摘要：[目的]总结国医大师夏桂成教授治疗卵巢储备功能减退（diminishedovarianreserve，DOR）的临证经验。[方法]通过临床学习、收集整理和总结分析夏老基于“心（脑）-肾-子宫轴学说”及“六阴六阳”理论对DOR病因病机的认识，阐述夏老治疗本病的方案和独到之处，并举验案加以验证。[结果]“心（脑）-肾-子宫轴学说”及“六阴六阳”理论是夏老的独创理论，强调心的君主地位，认为天癸是心（脑）与肾交合下所分泌的物质，六阴、六阳是天癸最基本的物质，其核心是精阴、精阳，且夏老认为心肾相交，水火既济，精神互用，才能维持健康的生殖节律。以此辨治，夏老认为DOR的主要病因病机是心肾失交，天癸乏源，精阴精阳不足，治疗上采用宁心调周、滋阴助阳法，强调以人为本，用药之余重视心理疏导，未病先防，运用自拟经验方滋阴育精汤经后期调补精阴，加减茯苓补心汤经前期调补精阳，灵活化裁，效果显著。文中所举医案证属心肾不交，夏老从宁心实肾、调补精阴精阳着手，结合调周法辨证施治，终获良效。[结论]国医大师夏桂成教授基于“心（脑）-肾-子宫轴学说”及“六阴六阳”理论，对DOR病因病机的认识及治疗均具独到见解，为中医药调控生殖节律健康，治疗DOR提供了新的思路，疗效确切，值得临床推广。
关键词：卵巢储备功能减退；调补精阴精阳；心（脑）-肾-子宫轴；调周法；名医经验；夏桂成
国医大师夏桂成教授（以下尊称夏老），系全国著名中医妇科学家，行医、执教六十余载，勤学善思，博采众长，学验俱丰。笔者通过理论及临床学习，深入研读其天癸新解、基于月周律中精阴精阳的盛衰规律调治妇科疾病等多篇文章，启悟颇多，今将夏老运用“调补精阴精阳”法治疗卵巢储备功能减退（di⁃minished ovarian reserve，DOR）的经验加以整理，介绍如下。
DOR是由于卵母细胞的数量减少和（或）质量下降，导致卵巢功能不足，引起生育能力下降，同时伴有抗苗勒管激素（anti-mullerian hormone，AMH）水平降低、窦卵泡数减少、基础促卵泡激素（folliclestimu⁃lating hormone，FSH）水平升高，多伴有生育能力低下甚至不孕、性功能障碍、围绝经期症状等。DOR发病具有年龄特异性，30～40岁女性的发病率约为1%，为30岁以下女性的10倍，且发病率呈逐年上升趋势。随着我国二孩、三孩政策的开放以及女性生育年龄的推后，与DOR相关的不孕问题逐渐凸显，如不能早期发现，及时治疗，可进展为不可逆转的卵巢早衰。DOR在中医学中归属“闭经”“不孕”“经水早断”等范畴，多数医家认为本病的发生与肾精亏虚有关，多从肾论治。夏老认为，心肾失交，天癸乏源，精阴精阳不足是本病的发病基础，治疗上重视从心调治，见解独特，疗效甚佳。
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理论基础
“心（脑）-肾-子宫轴”学说是夏老多年前在反复临床实践中独创的，与历代医家对单纯“肾主生殖”的认识有所不同，更强调心（脑）对女性生殖节律的重要调节作用，与现代妇科内分泌学强调的“下丘脑-垂体-卵巢（hypothalamus-pituitary-ovary，HPO）轴”理论不谋而合。夏老认为，月经来潮，特别是月经的周期生殖节律，是由天癸的阴阳消长转化、动静升降的周期节律活动所形成的。通过多年的理论探究和临床验证，夏老对“天癸”作出了全新的释义：天癸中，“天”是指心（脑），“癸”指肾，“天癸”是心（脑）与肾交合下所分泌以及所主宰的水样物质，是促进月经来潮、生殖繁育，维持性功能的重要物质。夏老认为，天癸阴阳并非单一的阴阳，它有多种层次、多种成分，特别是在重阴、重阳时更为重要。在深研易经和运气学说后，夏老提出了符合易经十二辟卦之特点的天癸“六阴六阳”观点：“所谓六阴，是指除癸阴、海阴、精阴、水阴四阴外，还包括经间期的带阳之阴、带火之水；六阳者，除精阳、海阳、癸阳、气阳这四阳外，还包括火中之阳、土中之阳。六阴六阳到位，阴阳正常转化，是月经周期节律健康的标志。”
夏老指出，精阴精阳是天癸“六阴六阳”的核心物质，是心（脑）与肾交合的产物，精阴不仅有癸阴、阴血的成分，还有水液及阳的成分，是促进卵泡化生、发育的最重要的物质；精阳，又称水中之火，排卵后由精阴转化而来，既包含癸阴、癸阳的成分，也有水液、气阳等成分，功善协助温煦胞宫血海、融解瘀浊水液，是排卵后促进受孕、改善子宫内膜环境、促使胚胎生长的物质。综上可知，精阴、精阳是月经周期节律变迁中最重要的物质成分，均受肾的滋养、心（脑）的调控。
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病因病机
2.1 根于肾，发于心
基于“心（脑）-肾-子宫轴”学说及“六阴六阳”理论，夏老认为DOR的病位主要在心、肾，病机多责之于肾阴亏虚，心火偏旺，心肾水火阴阳失调，而致心肾失交，天癸乏源，精阴精阳不足，导致DOR发生。
肾者，先天之本也，藏精，主生殖，《素问·上古天真论》云“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”，《医学正传》记载“月经全借肾水施化，肾水既乏，则经血日以干涸……渐而至于闭塞不通”。由此可知，肾精充足，肾气旺盛，天癸阴阳平衡，可助卵泡化生、卵子成熟。韩百灵先生曾提出“肝肾学说”，认为本病的发生首要责之于肾。可见，本病的发生与肾关系密切。心者，君主之官也，为五脏六腑之大主，主宰调控一身之血脉、胞脉、女子经孕胎产等。《素问·灵兰秘典论》言：“心者，君主之官也……主明则下安……主不明则十二官危。”《类经·疾病类》载：“情志之伤，虽五脏各有所属，然求其所由，则无不从心而发。”《万氏家传广嗣纪要》有云：“盖神者，精气之主也。神以御气，气以摄精。”心者藏神，神明之脏；脑为髓海，元神之府；又肾者，藏精，主骨生髓，脑通过骨髓与肾相连，且精能养神，神能驭精（包括生殖之女精），故心脑神明可主导精卵的发育、成熟及排出。因此，夏老认为本病的发生根于肾，发于心。
2.2 心肾失交是关键
《傅青主女科·种子门》道“胞胎上系于心包，下系于命门。系心包者通于心，系命门者通于肾”，可见子宫与心、肾二脏关系密切，且心与肾同属少阴经脉，二者相互贯通。夏老认为，心肾相交，水火既济，精神互用，乃是协调阴阳、维护阴阳消长转化的主要所在。夏老通过长期的临床实践发现，若因先天禀赋不足、后天失养，或因早婚多产、房事不节、大病久病等耗伤肾精，而致肾阴癸水不足，肾水无力上济于心，阴不制阳，久可出现心火偏旺，心肾不交；若因压力过大、夜寐过迟、思虑过多、劳神过度等，均可导致心气不舒、心血耗伤，久而心火偏旺，心阳无法下降以温肾水，也可致心肾不交。若心肾失交，则天癸生成乏源，精阴精阳不足，卵泡无法正常化生、发育及排出，无法形成正常的月经周期节律，心（脑）-肾-胞宫轴功能失调，将导致DOR的发生。夏老认为，本病的发病关键是心肾失交，故而强调从心论治，主张以宁心实肾调周、调补精阴精阳为治疗本病的关键。
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诊治经验
3.1 宁心调周，滋阴助阳
中医主张“治病必求其本”，夏老指出调经亦是治标之法，唯有调周才是妇科病的治本之策，临证重视“心（脑）-肾-子宫轴”的理论体系，强调心（脑）对月经节律乃至整个女性生殖内分泌的重要作用。夏老认为“心不宁则肾不实，心不静则阴不足”，逐渐把调心之法融入调周法之中，其调周法也实现了从“补肾调周”到“心肾合治”，再到“宁心调周”的跨越发展。
基于DOR的病机，夏老指出宁心实肾，调补精阴精阳，促进卵泡发育是该病治疗的关键，将“宁心调周法”贯穿于DOR的治疗始末，主张经后期宁心实肾以调补精阴，经间期调心补肾以促排卵，经前期宁心温肾以调补精阳，行经期调心活血以促排经，且临证用药十分考究，根据药物的性味归经，注重动静结合，制定了经后期调补精阴的滋阴育精汤和经前期调补精阳的加减茯苓补心汤，验之临床，疗效显著。
经后期又被称作奠基期，是卵泡发育的关键阶段，该期的生理特点在于阴长阳消，且需要精、阴、血、水四者兼备，才能达到重阴，而精阴是六阴的核心物质，是涵养精卵之阴，对经间排卵期的顺利转化至关重要。临床上卵泡发育欠佳的疾病，多数都存在精阴缺乏的问题，因此夏老强调经后期应宁心实肾以补养精阴。其自拟的滋阴育精汤，是专为经后期调补精阴而设，由钩藤、莲子心、大生地、炙鳖甲、茯苓、茯神、珍珠粉、灵芝粉、白芍、炒山药、山萸肉、生白术、淫羊藿等组成，是由傅青主滋养卵泡的养精种玉汤合滋肾阴的杞菊地黄汤化裁而来。用药推崇甘寒入心经之珍珠粉，苦寒入心、肾经的莲子心清心安神、交通心肾，甘寒入肝、心包经的钩藤镇静安神，药性平和入心、肝、肾经的灵芝粉，以达补益心阴、清心安神、交通心肾的目的。心宁则肾自实，心静则阴自足，故治疗强调宁心安神，以助肾阴癸水滋长，此外还会加入少量淫羊藿、菟丝子等温肾助阳的药物，以取“阳中求阴”之意。
经间排卵期以出现锦丝状带下为标志，其生理特点是重阴转阳。“且心者，动也，动则行”，子宫非心神不足以开放，非开放不足以排卵，心神动则气血动、肾精泄。且天癸六阴中的带阳之阴、带火之水，类似于HPO轴中垂体分泌的FSH和黄体生成素（lu⁃teinizinghormone，LH），是促进排卵的关键因素，二者与心（脑）关系尤大。因此，夏老指出在排卵的动态过程中，心为主导，肾为被动，此时只有心肾交合，才能精泄卵出，治疗可选验方补肾促排卵汤加减。
经前期的生理特点在于阳长阴消，此阶段需要阳、气、火、神四者兼备，才能达到重阳，神属于心（脑），与肾有关。精阳排卵后由精阴转化而来，夏老认为精阳不仅能协助温煦胞宫血海，也有协助融解瘀浊水液的功能，因此强调经前期应宁心温肾以调补精阳，其自拟加减茯苓补心汤，正是专为排卵后温心阳、补精阳而设。该方主要由炙桂枝、肉桂、茯苓、茯神、太子参、鹿血晶、紫石英、琥珀粉、赤芍、白芍、大生地、丹参（或当归）、珍珠粉、灵芝粉等药物组成。方中选辛甘性温，入心、肺、膀胱经的炙桂枝、肉桂温通经脉、助阳化气；味甘性温，归心、肝经的紫石英镇心安神、暖宫；味甘淡性平，入心、脾经的茯苓、茯神健脾和胃、养心安神，联合鹿血晶、太子参等共助温壮心阳、交通心肾、调补精阳；选用入心经的灵芝粉、珍珠粉、大生地滋补心阴；味甘平，入心、肝经的琥珀粉安心神、化瘀浊。夏老认为经前期存在的瘀阻、湿浊等问题，必须通过振奋心阳才能化除，临床上也常用该方加减治疗子宫内膜异位症、巧克力囊肿、子宫腺肌症等瘀阻病症，疗效确切。
行经期开始的标志是月经来潮，其生理特点是重阳转阴，排泄重阳，让位于阴。“女子不月，先泻心火，血自下也”，此期子宫受命于心，行开泄职能，可见心火得降，肾气自升，心肾相交，坎离既济，才能推动阴阳的发展转化，促进瘀血浊液排出。《何氏虚劳心传》曰“不知心有妄动，气随心散，气散不聚，精随气亡”，指出若行经期心气不安，则会出现经量过多、经期延长甚至淋漓不尽等情况，此期夏老常选用柏子仁、丹参、合欢皮、茯神等，安心神、和心气，促进经血顺利排出、及时行止。
3.2 以人为本，注重情志
夏老常言“治病先治人，治人先调心，心调病自半，却病又延年”，多次强调中医是治人的医学，而非治病的医学。在当前新型冠状病毒肺炎疫情的大背景下，女性学习、生活及工作压力骤增，常处于紧张焦虑的负面情绪中。费伯雄《医醇賸义》言“然七情之伤，虽分五脏而必归本于心”，情志因素首先影响心的功能，心郁日久而将导致心阴不足，心火旺盛，心肾不交，导致疾病发生。正所谓“七情之病，当以情治”，临证除灵活辨证用药外，更要注重心理疏导，应多与患者沟通交流，深入了解患者的性格特征、精神状态、家庭状况、社会关系等，帮忙分析找出病因，缓解紧张焦虑的情绪，以助患者解开心结，从而更好地提高疗效。对于顽固性疾病，要鼓励患者坚持治疗，学会自我心理调适。
3.3 顺应四时，未病先防
《素问·宝命全形论》载“人以天地之气生，四时之法成”，说明人体阴阳气血的变化与天地之阴阳盛衰密切相关。因此，夏老主张临证用药要顺势而为，遵从古人“阴时服阴药，阳时服阳药”之说，建议经后期的药最好下午或晚上服，经前期的药在早上或白天服，才更有助提高精阴精阳的质量。同时，嘱咐患者顺从自然规律，注意生活起居，睡眠应早、深、熟、足以保证质量，以促卵巢功能恢复。
夏老临证不仅强调治病求本，更重视未病先防，曾言其调周法的核心是调阴阳，“月经周期与调周法”提出的目的在于论治未病。部分医家也曾提出治疗本病要早期干预，如廖慧慧教授也认为“早干预，早治疗”是延缓和预防DOR发生的重要手段。但夏老更注重未病先防，他常嘱患者切勿过度节食减肥，避免熬夜，做好避孕，以保护卵巢功能。当出现月经失调、阴道干涩、潮热盗汗等卵巢功能衰退的信号时，要积极干预，防微杜渐。夏老临证讲究“调整失和、燮理阴阳”，以追求女性生殖节律中的阴阳和谐，恢复生命本身更高层次的内在自愈机制，达到治病求本，未病先防的目的。
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验案举隅
患者胡某，女，35岁，2022年5月20日初诊。主诉：未避孕未孕3年余。月经史：初潮13岁，2～10/35～45d，末次月经日期2022年5月13日，量少，色暗红，少许血块，轻度痛经。生育史：0-0-0-0（促排卵3次、胚胎移植5次均失败）。既往史：患者7年前行腹腔镜下卵巢囊肿剥除术。刻下：月经周期第8天，阴道少许出血，色暗红，心烦易怒，焦虑不安，潮热汗出时作，腰膝酸软，带下量少，胃纳可，夜寐欠安，入睡困难，多梦，大便干结，小便畅，舌红，苔薄黄，脉细。2022年3月11日查性激素：FSH17.47mU·mL-1，LH6.43mU·mL-1，雌二醇（estradiol，E2）24ng·L-1，AMH0.54ng·mL-1。
西医诊断：原发性不孕症，DOR；中医诊断：不孕症，心肾不交证。按调周法，属经后初、中期，治以宁心滋肾安神、调补精阴、扶助阴长。
方选滋阴育精汤加减：太子参15g，醋龟甲（先煎）、生龙齿（先煎）、炒山药、茯苓、茯神、合欢皮、川断、五灵脂（包煎）、蒲黄炭（包煎）各10g，莲子心5g，黄连3g，钩藤（后下）10g，生白术12g，炒酸枣仁30g，马齿苋15g，灵芝颗粒（另服）6g，三七颗粒（另服）3g，血余炭颗粒10g。共10剂，每日1剂，水煎服。另外，给予心理疏导，帮助患者及家属放下焦虑、树立信心。
2022年6月2日二诊。带下量较前增多，见少许拉丝白带，入睡困难、心烦较前改善，偶有腰酸、烘热汗出，便秘改善，舌红，苔薄黄，脉细。
按调周法，属经后中末期，治以调心补肾促排卵、滋阴助阳，促进重阴转阳。方选补肾促排卵汤加减：醋鳖甲（先煎）、茯苓、茯神、合欢皮、钩藤（后下）、丹参、炒白芍、炒山药、炒苍术、续断、盐牛膝、郁金、六一散各10g，巴戟肉、陈皮各6g，酒萸肉9g，生白术、炒白术各12g，炒酸枣仁25g，莲子心5g，灵芝颗粒（另服）6g，琥珀粉（另服）3g。共12剂，日1剂，水煎服。继续与患者及家属交流，劝说家属多理解、体谅患者，患者焦虑情绪较上次明显缓解。
2022年6月16日三诊。入睡困难、心烦、便秘明显改善，腰酸时作，舌质偏红，苔薄黄，脉细弦。
属经前期，治以宁心温肾安神、调补精阳，扶助阳长。方用加减茯苓补心汤加减：丹参、炒白芍、茯苓、茯神、合欢皮、炒山药、炒苍术、续断、天麻、郁金、六一散各10g，炒酸枣仁25g，酒萸肉9g，钩藤（后下）15g，生白术12g，炒白术12g，莲子心5g，陈皮、巴戟肉、法半夏各6g，灵芝颗粒（另服）6g，琥珀粉（另服）3g。共12剂，日1剂，水煎服。重视与患者沟通交流，以解其心结。
2022年7月1日四诊。末次月经日期2022年7月1日，现行经第1天，量中等，色鲜红，无明显血块。
治以宁心安神、活血调经，方选五味调经散加减：丹参、炒赤芍、五灵脂（包煎）、蒲黄炭（包煎）、制香附、泽兰、川牛膝、茯苓、茯神、合欢皮、葫芦巴、炒苍术、川断各10g，生白术、炒白术各12g，益母草15g，红花5g，荆芥9g。共7剂，经期每日1剂，水煎服。此后继予宁心实肾调周法调治4月余，患者月经周期缩短至35d左右。2022年10月22日外院复查性激素：FSH9.25mU·mL-1，LH3.45mU·mL-1，E272.55ng·L-1。
按：患者不孕3年余，多次胚胎移植均失败，并伴有月经后期、潮热汗出、失眠等围绝经期症状，性激素检查提示DOR。初诊时以烘热汗出、心烦易怒、焦虑、入睡困难等心火亢盛的表现为主，考虑肾阴癸水不足，心火偏亢，心肾失交是其发病关键。夏老指出，心为君主之官，主宰着“心（脑）-肾-子宫轴”的功能，心不宁则肾不实，治疗上强调宁心安神以助肾阴癸水滋长，心肾同治，调心调周并用，才能促使心肾交合，精阴精阳充盛，卵泡得以化生、发育。案中把心的调治放在首位，用入心经的灵芝颗粒滋心阴，黄连、莲子心、钩藤清心火，生龙齿、琥珀粉、茯神安心神，共奏心宁之态，以达宁心肾实、心肾交合之功，改善了卵巢功能，恢复了正常的月经节律。
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结语
近年来，DOR的调治是目前临床上的热点、难点问题，夏老通过反复实践、不断总结，认为其病机关键在于心肾失交，天癸乏源，精阴精阳不足，不仅重视“心（脑）-肾-子宫轴”的重要作用，更强调心阴、心神在调节天癸中的主导作用。治疗上重视调心调周、宁心实肾、滋阴助阳及情志疏导，以达到“调神”“调周”与“调轴”的高度统一，为中医药调控生殖节律健康，治疗DOR提供了新的思路和方法。
来源：《浙江中医药大学学报》2023年7月第47卷第7期
作者：朱珍，浙江省立同德医院；范欢欢，南京中医药大学附属医院
基金项目：江苏省中医临床医学创新中心项目（ZX202102）；浙江省中医药科技计划项目（2022ZB066）
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