【摘要】目的：研究周仲瑛教授临床治疗乳腺癌经验及规律。方法：采用Ｍｅｄｃａｓｅ数据处理平台，运用频数规则方法对周仲瑛教授临床治疗乳腺癌的医案进行解构分析，并结合结果运用辨治规律。结果：本研究涉及病例３１６例，１６６４诊次，临床症状４２９种，病机１８１条，药物３４４种，药物种类覆盖１０大类。结论：周仲瑛教授认为乳腺癌病性总属本虚标实、虚实夹杂，主要病位在肝肾，涉及脾、胃等脏腑；核心证型为气阴两伤、肝肾两虚等；治疗乳腺癌常用药物多为清热类和益气养阴类药物，祛邪药物使用多于扶正药物。
【关键词】国医大师；周仲瑛；临证经验；乳腺癌；医案解构；数据挖掘；频次
周仲瑛教授从医逾７０个春秋，学验俱丰，在临床积累了丰富的辨治乳腺癌的经验。本研究收集整理周仲瑛教授２０余载门诊乳腺癌医案资料，运用数据挖掘的方法统计、分析，观察其证候、病机及用药规律等，以研究总结周仲瑛教授基于证候、病机辨证治疗乳腺癌的临床经验和用药特点，并提炼其学术思想及诊疗规律以飨同道。
1 资料与方法
1.1 资料来源
本研究全部医案内容均由周仲瑛教授亲自于国医大师周仲瑛工作室诊疗并口述，学生及随诊人员记录存档。采用Ｍｅｄｃａｓｅ Ｖｅｒ3.8诊籍中医师工作室⁃名老中医经验传承辅助平台对周仲瑛教授诊疗医案进行数据记录。按照研究设计制定的数据纳入与排除标准，选择研究医案数据采集时点为平台系统时间区域为１９９１年１月至２０１５年１月，最终形成医案基础数据库。
1.2 数据库构建
在医案基础数据库上，采用Ｍｅｄｃａｓｅ3.8诊籍中医师工作室，进行临床医案数据文本提取，形成“周仲瑛教授诊治乳腺癌医案信息数据库”并进行解构分析。该库文本总计约20.6万字。
1.3 纳入标准
１）中医诊断标准符合２０１２年国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》乳腺癌中医诊断标准；２）西医诊断标准符合ＮＣＣＮ乳腺癌指南；３）医案中明确诊断或病史描述为“乳腺癌”；４）资料完整，包含临床表现、诊断、病机和或治法、用药等内容者。以上１）２）为可选条件，３）４）为必备条件。
1.4 排除标准
１）医案诊次重复或信息不完整；２）医案中未明确主要诊断。
1.5 数据规范
医案数据库按照研究分析类型的不同，进行数据规范化。数据预处理及规范化操作参考《中医临床医案数据挖掘研究数据规范化标准》操作执行。规范化中医药术语分项集进行：１）症状项集名称规范参考《中医诊断学》《中医症状鉴别诊断学》进行规范。２）病机项集名称规范参考《中医内科学》《中医病机辨证学》。３）药物参照《中华人民共和国药典（一部）》《中华本草》《中药学》进行规范。数据规范时借鉴文献，结合周仲瑛教授描述医案常用中医语言，进行溯源性预处理，去除明显的错别字、医案信息中错记、漏记、误记等非研究型数据噪点，尽量保留原文信息，起到优化、纯化数据目的。
1.6 数据研究方法
本研究方法采用地区通用数据处理平台ＭｅｄｃａｓｅＶｅｒ３.８数据记录挖掘系统进行数据分析处理。该系统针对临床医案数据主要采用半结构化“优化数据流”实时采集建库，后台接驳数据挖掘模块，主要运算的数据记录挖掘拓展系统（ＭｅｄｃａｓｅＲｅｃｏｒｄＭｉｎｉｎｇＥｘｐａｎｄＳｙｓｔｅｍ，ＭＲＭＥＳ）中包括采用ＦＰＧｒｏｗｔｈ算法对研究数据进行挖掘处理和逻辑分析的关联规则分析平台（ＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎＲｕｌｅＡｎａｌｙｓｉｓＰｌａｔｆｏｒｍ，ＡＲＡＰ）和对计量性趋势数据进行解构分析与图形表达的医疗病例图表平台（ＭｅｄｃａｓｅＣｈａｒｔＰｌａｔｆｏｒｍ，ＭＣＰ）。该系统为江苏省科技创新专项研究成果，已在江苏地区科研、教学、临床等数据挖掘工作中广为运用。本研究通过该平台采集的全部乳腺癌医案，进行数据建库、数据降维、极值处理、标值调参及挖掘运算分析并提供数据可视化表达。
根据国医大师周仲瑛教授临床治疗乳腺癌的实际情况及刘保延教授提出的真实世界的中医临床研究，将纳入研究的医案根据患者治疗方法进行归类划分，分为手术、放疗或化疗为主要治疗方案的医案和纯中药治疗为主的医案２大类。
2 结果
2.1 研究资料基线分布
符合入选标准的共有１６６４诊次，共计患者３１９例。其中女３１６例，共计１６５８次（９９.６４％）；男３例，共计６次（０.３６％），女性患者例数和诊次远高于男性。所有年龄段中，５０～５９岁年龄段出现频次最高，其次为６０～６９岁、４０～４９岁年龄段，分别为４５９诊次（２７.５７％）、４１８诊次（２５.１１％）、３７４诊次（２２.４６％）；６０岁之前，随着年龄增长发病越高；６０岁之后，随着年龄段增长呈递减趋势。
2.2 临床症状、病机、药物分布
2.2.1 临床症状分布
本研究１６６４诊次医案中，涉及乳腺癌临床症状共计４２９项，总频次８０５６次。手术、放疗或化疗为主要治疗方案的医案共１６２３诊次；纯中药治疗的医案共３５诊次。表１高频临床症状分布中，手术放化疗医案中主要临床症状位列前３位为口干、出汗、疲劳；纯中药治疗医案中主要临床症状位列前３位为乳肿、口干、乳房溃破。
2.2.2 病机分布
所有诊次中涉及病机共１８１项，总频次１６９７次，标列频次大于２８次的病机共２９条，累计频次为１３７２次，占全部医案病机总频次的８０.８５％。表２高频病机分布中，乳腺癌病机以气阴两伤和肝肾两虚为为主，涉及肝相关病机７条，肾相关病机４条，虚弱相关病机１１条，痰瘀郁毒相关病机１３条。提示乳腺癌病性多为虚实夹杂，病机中涉及脏器虚损性病机夹杂病理产物实性病机，脏腑涉及肝、肾、脾、胃等，实性病机涉及痰（湿）、瘀、热（火）、郁、毒等。
2.2.3 药物分布
所有诊次中涉及药物共３４４种，总频次３６８３１次，标列频次大于３７９次的药物共３０种，累计频次为１９９１６次，占全部医案药物总频次的５４.０７％。表３高频药物分布中，前３０味高频药物涉及脏腑归经：肝经占１８条，频次为１１６５８，占有效总频次（标列参数以下为无效频次，不纳入计算，下同）的５８.５３％；肺经占１７条，频次为１０８７５次，占有效总频次的５４.６０％；胃经占１１条，频次为７００４，占有效总频次的３５.１７％；肾经占９条，频次为５９３６，占有效总频次的２９.８１％。
表４将出现频次较高的前３０味中药归类，其中清热类和益气养阴类药物应用较多，占前３０味药物频次的一半左右。将此１０类药物再分为祛邪和扶正２类，祛邪类药物包含：清热类、化痰散结类、活血化瘀类、理气类、利水渗湿类和祛风通络攻毒类；扶正类药物包含：益气养阴类、滋补肝肾类、补益气血类和健脾助运类。从频次可知祛邪药物（频次１１３１２次）应用多于扶正药物（频次８６８８次）。
3 讨论
纳入研究的乳腺癌医案中，超过９５％医案记录曾接受过手术、放疗或化疗等西医治疗，总体临床表现以口干、出汗、疲劳、寐差、咳嗽、有痰、乏力等全身症状为主。手术局部治疗是乳腺癌主要治疗及预防进展的手段，一般患者经手术、放疗、化疗等治疗后，乳腺癌变局部症状基本缓解，而因手术创伤遗留的臂肿胀、活动受限等术后问题依然存在。放疗、化疗在抗肿瘤的同时破坏人体正常功能，因此出现以口干、出汗、疲劳、寐差、咳嗽、有痰、乏力为主的全身症状。纯中药治疗医案中，患者多年老体弱、耐受力差而无法接受手术、放疗、化疗，癌毒炽盛凝聚于乳部，因此乳房局部红、肿、热、痛、硬、凹、胀等乳房局部癌变表现较重，全身症状表现相对较轻。
乳腺癌病机以气阴两伤和肝肾两虚多见，热毒痰瘀互结、肝肾阴虚、痰瘀互结、肝胃失和等复合病机常相兼为患，病机中均有脏器虚损性病机夹杂病理产物实性病机，脏腑涉及肝、肾、脾、胃等，实性病机涉及痰（湿）、瘀、热（火）、郁、毒等。
药物使用频次及类别结果显示周教授治疗乳腺癌常用药物为麦冬、鳖甲、僵蚕、鸡血藤、太子参、泽漆、天冬、肿节风、山慈菇等。高频药物中清热类和益气养阴类药物使用频率较高，祛邪药物使用频率多于扶正药物。从“以药测证”反推出乳腺癌患者主要病理因素为“痰、瘀、热、毒”４大类，虚证主要为“气虚”和“阴虚”２大类。药物归类提示周教授治疗乳腺癌时常用治法包括清热解毒（泻火、凉血等）、化痰散结、益气养阴、活血化瘀、滋补肝肾、补益气血、理气通络、利水渗湿、祛风攻毒、健脾助运等。
４周仲瑛教授辨治乳腺癌临证经验探析
当代杰出医家在中医药治疗乳腺癌领域多有阐述，如李杰教授主张乳腺癌从肝、脾、胃论治，认为肝郁脾虚是乳腺癌发生、发展和转移的主因，治疗以疏肝健脾、顾护脾胃为治疗原则，用药作用于肝经为主、作用于胃经为辅，常用黄芪、郁金、预知子、合欢皮、生麦芽等药物。孙桂芝教授主张乳腺癌从肝、胃论治，认为“下虚上实”、肝胃不和或肝脾不调为乳腺癌发生主要原因，治疗以疏肝和胃、健脾养血、益肾填精、抗癌解毒、祛腐生肌等方法为主，常用小柴胡汤或丹栀逍遥散等方剂临证化裁。朴炳奎教授认为乳腺癌的发生发展与肝郁、脾虚、肾亏、冲任失调密切相关，病理因素主要为气滞痰瘀互结成毒，临床常以自拟四逆六君调冲汤为主，常用柴胡、白芍、枳壳、生黄芪、生白术等药物疏肝健脾益肾，调补冲任。而周仲瑛教授在乳癌的治疗中重视辨病机，治疗中权衡攻补，抗癌解毒思想贯穿始终，根据患者病机、病情变化灵活演变，其中的圆机活法值得借鉴。
4.1 审证求机，辨证为本
乳腺癌病机演变过程复杂，早期可因七情内伤致肝郁火旺，木郁克土致脾失健运，水湿内停，凝聚成痰，肝脾不调则气郁血凝，痰瘀互结，经络滞涩不畅，气血两虚，肝肾亏虚，长期积累则酿毒生癌，结滞乳部发为乳腺癌。以上病机演变过程复杂，各病证可相兼夹杂，可传变转化，亦可循环往复。周仲瑛教授提倡以病机为核心构建辨治论治新体系，病机辨证是其特色诊治方法。同时在肿瘤辨治中，强调辨证（病机）与辨病（病理）有机结合，取长补短。周教授提出乳腺癌的发生发展中，“气阴两伤”和“肝肾两虚”２个病机最为常见。盖因癌毒为患，最易耗气伤阴；同时《临证指南医案》云“女子以肝为先天”，气多血少是其特征，《医宗必读》曰“积之成也，正气不足而后邪气聚之”。提示乳腺癌的发生发展中，既可因虚致病，亦可因病致虚。因此治疗时一方面从肝肾入手，选用益气养阴、补益肝肾之品培补正气以御邪，补中寓消，养正除积，防止传变；另一方面，根据病机演变及病理因素的兼夹，兼顾多面，复法组方，既满足疾患的“个性化”“特殊性”，又要掌握疾病总体属性特征及内在发展规律，才能收获良效。
4.2 邪正消长，权衡攻补
从药物分析结果可以看出，周教授治疗乳腺癌策略上不仅强调扶正，同时注重攻邪。从药物分类可以看出，祛邪类中药（清热类、化痰散结类、活血化瘀类、理气类、利水渗湿类、祛风通络攻毒类）占有效总频次的５６.５６％；扶正类中药（益气养阴类、滋补肝肾类、补益气血类、健脾助运类）占有效总频次的４３.４４％。
周教授曾言“祛邪即是扶正”“邪不去，正必伤”“去其所害，气血自生”，邪不去正无以安，攻邪重于扶正。在乳腺癌临证治疗中，周教授坚持抗癌解毒贯穿始终。乳腺癌多见肝气、郁火、痰瘀为患，临床表现为乳房局部红肿热痛、口苦口渴、尿黄便秘、苔黄质红、脉数等，为火热之邪稽留局部或痰瘀郁久化热而成。周教授祛邪攻毒治疗时多用清热解毒、抗癌解毒药。清热解毒类中药数量繁多，用药需要结合辨证、归经、脏腑选择适合药物，如夏枯草、山慈菇、蒲公英清肝经热毒，漏芦清胃经热、消痈散结，玄参滋肾阴降相火等。现代药理实验证明多数清热解毒类药物具有抗癌抑菌活性，为治疗肿瘤常用药。
5 讨论
近年来数据挖掘方法在中医药研究中应用广泛，为名老中医学术思想与经验传承研究提供了更多的途径和手段。数据挖掘是信息学研究，对于信息的处理与分析，包含一部分统计学方法与技术，但更多是基于已有真实数据的客观分析与评价，常见的经验总结类方法主要有关联知识规则、聚类分析、因子分析等。数据挖掘有别于常规临床研究，在名老中医医案研究中，数据挖掘的主要研究目是总结名老中医临床辨证思路规律及临床组方用药特点，而并非评价某种干预方案的临床疗效。数据挖掘研究样本量的选择也与常规临床研究不同，临床疗效评价研究需要一定的样本量，同时需要研究样本具有均一性，样本的研究疗程、周期也应有一致性。基于名医医案数据挖掘研究，其研究样本为客观存在已经发生的“真实世界”临床医案（回顾性临床资料），样本的疗程与周期存在客观的不均一性，由于研究的目标与终点的不同，因此数据挖掘选取研究样本时，需要最大程度选取符合纳入标准的全部医案，而非人为选取部分研究样本。只有对符合纳入标准的全部医案进行系统的数据挖掘，其中基于名老中医临床经验的实际辨证、治疗高关联知识规则才有可能被挖掘发现。
来源：《世界中医药》２０２３年６月第１８卷第１２期
作者：董莹莹，南京中医药大学、南京中医药大学附属医院；李柳，南京中医药大学、南京中医药大学附属医院；陆明，南京中医药大学；吴勉华，南京中医药大学、南京中医药大学附属医院
基金项目：国家自然科学基金面上项目（８１７７４２６６）；国家中医药管理局中医药传承与创新“百千万”人才工程（岐黄工程）岐黄学者（国中医药人教函〔２０１８〕２８４号）；江苏省中医药管理局第四批省名老中医药专家传承工作室建设项目（苏中医教科〔２０２１〕７号）；江苏省高等学校自然科学研究面上项目（２０ＫＪＢ３６０００５）；江苏省（社会发展）重点研发计划项目（ＢＥ２０１９７２３）
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