摘要：国医大师邹燕勤教授指出IgA肾病（IgAN）多因禀赋异常、体质虚弱，或感受外感六淫之邪所致，故提倡预防为先；其最常见证型为气阴两虚夹湿、热、瘀，西医治疗有其局限性，进行积极的中医药干预，疗效显著；在平稳期加以中医药养护，可明显延缓进入尿毒症的进程，故提出了从“防治养”整体观论治IgAN，拟探讨一个适合我国现阶段国情的慢病管理模式，并将这医疗模型加以推广。
关键词：国医大师；邹燕勤；“防治养”整体观；IgA肾病
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国医大师邹燕勤教授是我国著名的肾脏病专家，为我国中医肾病奠基人及创始人邹云翔先生之女，孟河医派第四代传人，长期致力于中医药防治肾脏疾病的研究，尤其在治疗IgA肾病（IgAnephropathy，IgAN）方面造诣颇深。现将邹教授诊治IgAN经验介绍如下，以飨同道。
IgAN是指免疫球蛋白A在肾小球系膜区异常沉积所导致的肾小球疾病，是目前世界范围内最为常见的原发肾小球疾病之一，IgAN并非一种良性病变，超过1/3的患者发病20年后进展至终末期肾脏病，是引起我国青年人肾衰竭的常见病因，对社会、家庭、患者个人危害极大。IgAN属于中医学中“尿血”“腰痛”“水肿”“肾风”“虚劳”范畴，邹教授认为IgAN证属本虚标实，本虚以气阴亏虚为主，湿、热、瘀为标，病位在肾，与肺、脾相关，因本病多由禀赋异常、体质虚弱，外感六淫之邪所致，同时与其生活饮食起居调护密切相关，所以邹教授提出在临床中应以治疗为主，预防、养护为辅的“防治养”整体观论治IgAN，提倡三者统一、三位一体的中医慢病管理模式，有效的延缓了终末期肾病进展。
预防为先，未病先防
《灵枢·百病始生》曰：“夫百病之始生也，皆生于风雨寒暑，清湿喜怒……风雨寒热不得虚，邪不能独伤人，卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚，故邪不能独伤人”。邹教授坚持中医药守正创新，善于从中医经典理论中去挖掘疾病的发病机制，认为IgAN多因体质虚弱、外感六淫而得，或既病之人因外感而加重，故尤其注重预防外感、正气固护和体质改善。邹教授认为由于现代人工作生活压力大、饮食不节、起居无常、锻炼甚少，导致虚人增多、常人减少，故建议平素用西洋参、冬虫夏草、红花代茶饮以提高免疫力，增加人体的防御功能，以避免得病；若气虚风家可以将太子参、黄芪、枸杞子、防风等代茶饮以固护正气、疏风解表，改变气虚体质、抵御外邪侵入；若体内痰饮、水湿之邪明显之人建议用藿香、紫苏等以清除体内湿邪，改变痰湿体质；若相火亢盛之人，予菊花、薄荷代茶饮以泻火解郁，达到正气不虚、虚邪不入、两虚不能相得的目的。此外邹教授认为IgAN的发生、发展与咽喉关系密切，故嘱有咽喉疾患的患者常用清咽袋泡剂以养阴生津、清热利咽，达到预防IgAN发生、发展的目的。所谓“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱”，邹教授指出若在外能防止六淫之邪入侵，在内能改善气虚、阴虚、痰湿体质，可有效阻断疾病的发生、发展。
治疗为主，延控病情
1.肾病治肺，下病上治
《灵枢·经脉》云：“肾足少阴之脉……其直者，从肾上贯肝隔，入肺中，循喉咙”，《伤寒论》少阴病篇中也记载少阴咽痛四证，故邹教授指出咽喉、肺、肾不仅在脏腑经络上关系密切，与肾病发病密切相关，并提出“肺肾相关”“下病上治”理论，尤其上呼吸道感染是IgAN病情波动的重要因素，临床多从肺、咽论治IgAN，收效满意。外感六淫之邪直中太阳卫表，肺卫主一身之气，最先受邪，而喉为肺之门户，首当其冲，根据患者病情阶段不同，邹教授在初感风热，多用金银花、桔梗、射干、牛蒡子、防风等以清热利咽、宣肺解表；入里热毒蕴结，多配伍冬凌草、玄参、蒲公英、猫爪草等以解毒利咽；日久热伤肺阴，阴虚火旺，循经上扰，出现咽部干痛、声音嘶哑等症，多予麦冬、南沙参、北沙参、百合等以养阴利咽，在补肺金同时养肾水，以达到金水相生的目的。
2.益气养阴，固阴护阳
邹教授认为气阴两虚是IgAN最常见的本虚证，若本病迁延不愈可导致阴阳亏损、气血俱虚。因少阴经内聚君火和癸水连属心肾二脏，本热而标阴，故易化热，耗气伤阴，导致气阴两虚，日久阴虚耗损精血、气虚损伤阳气，引起气血阴阳不足，加重病情。有研究也发现IgAN中医证型转化规律为脾肺气虚→气阴两虚→肝肾阴虚→脾肾阳虚，随着证型演变Lee分级也越重，气阴两虚证是病理改变由轻向重演变过程中的关键时期。邹教授特别注重气阴两虚阶段IgAN的治疗，常用黄芪、太子参、石斛、芦根、麦冬、南沙参、北沙参以益气养阴、固阴护阳，达到阴阳平衡，如《伤寒论》曰：“阴阳自和者，必自愈”，反之气血、阴阳具损，变证丛生加速病情进展。
3.脾肾同治，护肾健脾
邹教授认为脾肾虚损是慢性肾炎发病的病理基础，故补益脾肾是其治本之治。肾为先天之本，脾为后天之本，两脏功能上相互协调，病理上也相互影响。因此，维护肾气必调理脾胃，中土健旺，一资气血来源，二充肾元之本，故邹教授在治疗中多用黄芪、太子参、党参、甘草、茯苓、白术等补气健脾之品；而保肾气是邹氏肾科学术精髓，故方中用续断、杜仲、桑寄生等以补肾固精，偏肾阳虚者多用菟丝子、淫羊藿、补骨脂等平补肾阳，偏肾阴虚者多用女贞子、墨旱莲、制首乌、枸杞子等平补肾阴。在补益脾肾过程中，邹教授传承孟河医派“和法缓治”，很少用峻补、温燥之品（人参、附子、干姜、肉桂、鹿茸等），多用平补之剂，以平补肾气，使肾中阴阳达到相对平衡的状态。
4.清利和络，湿瘀同解
邹教授认为IgAN中湿热、瘀血是临床上最常见的标实证，故提出清利和络的基本原则。肾气不足，气化无权，津液输布障碍，水湿内停，郁而生热、湿热内蕴，湿阻气机，热壅气滞导致气滞血瘀，瘀血内生，故清利和络治法贯穿始终。邹教授在祛邪之时主张缓攻，而不妄投过于苦寒、辛热、阴凝之品，以免戕伤肾中元阴元阳。在祛除湿热方面，常常是淡渗利湿、清热利湿之药同用，达到湿祛热消毒解的目的，淡渗利湿之药常用茯苓、薏苡仁、泽泻、车前子等，少用峻下逐水之牵牛、甘遂，以防燥湿伤阴；清热利湿之药常用黄蜀葵花、石韦、茵陈、土茯苓、蒲公英等；热重于湿导致热迫血络引起血尿者常用仙鹤草、白茅根、三七粉、小蓟等。若久病败瘀凝痰杂糅搏结、混阻肾络、久积沉腐，这与免疫复合物沉积于肾脏的病理机制相符合，多用丹参、赤芍、川芎、当归等活血和络，活血兼以养血，而不破血；瘀血明显者用小剂量僵蚕、蝉蜕、全蝎、地龙、水蛭等以破血逐瘀，使经络之气血周流，亦可强壮肾气，增强抗御肾病的能力。综上，清利和络可防止湿、瘀、热、毒相互胶结内蕴发展为尿毒症，是治疗IgAN基本法则之一。
养护为要，以养助治
邹教授提出IgAN到了平稳期应注重养护，“以养助治”，《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》言：“若人能养慎，不令邪风干忤经络……即导引、吐纳…房室勿令竭乏，服食节其冷、热、苦、酸、辛、甘……病则无由入其腠理”，邹教授遵从先贤，建议患者修习太极拳、八段锦等中医养生运动，同时告诫其避免房劳过度、饮食有节，可施以茯苓粥、薏苡仁粥健胃补脾，莲子粥、芡实粥益气固精，黄芪粥补气消肿等以谷气养人。诸多医家认为IgAN多因咽喉疾患而发、或加重病情，故提出“喉肾相关”理论，邹教授也认为咽喉与肺肾关系密切，在临床上非常注重咽喉的养护，其中热伏咽喉者居多，故常嘱患者石斛泡茶饮，或川贝粉3g蒸梨服用以养肺护肾，保养肾气。
邹教授认为IgAN处于平稳期时，可以嘱患者冬季服用膏方以守正固本，中医倡导“天人合一”“冬令与肾气相通”，冬季是养护肾脏最佳季节，“肾藏精而主封藏”为脏腑阴阳之本，肾中精气旺盛，可以促进全身气血的运行，以达到阴平阳秘、气血调和、以平为期的目的，使体质强壮、精力充沛，增加抗病能力、延缓肾病进展。
小结
国医大师邹燕勤以“防治养”整体观论治IgAN，有着未病先防、既病防变的中医治未病思想，同时积极养护、培养生机、以养助治，有效地延缓了IgAN向尿毒症进展的病程，可以减轻患者病痛，节省宝贵的医疗资源，减轻社会经济负担，是符合我国现阶段国情的一种慢病管理模式，值得进一步推广。
来源：《中华中医药杂志》2023年7月第38卷第7期
作者：崔成姬，长春中医药大学附属医院；孙伟，江苏省中医院；张守琳，长春中医药大学附属医院；何伟明，江苏省中医院；邹迪，长春中医药大学附属医院
基金资助：科学技术部国家“十三五”支撑计划项目（No.2019YFC1709903），国家自然科学基金面上项目（No.8167151434）
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