［摘要］介绍国医大师刘祖贻老从少阳肝胆论治不寐的经验。刘老认为不寐的根本病机在于阴阳失交。而少阳作为阴阳转换之枢纽，肝胆升发互济能助阴阳之交合，少阳不利、肝胆气阳亏虚则会导致阴阳交合出入失常。故其论治不寐多从和解少阳、温通肝胆出发，因调和脾胃能升肝降胆并调和少阳枢机，温通肝胆时又可借滋阴药以阴中求阳、阴长阳生，故常佐以调和脾胃之品及滋养肝肾之药，疗效颇著。
［关键词］不寐;少阳;肝胆;名医经验;刘祖贻
不寐，又称为失眠，是指以睡眠时间和深度的不足为表现的长时间不能取得正常睡眠的一类病证，或入睡困难，或寐而不酣，或醒后难寐，甚则彻夜不寐。流行病学调查结果显示，中国成年人中患失眠者高达57%。中医学认为不寐的病机在于阴阳失交，阳不入阴，其病有阴虚火旺、心肾不交之虚，有肝火扰心、痰热扰神之实;亦有因心脾气血亏虚、心虚胆怯导致神魂不藏者。
国医大师刘祖贻老认为不寐的根本病机为阴阳出入不利导致阴阳交合失常，少阳作为阴阳转换之枢纽，为阴阳出入的必经之路，少阳不和常可导致不寐，而少阳从腑为胆，肝胆相连，肝胆不利则少阳亦不安也;且肝以疏泄为用、胆以升发为功，肝胆之气可助阳出阴，但用久则衰。故刘老常从和解少阳之枢、温通肝胆之气来论治不寐，疗效显著，现将其经验总结如下。
病因病机
1.1 少阳病，阳之出入失常
刘老认为少阳作为阴阳出入之枢纽，对不寐的发生起到重要作用。《素问·阴阳离合论》载:“是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢。”“枢”即“转换”之义，少阳位处半表半里之间，可外达至表，内通于里，表为阳、里属阴，少阳是阴阳出入交合的必经之路。《类证治裁》载:“不寐者，病在阳不交阴也。”少阳不利则阴阳转换交合失常而致不寐。阳主动，阴属静，主守而纳阳，故阴阳出入以阳动为主，阴藏为辅，根据中医取象比类的方法，若少阳被邪实所困，犹如少阳之路荆棘丛生，则阳气入阴之道受阻，虽夜已深而阳游于外导致精神亢奋、入睡困难;少阳之气亏虚犹如其户枢无门，天未明则阳因无所挡而过早自阴所出导致早醒，或是少阳亏虚如其路面崩塌，阳无路入阴。故少阳病则阴阳出入之路失常而阴阳交合转换不利，致入睡困难、早醒等失眠症状出现。
1.2 肝胆亏虚，升发疏泄失常
少阳枢机的正常运转对睡眠至关重要，胆作为少阳之腑，同时也属于阴阳转换之所，其对助阳交阴的作用不可忽视。《周慎斋遗书》载:“阳之初生而始发，则从胆，胆为转阴至阳之地，为少阳，是阳之枢也。”胆秉甲木之性，其气属少阳春升之气，性温和，有升发以安万化之功，少阳为阳气之始，内含阴尽阳生之义，人之按时觉醒离不开胆气对阳气的升发推动作用。肝胆互为表里，生理功能上互助互用，肝主疏泄，肝气为上升之气，且胆的升发除了依赖其自身的胆气推动外亦需肝的疏泄之助。刘老认为，气属阳，肝胆之气疏泄升发不断，久用则虚，故肝胆之阳易损耗。若肝胆阳气亏虚则难以入阴而见入睡困难;阳虚又可虚阳浮越而时出时入则见眠浅、早醒;另外，肝胆气虚则胆体易寒、胆汁易郁滞不通而化生痰饮，致使胆受邪扰而不得清净而致烦躁难安，痰饮在内则神魂不归其舍，而致多梦易醒。“肝藏魂”，若肝胆气阳亏虚，无法收魂入舍亦可导致卧则魂扬离体，浮动不行，致寐而不安、多梦多惊。
临证经验
针对不寐的病因病机，刘老提出从和解少阳、温通肝胆入手，选方用药不忘安中土以治厥阴、阴中求阳，常佐以调和脾胃之品及滋养肝肾之药，以求患者寤寐得安。
2.1 和少阳，使阴阳出入得利
少阳为游部，调治须以“和”为要。刘老从少阳调治不寐多运用柴胡类方加减，代表方为柴胡加龙骨牡蛎汤加减。《伤寒论》载:“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤”，条文虽未提及不寐，但列举诸症皆因少阳枢机不利、气机失常所致，故亦可治疗少阳枢机不利、阴阳失交之不寐，常用此方加减使少阳得和而寤寐有常。方中除了柴胡、黄芩和解少阳、疏利枢纽外，更有龙骨、牡蛎重镇安神，且龙骨味涩主收敛，能收阳中之阴，敛浮越之气，镇惊安神，牡蛎入肝肾，能敛阳入阴，刘老将二者及酸枣仁一起列为“敛阳三药”。
2.2 温通肝胆，使升发疏泄不绝
基于肝胆易郁易虚的特点，肝胆常因亏虚而疏泄不及，故肝胆阳虚型不寐临床上十分常见。刘老在该证型的诊治上重视温养肝胆阳气，常选用吴茱萸、桂枝、黄芪等药。若肝胆阳虚致神魂不安、多梦易惊，除安魂定志外，刘老认为更需补肝之阳，故取补肝汤治“恐疑不安”，用温阳通经之桂枝、附子等顺应少阳春木之气以助肝气、肝阳升发;又因肝肾同源，肝胆内存肾之相火，故肾阳虚惫则肝之阳气必不足矣，常配巴戟天、沙苑子、菟丝子等温润之品以补肝肾之阳，使阳气旺盛，卧而魂归于肝。兼胆寒痰郁之证则加用温胆汤以“和”之。温胆汤以半夏、生姜、橘皮之辛温补胆之虚，半夏性温且化痰之力强，又能和胃而通阴阳，生于夏半之际，阳尽阴长之初，有助阳入阴之功，治疗痰湿不寐者尤宜，《本经逢原》记载半夏为“足少阳本药”，张元素将半夏列为“温胆”药之一。生姜辛温发散，叶天士言其“禀天初春之木气，入足少阳胆经、足厥阴肝经……气味俱升，阳也”，顺少阳春升之气，合半夏、橘皮以温通胆腑、疏畅少阳枢机，诸辛温之药佐以炙甘草辛甘化阳，共助少阳春升之气，枳实破痰郁之滞，竹茹开胃土之郁、清痰郁之热，更能凉肺金而平肝木，使胆不寒不燥、常温为候。肝胆得以温通，其疏泄升发之气不断，则阴阳得交，寤寐有常。
2.3 补阳不忘养阴
刘老认为阴阳互根互长，温通肝胆时不可一味使用辛温之药而忽视滋阴之品。其一，肝以阴血为本，阴血足则肝阳疏泄如常;其二，阴者主守主收，可敛藏阳气，若其虚则阴阳之气交接不顺，阴虚更难以纳阳，亦可使阳气出入失常;其三，“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”，阴阳互根，阴可生阳。故刘老在使用黄芪、桂枝、仙灵脾等温通气阳等主药的基础上常少佐滋补肝肾阴血之品，如枸杞子、山茱萸、熟地黄、当归、白芍等，既可补阴纳阳，又可阴中求阳助阳以生。
2.4 调脾胃使之和
阴阳出入交合的正常离不开少阳枢机的运转和肝胆阳气的疏泄升发之功。少阳之里为厥阴，《素问遗篇·刺法论》载:“两阴交尽为厥阴者，其亦有阴尽阳生、阴阳转化之意。”无论是脏腑经络还是功能，厥阴与少阳、肝胆均关系密切。故治少阳不忘调厥阴，厥阴病多以乌梅丸主之。刘老认为除用厥阴病主方外，更应辅以调脾胃之药以治厥阴少阳不寐，一是遵《内经》治厥阴“调其中气，使之和平”之意，脾土敦厚则中宫气化乃足，肝木自能条达。二是防肝病传脾、木郁克土。三是失眠有因“胃不和”者，调脾胃可安寤寐。四是脾胃居中焦，气血生化之源，肝血之本，且有升清降浊、调和气机之功，脾气上行则肝气能顺其疏发，胃气下降则胆火随之潜降，脾胃可助肝胆调和气机。故刘老在温通肝胆、和解少阳厥阴之时常佐以调脾和胃之药，如山药、党参、茯苓、白术、甘草等培补中土，以及砂仁、山楂、鸡内金、木香、白蔻仁等助化之药。
典型病案
任某，男，46岁，2021年3月23日初诊。主诉:反复入睡困难、易醒2年余。
现病史:患者诉近2年来入睡困难，无明显诱因，常需服用阿普唑仑助眠，但睡眠时间仍仅有3～4h，曾多次于他处就诊服中药治疗，效果不显。刻下:精神欠佳，性急躁，诉入睡困难，睡后易醒，醒后难复睡，多梦，伴眼干胀，心悸、胸闷，头晕、头痛，口干、口苦，纳可，大便稍稀溏。舌淡红、苔薄白，脉细。
西医诊断:失眠;中医诊断:不寐(少阳不和兼肝虚胆郁证)。治法:调和少阳，疏泄肝胆;予柴胡加龙骨牡蛎汤合四逆散化裁。
处方:法半夏30g，柴胡10g，白芍15g，枳壳9g，桂枝15g，甘草7g，刺五加20g，川芎15g，煅龙骨30g，生牡蛎30g，红花9g，茯神30g，葛根40g，莪术20g，僵蚕9g。7剂，每天1剂，水煎服。
3月30日二诊:服药后失眠较前改善，入睡稍易，已停安眠药。寐易醒次数减少、醒后仍稍难复睡，梦多眠浅，头晕、头痛减，视物模糊，阵发性血压升高，仍胸闷、心悸，口稍干、苦，纳可，小便可，大便稀，每日一行。舌淡红、苔薄白，脉弦细。在初诊方基础上改枳壳15g、柴胡15g、甘草9g、法半夏40g、莪术15g、葛根45g，加干姜7g、地龙15g、当归9g。7剂，水煎服。
4月20日三诊:诉睡眠转佳，已停中药半个月，仍停服安眠药，可20min入睡，醒后复睡易，近1周腹胀，自觉有气自腹上冲至巅顶，大便稀，每天2次，小便调。舌暗红、苔白稍厚，脉细稍滑。转调脾胃为主，处方:党参10g，苍术15g，砂仁9g，藿香15g，吴茱萸5g，生姜9g，法半夏12g，陈皮9g，建曲12g，草豆蔻9g，黄连3g，川芎15g，甘草7g。7剂，水煎服。患者后期复诊诉睡眠基本正常，时有腹胀、反酸、大便稀，在三诊方药基础上加减论治1个月余，诸症基本消失。
按语:患者近2年常入睡困难，睡眠持续时间短，常易醒、早醒，其因阴阳出入失常而导致不寐，又伴口干、口苦、胸闷、烦躁，符合少阳之证，故用柴胡加龙骨牡蛎汤合四逆散调和少阳、疏泄肝胆，使阴阳交合之枢纽得利。柴胡疏泄少阳之邪，重用法半夏以助阳入阴，刘老言其体滑性燥，滑能入阴，燥可助阳，为引阳入阴之要药。患者性急躁、大便黏，为木郁克土，故以四逆散调和肝脾，木郁则疏泄升发敛藏之用失常，肝藏魂，卧而魂不归肝则寐浅而多梦，故用桂枝、川芎行气，桂枝，木之嫩枝也，秉少阳初升之气，其形似鹿角，直上无曲，可理肝之郁而使其条达，配以白芍，顺肝之中兼以收之。茯神、刺五加既可安神魂，又与甘草共补脾土，辅治厥阴，且刺五加性温，可补脾肾之阳以助肝阳，患者脉细，有肝胆气虚之端倪，借桂枝之温可少少补肝之阳。龙骨、牡蛎为敛阳之药，重镇安神，且肝为青龙，与龙骨同气相求，牡蛎为足少阳对宫之药，可入其经而祛其邪。考虑患者失眠日久，佐以莪术、红花、僵蚕等行气调血之品以驱肝之邪外出，全方体现了从少阳肝胆调治不寐兼佐调脾胃之品的学术思想。
二诊时患者睡眠明显好转并停用安眠药，仍有易醒多梦，继续原方加减，加大半夏、枳壳、柴胡的用量，加当归、地龙调肝之血络以乘势而上，继续调和少阳、温胆化痰、祛肝舍之邪，使魂有所归;便稀为脾虚所致，故加干姜以温太阴中土，土厚则木之气机旺盛。
三诊时患者失眠症状不显而脾胃症状突出，故减少半夏用量，以温脾胃、行气祛湿之药物为主，且吴茱萸性温，可直入厥阴，与生姜共温肝胆。
小结
虽然导致不寐的因素众多，病证不一，但总的病机为阴阳失交，阳不入阴。少阳作为阴阳转换之枢纽，若其枢机不利，则阴阳失于交合而导致失眠。刘老从少阳肝胆出发论治失眠，除了采用疏肝利胆、调和少阳之常法外，更佐以调脾和胃能使肝胆疏泄升发有常，其认为少阳之气为初生者，常推阳以出阴，肝胆体阴而用阳、疏泄不断，故少阳肝胆之气久用则虚，常需温而补之，方可保证其正常功用。
来源：《湖南中医杂志》第39卷第1期
作者：陈静文，湖南中医药大学；刘芳，湖南省中医药研究院附属医院
基金项目:国医大师刘祖贻传承工作室建设项目(国中医药办人教发〔2015〕24号);湖南省教育厅项目(18A225，18B253);湖南省中医药科研计划项目(2021083，C2022011)
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