【摘要】总结李业甫国医大师“筋骨并举”推拿治疗骶髂关节紊乱（SIJ）的经验。李业甫教授治疗SIJ以“筋骨并举”思想为提纲挈领，谨遵“理筋为法，正骨为纲”的治疗原则，其具体特色为“三经定位；博采众法”。从而松解筋结，纠正骨错，恢复骶髂关节的正常结构，在最大程度上减轻患者症状，成效显著。
【关键词】李业甫；“筋骨并举”推拿；骶髂关节紊乱
骶髂关节紊乱（Sacroiliac Joint，SIJ）是指因各种原因使骶髂关节长期劳损，从而导致髂骨耳状面异常旋转产生的病变。主要临床表现为下腰部一侧或两侧疼痛，站立或走路时疼痛加剧，严重者下肢可出现放射痛，伴有双腿长短不一、腰骶活动受限、盆腔脏器功能紊乱等症状。研究表明，本病发病人数约占下腰痛发病总体的20%左右，主要好发人群为产后女性、久坐人群及体力劳动者等。中医学认知中，本病病因有“不通则痛”“不荣则痛”两种。前者常见于感受寒湿之邪或过度劳作之后。寒邪凝滞，湿性收引，导致经脉不通；而长期过度劳作易损伤脉络，致使瘀血阻滞经脉，最终“不通则痛”。后者常因素体亏虚，肝肾不足所致。肝主筋，肾主骨，肝肾不足便会使筋与骨失去脏腑之濡养，从而“不荣则痛”。现代医学认为，长期姿势不当，高龄或妇女分娩后，脊柱常呈保护性侧弯，生理弧度改变，从而影响脊柱的整体曲线和承重力学，骨盆随之可产生代偿性倾斜，导致一侧或两侧骶髂关节发生错位。
李业甫教授是全国第三批国医大师，首位推拿学国医大师，安徽省推拿学科创始人，我国推拿界泰斗之一。李业甫教授在传统中医推拿的基础之上，根据多年临床经验总结具有个人特色的“筋骨并举”推拿手法。笔者在跟师临证中获益颇多，现将李老“筋骨并举”推拿手法治疗骶髂关节的临床经验总结如下。
病因病机
在现代医学中，骶髂关节为骨盆的主要组成部分，本身属于微动关节，日常生活中上肢及下肢的共同作用力皆由骨盆承受。若骶髂关节长时间的劳损或受到急性暴力作用，脊柱的整体曲线和生物力学发生改变，骨盆便会产生代偿性倾斜，从而导致一侧或两侧骶髂关节出现错位。根据倾斜方向的不同，具体又可分前错位和后错位。中医认为，本病属“筋出槽”、“骨错缝”范畴。生理状态下，“筋”与“骨”相辅相成。骨是关节的主体，而经筋能约束骨骼，调整关节运动，同时也需依附于骨。只有筋骨强健才能维持骶髂关节动静力平衡的状态。若患者长期感受风寒湿三邪或劳累跌扑之后不重视调护，便会使得经筋受损，形成条索状的“筋结”，从而痹阻经脉，影响气血运行，久而久之骨失去气血之濡养，而骨是关节的主体，为经筋提供了肌肉、韧带、筋膜等物质基础。SIJ患者骨盆失稳，小关节结构紊乱，整个骨盆形态上发生旋转，弯曲。骨骼发生变化之后，便会使软组织的顺应性发生改变，脊柱力学平衡被打破。日久迁延也会影响筋正常的生理功能，严重者还会出现下肢症状。因此治疗SIJ不能单纯从“理筋”或“正骨”一个角度出发，而应“筋骨并举”、“筋骨同治”，才能有效缓解症状。
治疗原则
在李业甫“筋骨并举”推拿中，“理筋”与“正骨”同样重要，具体以“理筋为法、正骨为纲”作为治疗原则。理筋手法可以行气止痛，活血消肿，解除痉挛，增加局部血量，促进局部炎症的吸收，从而达到松解软组织、恢复功能、滑利关节、促进血液循环的功效。李业甫国医大师理筋时要求精准定位，手法要柔软，力量要渗透，操作面要广，手下应有“应指感”。具体操作时辨经论治，多种手法复合，除单一松解骶髂关节外，还需要对足阳明、足少阳经筋进行松解。之后需针对相关核心肌群，如：腹直肌、腹横肌、腹外斜肌、骶棘肌、多裂肌等，使脊柱整体生物力学恢复，稳定骨盆，在此基础之上运用正骨类手法调整骨错。李业甫教授认为SIJ虽症在局部，但是牵涉附近骨骼、关节，应整体治疗，而运用扳法可以纠正错位的解剖结构，缓解肌肉痉挛，并可根据患者体质、症状结合拔伸等牵引类手法，减轻周围神经及软组织根受到的刺激。李业甫“筋骨并举”推拿揉筋与正骨并存，松解与整复结合，方可起到“骨正筋柔，气血循环”之功效。
治疗特色
1 三经定位
临床中，SIJ主要表现与骨盆倾斜或错位的方向、角度息息相关。通过对比本病症状分布区域，发现其与足阳明经筋、足太阳经筋和督脉循行密切相关。李业甫教授根据其多年临床经验，总结出督脉、足太阴经筋、足太阳经筋常见的3处筋结点，称为“三经定位法”。此方法在一定程度上简化了取穴步骤，为临床操作者提供一定的参考，避免推拿操作时的盲目性。①针对患者骶髂关节、尾骨附近疼痛时可选取长强穴、腰俞穴、八髎穴。②针对患者骶髂关节及大腿前侧疼痛时可选取髀关穴、伏兔穴、梁丘穴。③针对患者骶髂关节及大腿后侧疼痛时可选取委中穴、承扶穴、秩边穴。若患者出现别的下肢症状，可针对相应阿是穴选取相应治疗点。
“三经定位法”完成之后，可运用“一指禅类”理筋手法进行治疗。此类手法是李业甫教授结合系统解剖学、经络学、生理学、病理学等融合而成。其不同之处便在于以点串线，以线代面，真正做到了“推穴位，走经络”，此外还融合推、拿、按、摩、㨰、捻、搓、抄、缠、揉、抖、摇等12种手法辅助治疗。李业甫国医大师操作时一是手法渗透肌肤，直达病所，刚柔相济，紧推慢移，力求一次见效，最大程度缓解患者的痛苦。二是分虚辨实，取穴准确，以指代针，犹如针刺的提、插、捻、转，以达到治疗目的。若辨证为实证患者，可选用推、㨰、拿等手法，力度宜大，着力面要广，以促进血液循环，松解筋结；若辨证为虚证患者，可选用捻、摩、揉等手法，力度宜轻，动作要灵活，以缓解疼痛，改善症状。
2 博采众法
近年来，各派医家对治疗SIJ均有自己的认识，龙鑫使用骨盆按旋法改善患者脊柱曲度；俞孝勇发现过关节松动术配合牵伸髂腰肌法，可以降低髂腰肌对SIJ的应力作用；金光一等治疗SIJ常使用过摇髋法配合骶髂关节活动，从而使骶髂关节恢复稳定。除了手法治疗之外，有医家使用手法配合刃针治疗能改善脊髓的神经功能，加速缓解疼痛；此外，手法配合功能训练治疗，可以增强患者骨盆力量，提高核心肌群稳定性，降低复发率；手法配合外敷治疗可以舒筋通络、调畅气血，从而改善患者预后。李业甫教授吸取各家经验，不仅运用多种方法调整骨错，还会根据患者实际情况，运用针灸、拔罐、膏摩、热敷、放血、中药内服、穴位注射等方法辅助治疗，总结出属于自己的独特治疗方法。
SIJ根据患者体征及X线摄片可分为前错位和后错位，李业甫教授认为针对“骨错”需多种方法相结合。针对前错位时，嘱患者健侧卧位，下腿伸直，上腿屈髋屈膝，术者位于前方，一手按住患者肩部，另一手前臂肘部按住患者臀部，移动至极限时，两手同时用力做扳法。针对后错位时，嘱患者健侧卧位，下腿伸直，上腿屈曲至90°，术者位于身后，一手掌根抵住骶髂关节，另一手握住患者踝部，向后扳至最大限度。每种扳法均需重复2～3次。在扳法操作之后，若患者骶髂关节仍有轻微疼痛可加用拔伸法。嘱患者仰卧位，用腋夹住患侧踝关节，肘部屈曲，同时以前臂背侧托患者小腿后面，另一手搭于患肢膝关节前侧，用力夹持患肢，向下拔伸牵引约1～2min。在临床治疗中，扳法和拔伸法相结合，可以针对患者骶髂关节“骨错”状态进行有效调整，从而改善症状。
医案举隅
患者，女，25岁。初诊日期：2022年9月6日。主诉：腰骶痛伴左下肢酸痛3年。现病史：3年前患者因长期工作劳累出现腰骶部疼痛，痛处固定，伴左下肢酸痛，无鞍区异麻，无二便失禁，症状在久坐、劳累后加重，卧床休息后可缓解。当时未予重视及处理，现症状迁延不愈，每至工作结束后腰骶部活动受限，并伴有左下肢前侧放射痛，遂来就诊。刻下症见：腰骶部疼痛，痛处固定，伴有左下肢前侧放射痛，腰部活动受限，卧床休息后稍减轻，纳可、寐差，二便调，舌质暗，苔薄白，脉弦涩。查体：L3-L4，L4-L5棘间及棘两旁压痛（-），骶髂关节压痛（+），击腰试验（-），屈颈试验（-），直腿抬高试验:右80°，左80°，加强试验:右（-）、左（-），挺腹试验（-），膝腱反射（+），跟腱反射（+）。“4”字试验：左（+）右（-），双下肢长度不等，床边试验（+），骨盆挤压试验（-），分离试验（+），大腿推压试验（+）。辅助检查：骨盆DR：左侧耻骨联合上升，两侧闭孔大小欠等称。
诊断：骶髂关节紊乱。治则：行气活血，理气止痛。
手法：根据患者症状、体征、辅助检查，可明确诊断骶髂关节紊乱。患者骶骨、臀部附近可触及明显条索状结节，先用一指禅推法松解骶髂及腰臀部，反复操作2～3min，继用㨰法施于腰骶部及臀部反复操作2～3min，后分别点按八髎穴、秩边穴、环跳穴30s，沿骶骨、臀部进行弹拨，并配合髋关节做外展，内收运动。松解完腰骶部及臀部之后，根据患者症状，选取髀关-伏兔-梁丘定位。针对三穴可使用按法、拿法等手法，对筋结点进行刺激，以求松解筋结。松筋结束后嘱患者右侧卧位，下腿伸直，上腿屈髋屈膝，医者位于患者前方，左手按住患者肩部，右前臂肘部按住患者臀部，移动至极限时，两手同时用力做扳法进行复位。经复位后嘱患者下床活动，患者自诉疼痛明显减轻。
2022年9月13日二诊。经治疗后患者诉骶髂关节无明显疼痛，大腿前侧疼痛较前缓解，但久坐、劳累后症状再发，但疼痛较前改善。舌质淡红，苔薄白，脉微弦。询问患者可知每至劳累后患者喜跷二郎腿，从而引起骶髂关节紊乱，今日嘱患者调整不良姿势，在原方案推拿基础上加用拔伸法，医者用左侧前臂背侧托患者左侧小腿后面，右手搭于患肢膝关节前侧，用力夹持患肢，向下拔伸牵引约1～2min，操作结束后患者诉骶骨及左下肢无明显疼痛，嘱患者注意休息，加强调养，不适随诊。
2022年9月20日三诊。患者诉骶髂关节及大腿前侧疼痛基本消失，腰部活动良好。因症状基本消失，嘱患者平日减少久坐，继行推拿治疗巩固疗效，后经5次推拿治疗而愈。半年后后随诊，未再复发。
结语
李业甫教授认为，SIJ的发生主要是由于关节禁锢、经筋痹阻所致。治疗时应审证求因，首先运用一指禅类手法深入病所，针对筋结进行松解，从而疏利经筋，理筋时应追求力之渗透，针对患者的体质选用合适的手法。在理筋的基础之上，选用适宜患者的扳法及拔伸类正骨手法，调整骨之错缝，正骨时切勿忽视查体，运用蛮力。现代研究证明，推拿手法可以消除骶髂关节局部炎症、水肿，使骶髂关节恢复到力学平衡状态，且扳法可以使骶髂关节产生一定量的位移。
“筋骨并举”推拿疗效的产生是由于推拿手法刺激经络调节从而产生镇痛作用。李东垣在《医学发明》中指出：“痛随利减，当通其经络，则疼痛去矣”。针对具体穴位的推拿可引导经络气血的运行及灌注，符合痛症的治疗要求。现代研究也发现对穴位产生有效干预可促进如神经肽等内源性镇痛物质的释放，或产生抑制内源性致痛物质来提高患者的痛阈。此外李老指出治疗SIJ的同时可配合针灸、艾灸、拔罐等方法疏通经络，目的是扩张治疗部位毛细血管，增强细胞的吞噬功能，加速血液循环促进致痛物质的吸收，从而增强止痛效果。
“筋骨并举”推拿是李老深刻分析SIJ的病因病机后，结合多年临床经验，在传统推拿手法的基础上，多学科相互融合，所探索出的具有针对性的独特疗法，其特点在于运用“三经定位法”精确定位，同时结合多种方法调整骨错，为骶髂关节紊乱的治疗提供参考，值得推广。
来源：《中医药临床杂志》2023年5月第35卷第5期
作者：郑伟康，安徽中医药大学第一临床医学院；吴以诚，安徽省中西医结合医院、安徽中医药大学第一附属医院
基金项目：2021年安徽省卫生健康委科研立项项目（AHWJ2021b047）；安徽省中医药传承创新项目（2020ccyb06）；安徽中医药大学第一附属医院临床科研基金（2020yfyzc30）；国家中医药管理局国医大师工作室建设项目（2018-474）
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