摘要:骨质疏松症是一种与年龄增长存在关联性的全身性骨病，在中医学中属“骨痿”“骨痹”“骨枯”范畴。国医大师刘柏龄从祖国医学出发，首先提出了“补肾亦即治骨”，在临床经验的积累与“肾主骨”理论的延伸下，刘柏龄教授总结出“年老则肾亏阴损，阳气虚浮，骨升旁赘，髓减骨衰”的学术观点，由此从肾阴、肾阳论治骨质增生与骨质疏松得到重视和区分。文章将论述刘柏龄教授“补肾为主、重视阴阳、痰湿瘀兼顾”诊疗骨质疏松症的思想，探析其医案，以积累临床辨治骨质疏松症的经验。
关键词:国医大师经验;刘柏龄;骨痿;骨质疏松症
国医大师刘柏龄教授，第二届“国医大师”，全国中医药杰出贡献奖获得者，全国首届“中医骨伤名师”，天池伤科派第五代传承人，国家中医药管理局第一至第五批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事骨伤科临床及教学工作六十余年，主编《中医骨伤科学》等著作20余部，对中医骨伤科教材的建设贡献巨大;科研工作成绩斐然，“骨质增生止痛丸”、“健骨宝胶囊”等9项成果，多次获得包括国家中医药管理局科技进步奖，吉林省科技进步奖在内的诸多获奖，应用临床效果显著。
刘老从医之初秉承传统“从血论治”的诊治思想，认为治疗伤病应以“活血化瘀为先”，即“瘀去、新生、骨合”，刘老受《素问·阴阳应象大论》“肾主骨、生髓，髓充则能健骨”启发，在实践临床，融合诸多医家学术思想后，确立了“肾主骨”“治肾亦即治骨”的学术思想，逐步成为“肾主骨”学术代表的大家。在治疗骨质增生病、骨质疏松症等退行性骨关节疾病时，刘老提出“肾主骨生髓，年少者肾阳升发，骨升髓长，肾阴充盈，髓充骨壮;年老则肾亏阴损，阳气虚浮，骨生旁赘，髓减骨衰。阴藏精，阳升发，阴阳调和则骨强健生发有力”。这一思想的提出，对临床指导从肾阴、肾阳论治骨质疏松症意义重大，同时刘老也走在“治肾亦即治骨”“调和阴阳，促骨升发”的最前沿。
1 病因病机
原发性骨质疏松症有绝经后和老年性之分。在女性绝经后，机体的雌激素水平逐渐降低，雌激素的缺乏会使骨小梁变细或断裂，骨孔间隙增加，此为绝经后骨质疏松症形成的机制。老年性骨质疏松症发病原因多从两方面论述，一方面人体的骨细胞随着年龄增长开始出现骨重建失衡，这种失衡会造成骨的丢失;另一方面是老年群体多有免疫系统活化降低、运动缺乏、营养失衡等特性，诸多因素共同作用，导致骨强度降低，出现骨质疏松。骨质疏松症临床虽然以局部疼痛、活动受限最为常见，但是伴随病程的发展可出现脊柱或胸廓的畸形，甚至骨折。正是因为老年患者骨折往往都有着较高的致残率与死亡率这一临床特点，防治骨质疏松一直以来都是预防老年骨折的重中之重。
中医认为骨质疏松症与“骨痿”“骨枯”的概念最为相似。骨痿发病多与肝、脾、肾相关，其中以肾脏最为关键。《素问·痿论》云:“肾气热，则腰脊不举骨枯而髓减，发为骨痿。”骨的生长发育和生理功能都有赖于肾的温煦和推动，若人年老体衰，肾精不足，髓生无源，必致骨髓空虚，渐发为髓减骨枯的骨痿病证。因此骨痿的发病，与肾关系最为密切，论及肝、脾则要言其自身功能与肾在生理活动，脏腑功能等方面的相互联系。《素问·太阴阳明论》云:“脾病而四肢不用何也……今脾病不能为胃行其津液，四肢不得享水谷气……筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉……”。脾为“后天之本”，肾为“先天之精”，肾精有赖水谷精微的不断濡养，水谷精微不足，无以充养肾精，而致肾精亏虚、筋骨肌肉失养，继发“骨痿”。《素问·上古天真论》云:“七八肝气衰，筋不能动……精少，肾脏衰，形体皆极”。肝主藏血，肾主藏精，“肝肾同源，精血同源”，肝血亏虚可致肾精不足，反之亦然;肝血亏虚，筋失所养，肢体拘急，肾精不足，髓减骨枯，发为骨痿。
关于骨痿的病机，刘老指出:“年老则肾亏阴损，阳气虚浮，骨生旁赘，髓减骨衰”，他认为骨质增生与骨质疏松虽然外在表现不同，但是不同程度上都是由于肾亏导致的，其区别在于骨质增生是随着年龄增长而出现的一种赘生物，多偏于肾阴亏损;而骨质疏松从机体发育和致病特点考虑，多偏于肾阳亏损，此外骨质疏松与骨质增生的普遍共存的临床现象及相关性研究也证明了“一阴一阳，皆本于肾”的科学性，由此从肾阴、肾阳论治骨质增生和骨质疏松的方法得以重视和区分。
2 从肾阴、肾阳
论治骨质疏松症
刘老常以《素问·阴阳应象大论》中的“治病必求于本”和“本于阴阳”来论述调和阴阳的重要性。刘老虽将骨质增生与骨质疏松归以阴阳属性，但其用药反对按图索骥，主张退行性骨关节疾病不是单纯的阴亏或阳损的问题，应根据病证及时调整阴阳，临床用药也符合这一特点，最常以熟地黄、淫羊藿配伍治疗退行性骨关节疾病，二药伍用调和肾中阴阳，促骨生发，这就是刘老常言的“二药配伍，阴阳同补，骨赘得除，骨痿得治”。
在治疗骨质增生病时，刘老用药主张“骨病必须治肾，肾精充足则骨健，补肾必用熟地”，为防熟地过于滋腻，常需佐以莱菔子等药健脾行气，处方重用熟地以补阴为主，则需配合淫羊藿以补阳为要，淫羊藿、肉苁蓉等药能兴肾中之阳，补阳以壮骨，配合鸡血藤、骨碎补、鹿衔草等药活血补血，补骨止痛，以此理论为基础，上世纪60年代刘老研发出了“骨质增生止痛丸”(内服汤剂方药组成及剂量为:熟地30g，淫羊藿20g，鹿衔草20g，申姜20g，肉苁蓉20g，鸡血藤20g，莱菔子10g，上方水煎取汁300ml，日2次服)，而此药也填补了中医药治疗骨质增生病的空白，受众广泛。
刘老以骨质增生丸为基础加减化裁，继而研发出用于治疗骨质疏松症的健骨宝胶囊［内服汤剂方药组成及剂量为:淫羊藿30g，熟地25g，鹿角霜20g，申姜20g，肉苁蓉20g，败龟板20g，生黄芪20g，生牡蛎20g，鹿衔草15g，鸡血藤15g，全当归15g，川杜仲15g，汉三七15g，广陈皮20g，淮山药15g，鹿角胶(烊化)15g，莱菔子9g，上方水煎取汁300ml，日2次服］，健骨宝胶囊重用淫羊藿为君，补命门、兴肾阳;臣以肉苁蓉、鹿角霜、鹿角胶补髓壮骨，补精益阳;用熟地而加龟板以增滋阴强骨之功;佐以骨碎补、鹿衔草补骨镇痛，当归、黄芪补益气血，牡蛎敛精壮骨，鸡血藤、三七活血补血，通络止痛;为防此方滋腻太过，碍胃逆膈配以山药、陈皮、莱菔子以健脾行气。诸药合用共奏壮肾阳、滋阴血、强筋骨之功效。此二方的卓越疗效，也证明了从肾阴、肾阳论治骨质增生病、骨质疏松症等退行性骨关节病这一提法的科学性。
3 辨证论治
为更好的指导骨质疏松症的治疗，刘老总结多年辨治骨质疏松症的经验，对其进行分期分型，依据其发病特点及常见症状，系统地出具治疗骨质疏松症的经验要方。刘老在健骨宝胶囊的基础上，创新处方，临床用药时可依据此方加减化裁，灵活应用，笔者称为“骨质疏松基础方”(熟地50g，鸡血藤25g，鹿角霜20g，杜仲15g补骨脂15g，龙骨25g，牡蛎50g，乳香15g，没药15g，甘草10g)。刘老指出临证时应首辨急性期与缓解期，急性期临床表现多为实证，分为外感型和外伤淤血型;缓解期多为虚证，分为肝肾阴虚型，脾肾阳虚型，阴阳两虚型。现将骨质疏松症的临床分期辨治总结如下。
3.1 急性发作期
3.1.1 外感型
外感腰膝疼痛，起病较急，疼痛明显，常伴有风、寒、湿、热等外邪症状。治以祛邪通络。方用基础方加黄芪30g，独活15g，防风15g，肉桂15g，地龙15g。
3.1.2 外伤血瘀型
骨节刺痛，痛有定处，痛处拒按，筋肉挛缩，多有骨折史，舌质紫黯，有瘀点或瘀斑，脉涩或弦等。治以活血化瘀，行气止痛。方用基础方加川断15g，牛膝15g，地龙15g，白芍15g，当归15g，桃仁15g，红花15g，元胡15g。
3.2 缓解期
3.2.1 肝肾阴虚型
腰膝酸痛，手足心热，下肢抽筋，驼背弯腰，两目干涩，形体消瘦，眩晕耳鸣，潮热盗汗，失眠多梦，舌红少苔，脉细数。治以补肾壮骨，滋阴柔肝。方用基础方加白术15g，茯苓30g，黄精15g，知母10g，黄柏10g，当归20g，磁石20g，地龙10g，女贞子15g。
3.2.2 脾肾阳虚型
腰膝冷痛，食少便溏，腰膝酸软，双膝行走无力，弯腰驼背，畏寒喜暖，腹胀，面色皖白，舌淡胖，苔白滑，脉沉迟无力。治以温补脾阳，补肾壮骨。方用基础方加川断15g，山茱萸15g，肉苁蓉15g，山药15g，炮附子10g，黄芪30g，白术20g。3．2．3阴阳两虚型腰膝酸痛，疲乏无力，头昏耳鸣，心悸，失眠、健忘，舌苔淡白而干，脉沉细无力。治以:滋阴温阳，补益肝肾。方用基础方加女贞子10g，菟丝子15g，山药15g，黄精15g，肉桂15g，黄芪30g，白术20g，茯苓15g。
4 验案赏析
患者，女，54岁。2014年7月8日初诊。主诉:腰部间断性疼痛3个月，加重3天。现病史:患者3个月前无明显诱因，出现腰部疼痛，劳累后加剧，近3天疼痛加重，偶有双膝关节疼痛，上下楼梯时症状明显，伴有情志躁郁、耳鸣、健忘、失眠多梦、盗汗、五心烦热，末次月经50岁，既往月经经期、经量多不规律。查体:第4、5腰椎椎体及椎旁肌肉压痛阳性、腰椎叩击痛阳性，双下肢皮肤感觉减弱，双侧巴彬斯基征阴性。影像学检查，腰椎正侧位片显示:腰椎骨质密度局部降低，第4腰椎椎体边缘呈唇样变。骨密度测定:骨质疏松。舌红少苔，脉细数。
中医诊断:骨痿病(肝肾阴虚证);西医诊断:骨质疏松症;更年期综合征。辩治:肝肾阴虚，筋骨失养，发为骨痿，引发腰腿疼痛;治以补肝肾阴，益精填髓。
内服方药:熟地黄50g，鸡血藤25g，鹿角霜20g，杜仲15g，补骨脂15g，龙骨25g，牡蛎50g，甘草10g，白术15g，茯苓30g，黄精15g，知母10g，黄柏10g，当归20g，磁石20g，地龙10g，女贞子15g。处方7付，日1付，水煎取汁300ml，分2次服。
二诊2014年7月15日。患者腰部压痛略有好转，腰部、双膝不适感仍在，情志仍躁郁，失眠仍重，耳鸣、盗汗、五心烦热诸症稍有减轻，舌红少苔，脉细数。辩证:患者情志躁郁明显，失眠严重，其余阴虚症状仍在，中药在原方基础上加酸枣仁25g，柴胡10g，郁金15g以疏肝解郁，宁心安神。处方7付，日1付，水煎300ml，分2次服。
三诊2014年7月22日。患者腰部压痛好转，腰部、双膝不适感减弱，耳鸣、失眠盗汗、五心烦热诸症减轻，观舌淡苔薄，脉数。辨证:患者阴虚渐复，但未痊愈，上方再服1周。
四诊2014年7月29日。患者精神饱满，阴虚表现基本消失，腰椎压痛、叩击痛阴性，舌淡红苔薄白，脉象和缓。辨证:患者阴虚症状得到治疗，基本痊愈。因其情志舒畅，睡眠良好，故在中药在上方基础上去除酸枣仁、柴胡、郁金，以此方药再服2周，巩固治疗，病情变化随诊。
治疗效果:随诊患者精神良好，腰腿疼痛基本消失，更年期症状明显改善，初诊2个月后复查腰椎正侧位片显示:腰椎各椎体骨质密度均匀。骨密度测定:骨量流失。整体对比，患者影像学检查及骨密度测定都明显改善，追诊1年未见上述症状复发。
该案例患者肝肾阴虚症状明显，为绝经后骨质疏松症，局部关节骨质增生，不排除伴有腰肌劳损，但其实质为肝肾阴虚，筋骨失养，引发的腰腿疼痛。阴虚日久，阴不制阳，虚热内扰故见情志躁郁、五心烦热、失眠多梦;肾阴亏虚，髓海失养，故耳鸣健忘。首方以补肝肾阴为主，方药重用熟地黄为君药以滋补肝肾阴虚;臣以知母、黄柏、女贞子养阴清热，滋补肝肾;佐以鹿角霜、杜仲、补骨脂阳中求阴，益精填髓，鸡血藤、当归活血补血，增强通络止痛之功效;重用龙骨、牡蛎兼具以形补形，敛阴清热之功，配以磁石、地龙平肝潜阳，以除阴虚阳亢之忧;白术、茯苓、黄精健脾和胃，以防补药滋腻太过;甘草为使调和诸药，诸药合用共奏补肾壮骨，滋阴柔肝之效。
二诊患者阴虚诸症未见好转，失眠严重，故在原方基础上加酸枣仁、柴胡、郁金以疏肝解郁，宁心安神。三诊腰、腿疼痛减轻，阴虚症状渐复，故而效不更方。四诊患者精神良好，情志舒畅，睡眠尚可，酌情减药，继续巩固治疗。
5 小结
刘老从医以来始终专注于临床及科学研究，坚持以患者为中心，研发的九项科研成果涉及骨质增生病、骨质疏松症、风湿及类风湿疾病、腰椎间盘突出症、股骨头坏死等诸多临床常见病、多发病及难以治愈的疾病，在指导临床治疗疾病方面效果卓越，为诸多骨病患者解除了病痛。刘老投身中医药教育工作六十余载，精编教材、出版著作、桃李争妍，为中医药行业培养了一大批栋梁之才，兢兢业业，积极促进了中医骨伤科学的现代发展和传播。
刘老常常以“虚心学，认真干，矢志岐黄，永远奋进”自勉，在教育和医疗两大领域辛苦耕耘，做到了“为师则鞠躬尽瘁，筑造灵魂;为医则守正创新，悬壶救世”，他用一生诠释了何为大医精诚，吾将努力钻研刘老的学术思想，发扬光大。
来源：《时珍国医国药》2023年第34卷第3期
作者：张子龙，长春中医药大学；屈威，长春中医药大学；马锌，吉林省肿瘤医院；张维，长春中医药大学附属第三临床医院
基金项目:吉林省教育厅“十三五”科学技术项目(JJKH20200896KJ)
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