气阻碍肺之宣发肃降功能，使气机上逆。方中桑白皮、浙贝、桔梗、紫菀、百部、白前、陈皮、矮地茶宣肺化痰。
病例：
王某某，男性，45岁。2018年7月15日初诊。患肺腺癌，左下肺癌，双肺多发转移瘤，左肺门及纵膈内多发淋巴结，肝左外叶小囊肿。咳嗽，气短，咯痰，痰中带血，精神可，现服靶向药物治疗，舌苔薄白，脉滑。
中医诊断：息积；辨证：肺气上逆证；治法：宣降肺气，止咳化痰。
主方：桑贝止嗽散加减。处方：浙贝30g，桑白皮、蛇舌草各15g，杏仁、桔梗、炙紫菀、百部、白前、陈皮各10g，甘草6g，黄连3g。20剂。每日1剂，水煎服，分2次温服。另包犀黄散8g，分20天冲服。
8月3日二诊：患者服前方后咳嗽减轻，咯血止，转氨酶略高，大便溏，舌边紫，舌苔薄黄，脉弦滑。效不更方，续前方30剂，每日1剂，水煎服，分2次温服。另包犀黄散24g，分30天冲服。
9月2日三诊：患者咳嗽、气喘、胸痛、咯血服药后显著减轻，舌苔转薄白，脉滑。
续前桑贝止嗽散加减。处方：浙贝30g，桑白皮、蛇舌草、田七片各15g，杏仁、桔梗、炙紫菀、百部、白前、陈皮各10g，栀子炭8g，甘草6g。40剂，每日1剂，水煎服，分2次温服。另犀黄散32g，分40天冲服。
此后1年患者一直在门诊就诊，病情平稳。
按：患者初诊时有肺癌伴多发转移瘤病史，现服靶向药治疗，症见咳嗽，气短，咯痰，痰中带血，舌苔薄白，脉滑。熊教授抓住患者以咳嗽为主症，辨证为肺气上逆证，痰中带血，为瘀血阻络，血溢脉外，方用桑贝止嗽散加减宣肺止咳化痰，加蛇舌草、犀黄散清热解毒、散结消肿。止嗽散出自《医学心悟》，可治“诸般咳嗽”。
二诊时患者服前方后咳嗽减轻，咯血止，继续予桑贝止嗽散加减宣肺止咳化痰。
三诊时患者诉诸症好转，续前桑贝止嗽散加减。随后1年，患者一直在门诊就诊，使用桑贝止嗽散加减，病情平稳。
2.3 气阴两虚证
此证型多见偶有咳嗽，气短，胸闷气促，痰中带血，疲乏，口干，纳差，五心烦热，盗汗，大便干，舌红、苔少，脉细。治宜益气养阴。方选生脉散加味。此证多见于年老、肺癌日久的患者，日久耗气伤阴，或术后、放化疗后气阴两伤。方中西洋参、麦冬益气养阴，五味子敛肺止汗、生津止渴。
病例：
张某某，男性，63岁。2018年6月22日初诊。患肺癌化疗后，咳嗽痰多，颈胀手麻。舌苔薄黄，脉滑数。
中医诊断：息积；辨证：痰热壅肺兼有气滞血瘀。治法：清热化痰，活血行气。
主方：葛根姜黄散、桑贝小陷胸汤、葶苈大枣泻肺汤加减。处方：浙贝母、葛根各30g，片姜黄、威灵仙、桑白皮、蛇舌草各15g，法半夏、葶苈子各10g，大枣6g，黄连3g。20剂，每日1剂，水煎服，分2次温服。
8月10日二诊：患者肺癌化疗后，服用前方后仍咳嗽，失眠，胸闷。舌苔薄白，脉细滑数。辨证：气阴两虚，兼有痰热。治法：益气养阴，清热化痰。
主方：生脉散合桑贝小陷胸汤加减。处方：麦冬、浙贝各30g，桑白皮、蛇舌草各15g，法半夏、杏仁、桔梗各10g，西洋参8g，炒瓜蒌皮、五味子各6g，黄连5g。20剂，每日1剂，水煎服，分2次温服。
9月26日三诊：患者服用前方后咳嗽好转，仍失眠，听力下降，咽喉咯痰不利，白痰。舌苔黄腻，脉滑。
主方：生脉散合黄连贝母温胆汤加减。处方：炒酸枣仁、龙齿各30g，麦冬20g，茯苓、蛇舌草各15g，陈皮、法半夏、枳实、竹茹各10g，川贝、党参各8g，甘草、五味子各6g，黄连5g。20剂，每日1剂，水煎服，分2次温服。
11月14日四诊：患者服用前方后咳嗽好转，喉中多痰，动则气短，兼失眠，胃中畏冷，舌苔薄黄，脉细滑数。效不更方，续用生脉散合黄连贝母温胆汤加减20剂巩固疗效，服药后患者咳嗽、气喘明显减轻。
按：本例患者初诊时以痰热壅肺兼有气滞血瘀为主要病机。痰浊阻肺，故见咳嗽痰多；痰郁化热，故见舌苔薄黄、脉滑数；痰阻气机，气滞血瘀，故见颈胀手麻。熊教授选用葛根姜黄散、桑贝小陷胸汤、葶苈大枣泻肺汤加减止咳化痰，活血行气。
二诊时患者服用前方后仍有咳嗽、胸闷，同时出现失眠，结合脉细滑数，考虑患者肺癌化疗后，气阴耗伤，与痰热并存，辨证为气阴两虚，兼有痰热。熊教授切其病机，改用生脉散合桑贝小陷胸汤加减。
三诊时患者服用前方后咳嗽好转，仍有失眠、咽喉咯痰不利等症，续用生脉散合黄连贝母温胆汤加减巩固疗效。方中西洋参、麦冬、五味子益气养阴，黄连、川贝、茯苓、陈皮、法半夏、枳实、竹茹理气燥湿、清热化痰，加炒酸枣仁、龙齿安神，蛇舌草清热解毒，消肿散结，甘草调和诸药，共奏益气养阴、清热化痰之效。
四诊时患者症状基本同前，续用前方巩固疗效，服药后患者症状明显减轻。
3 方药化裁
熊教授在临床中常根据患者个体情况灵活加减。当患者热象明显，热毒滋生，常加蛇舌草、连翘、夏枯草等清热解毒；当患者合并胸水，饮停胸胁，常合椒目瓜蒌汤、葶苈大枣泻肺汤泻肺逐饮；当患者胸背疼痛、胁痛，肝郁气滞血瘀，常合金铃子散、颠倒散疏肝活血止痛；当患者自汗，气虚明显，常合黄芪龙牡散益气止汗；当患者头晕，常合天麻止痉散祛风通络；当患者声音嘶哑，常加玄参、浙贝滋阴清热；当患者鼻塞涕多，常合苍耳子散疏风通窍；当患者腰痛，湿热为主，常合四妙散清热利湿；当患者腹胀明显，常加厚朴下气除满；当患者为肺癌术后、放化疗后，常加灵芝孢子粉益气扶正，提高患者免疫力；当患者癌肿较大，常加鳖甲、牡蛎等软坚散结。
4 小结
首先，熊继柏认为肺癌病机以正虚为本，由气滞、痰饮及瘀血三者相互抟聚而生，既有寒证又有热证，但熊教授治疗了大量的癌症患者，经过辨证分型后发现大部分是热证，故在治疗中常加黄连、蛇舌草等苦寒药清热解毒，消肿散结。其次，熊教授认为肿块主要是由痰和瘀形成的，因此化痰散结、活血化瘀之法贯穿始终。最后，大部分肺癌患者经过手术或放化疗后，会出现各种各样的不良反应，常见有疲乏气短、四肢倦怠、纳呆、脱发等，熊教授强调须扶助人体正气，补气血、生津液、顾胃气，改善患者体质，使“正气存内，邪不可干”，防止肺癌复发。熊教授治疗肺癌抓主症，揭病机，辨机施治，标本兼顾，衷中参西，疗效彰显，值得临床学习与推广。
来源：《浙江中医杂志》2023年4月第58卷第4期
作者：陈坤飞，浙江中医药大学附属杭州市中医院；周天梅，浙江省立同德医院
基金项目：第四批全国中医临床优秀人才研修项目，编号：国中医药人教发〔2017〕24号
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