摘要：文章总结国医大师朱南孙基于动静观治疗多囊卵巢综合征的临证经验。认为肾虚是本病的根本病机，为发病之本；而痰浊瘀血是重要的病理因素，为发病之标。临证遣方用药需注重“审动静偏向，而使之复于平衡”，并以此为依据总结出有效验方——朱氏调经方，益肾温煦、补气促排，以达畅经种子之目的。
关键词：多囊卵巢综合征；动静观；朱氏调经方；名医经验；朱南孙
朱南孙教授（以下尊称“朱老”）从事中医临床、教学、科研八十余年，临诊圆机活法在握，辨证论治进退有序，认为遣方用药需审阴阳、看动静，且君臣精专，佐及兼证，善用药对，并在临床上总结出“从、合、守、变”4种治法。
多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是女性生殖内分泌代谢性疾病，常以排卵障碍、高雄激素血症、糖脂代谢紊乱和心理问题为特征的一组临床综合征。本病严重影响生育力，且远期可出现心脑血管疾病、子宫内膜癌等并发症，威胁女性生命健康。PCOS的发病机制尚未明确，涉及遗传、环境、炎症因子等诸多方面。此外，PCOS患者临床表现呈现高度异质性，因而治疗方法的选择也不尽相同。
朱老作为海派朱氏妇科第三代传人，期颐之年仍奋斗在临床一线，她秉承家学，传承创新，衷中参西，不墨守成规，以“审动静偏向，而使之复于平衡”作为遣方用药依据，首创“动静观”，总结出“从、合、守、变”四法，建立特色辨治体系。余有幸随师临证，对朱老治疗PCOS经验偶有所得，兹初步总结如下。
对PCOS的认识
经水来复，动静有常。气汇冲任，则血海盈满，故由静至动，经水顺势而下，复由动归于静，终而复始。朱老认为对于PCOS所致月经失常应审动静之偏向进而匡正动静失衡，提出“动之疾制之以静药，静之疾通之以动药，动静不匀者通涩并用而调之，更有动之疾复用动药，静之疾再用静药以疗之者”。
朱老认为卵巢无法产生成熟卵泡，是PCOS患者排卵障碍最直接的病因。她提出本病以“肾”为本，此义即宗《景岳全书·妇人规》“调经种子之法，亦调经以填补命门，顾惜阳气为之主”。肾虚无力孕育，而致卵泡发育迟缓；又因肾气亏虚，推动不足，卵泡无以排出，而见卵泡闭锁。《万氏妇人科》云：“躯脂痞塞，痰涎壅盛，血滞而经不行者”，朱老认为卵巢体积增大、卵巢内卵泡增多、子宫内膜增厚及糖脂代谢异常均属于痰浊瘀血范畴。朱老总结肾虚是PCOS的根本病机，为发病之本；而痰浊瘀血是重要的病理因素，为发病之标。
PCOS的治疗特色
朱老根据多年临床经验总结治疗PCOS的验方——朱氏调经方。方中以黄芪、党参、当归、丹参益气养血，活血调经；熟地黄、巴戟天、淫羊藿、菟丝子、覆盆子平补肝肾，填精益髓，柔阳以济阴。全方补肾填精，滋而不滞，动静交施，以调经为关窍，以达畅经种子之目的。且认为PCOS总归动静失常，临证须将辨病辨证相结合，以动静观思想为指导，遣方用药，达于平衡。
1.益肾温煦，以静待动
朱老认为先天不足、肾气虚弱，冲任失养而经血无以为生，终致经血迟闭，提出PCOS促排卵治则为益肾温煦助卵泡发育，补气通络促卵泡排出。通过益肾温阳，以静待动，补充先天之本以促卵泡发育成熟，方能寻机排出。此动静相宜之法，体现了“静之疾再用静药以疗之”的观点。而对于肾气亏虚气虚无力推动而致卵泡排出不畅患者，朱老治以益气通络，以动运静，利用气的推动和激发功能，改善卵泡闭锁促使顺利排出，子宫内膜由增生期转为分泌期，为月经来潮或受精卵着床打牢坚实基础。此乃静中涌动、由静转动之大法，体现了“静之疾通之以动药”的观点。益肾温煦助卵泡发育之法以巴戟天、肉苁蓉、山茱萸、仙茅、淫羊藿等为代表，通阴中求阳、阳中生阴之意同补肾中阴阳，以求阴阳互济，生化有源，经水应月而下，此法用于月经第1—10天。补气通络促卵泡排出之法以党参、黄芪、石楠叶、白术、莪术、皂角刺等为代表，力求在卵泡发育成熟之时增其助益，阳气鼓舞，卵泡自排，此法于月经第10天后施行。
2.化痰散滞，以动化凝
现代研究表明，PCOS患者可出现糖脂代谢紊乱，这增加了血脂异常、2型糖尿病等远期并发症的风险。《丹溪心法》云：“经不行者，非无血也，为痰所凝而不行也”，痰浊阻滞，则见经血不下，当以青皮、陈皮运行水谷，散积化滞，取其苦温之性，温痰化饮，以动化凝，待湿尽痰消，地道则通。痰浊之人易带下，症如动泄，似以静药止之、涩之，然寻其根，应属痰浊滞于带脉，当以薏苡仁、苍术化痰祛湿，且逐邪务尽，遵“澄其源，则流自结”之意。此乃以动制动之大法，体现了“动之疾复用动药”的观点。邪去正自虚，应及时转变治法，当以黄芪、当归补冲任之气血，济其源流，经水得调。此乃静而促动之大法，体现了“静之疾再用静药以疗之”的观点。
3.补血活血，动静兼施
PCOS的月经异常包括月经量少、稀发甚至闭经，亦可出现异常子宫出血。闭经日久，气机受阻、冲任阻塞可致血瘀，故用药不可一味投以补益之药，恐过于滋腻而致气血运行受阻，当以川牛膝、泽兰、益母草等药活血通经，气血疏则血道畅，可期经水复来。此乃以动促静之大法，体现了“静之疾通之以动药”的观点。病程日久，必致瘀血夹杂，可致血不归经，溢出脉外，发为崩漏，当以大黄炭、炮姜炭、海螵蛸、茜草等药通涩并用，胞宫得清，冲任通调，血止有望。此乃动静归衡之大法，体现了“动静不匀者通涩并用而调之”的观点。瘀血内扰，血不循经而见崩漏，崩漏日久，血海亏虚，当涩血后补肾固冲以充养胞宫，当以枸杞子、菟丝子等温养冲任。此乃动而归静之大法，体现了“动之疾制之以静药”的观点。
典型医案
患者某，女，30岁，2011年9月22日初诊。主诉：未避孕未孕3年。现病史：患者未避孕未孕3年，既往月经欠规则。月经史：13，5~6/45~90。平素经行量中，痛经（-），血块（+）。末次月经：2011年9月1日，5d，经期无明显不适。B超：双侧卵巢多个小卵泡（2010年3月28日）。刻下症：纳眠可，二便调。舌暗，苔薄黄腻略有齿印，脉细缓。
西医诊断：PCOS。中医诊断：月经后期；证属肾气不足，冲任失调。治以益肾填精，疏利冲任。
方用朱氏调经方加减：丹参30g，当归30g，菟丝子12g，覆盆子12g，淫羊藿12g，巴戟天15g，川牛膝12g，泽兰12g，益母草20g，赤芍15g，牡丹皮15g，川芎6g。14剂，日1剂，水煎早晚饭后温服。
二诊（2011年10月6日）：上药服后小腹坠胀，尚未行经，现感腰酸神疲。舌暗胖有齿印，苔薄黄腻，脉细弦迟。予填精益髓、活血化瘀之法，遂守上方加仙茅12g、鸡血藤30g，14剂，煎服同前。
三诊（2011年10月22日）：10月10日已转经，量中，色鲜红，痛经（-），血块（+），刻下：腰酸神疲较前好转，纳眠可，二便调。予补气通络之法，二诊方加石楠叶12g、石菖蒲12g、白术12g、莪术12g，14剂，煎服同前。
四诊（2011年11月5日）：服药后无不适，脉沉细缓，舌质淡暗，略有齿印，苔薄腻少津，三诊方加党参30g、黄芪30g，14剂，煎服同前。
五诊（2011年12月10日）：服药后停经60d，略有泛恶，神疲腰酸，久立不支，舌脉同前。B超：宫内见孕囊，大小4.3cm×3.3cm，头臀长20mm，估测胎龄60d（2011年12月9日）。辨证为肾气虚弱，胎元不固，治以补肾益气，固冲安胎。
处方如下：太子参20g，黄芪15g，菟丝子12g，女贞子12g，桑寄生12g，桑螵硝12g，海螵蛸12g，姜半夏6g，陈皮6g，苎麻根15g，炒白术9g，南瓜蒂12g。12剂，煎服同前。
按：本例患者为PCOS，朱老认为其因虽繁而首当责之于肾，肾藏精而主生殖，补肾为治疗PCOS的根本大法。临证时常予朱氏调经方加减施治。结合舌脉，首诊患者属肾气不足，冲任失调，朱老予朱氏调经方加减益肾填精、疏利冲任，柔阳以济阴；泽兰、益母草、川芎、牡丹皮、赤芍、川牛膝补气养血，活血调经。全方固肾填精，滋而不滞，动静相衡，调经种子为期。
二诊仍未转经，出现腰酸神疲之象，此乃肾阳亏虚之征，遂加仙茅取二仙汤之意，辛温之力补命门之火而调畅冲任；且加鸡血藤活血补血，助经血顺势而下。
三诊月经已转，适逢月中氤氲之期，加入石楠叶、石菖蒲、白术、莪术益气促排。
四诊无不适，故守前法，加入党参、黄芪补中益气，固护冲任。
五诊患者已孕，但素体虚弱，冲任不固，胎失所系，以致腰酸等不适症状，治拟补肾益气，固冲安胎。方中以太子参配伍黄芪健脾生津，益气安胎；菟丝子、女贞子、桑寄生填精固冲，补肾安胎；苎麻根凉血止血安胎、南瓜蒂止呕安胎；桑螵蛸、海螵蛸固肾收涩，防胎动下血；姜半夏、炒白术、陈皮健脾理气，降逆止呕。药后患者腰酸诸证改善，至此阴阳平衡，动静相匀，胎元得养。本案患者肾虚冲任不固，朱老审阴阳、看动静，充其血海而不滋滞，益肾促排而熟卵泡，固冲补肾而安其胎，终达调经种子之效。
小结
朱老集海派朱氏妇科三代之大成，在治疗PCOS上颇有心得，认为PCOS病机多以肾虚为本，痰浊瘀血为标，临证常辨病辨证相结合，以动静观思想为指导，遣方用药。针对PCOS排卵障碍这一疾病特点，朱老引入动静观在月经周期不同阶段分期论治。PCOS存在闭经、带下、崩漏等具有临床高度异质性的症状，朱老辨证析因，察动静之偏向，分而治之，或益肾温煦以静待动，或化痰散滞以动化凝，或补血活血动静兼施，以达机体平衡。本文浅谈朱南孙教授基于动静观治疗PCOS临证经验，以飨同道。
来源：《中华中医药杂志》2023年2月第38卷第2期
作者：孙戈，上海中医药大学；夏艳秋，上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院；黄宏丽，上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院；董莉，上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院
基金资助：上海市2022年度“科技创新行动计划”生物医药科技支撑专项项目（No.22S21900300），国家中医药管理局全国中医学术流派传承工作室第二轮建设项目“朱氏妇科流派传承工作室”，上海市“科技创新行动计划”临床医学领域项目（No.19401971300），上海市医院中药制剂产业转化协同创新中心项目，上海市卫生健康委员会卫生行业临床研究专项项目（No.20204Y0314），上海中医药大学预算内项目（No.2020TS092），上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院科研项目（No.2019YYQ23）
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