【摘要】介绍王琦教授通过肺经用药调治肺外疾病的临床经验。认为肺主通调水道，在体合皮，主藏魄，并与大肠相表里，皮肤病、水液病、情志病及大肠相关疾病等肺外疾病均与肺脏关系密切。治疗上从肺的生理特性出发，提出采用清泄肺热、开宣肺气、润肺定魄等治法进行治疗，具有重要的临床价值及推广意义。
【关键词】失眠；尿频；便秘；荨麻疹；肺经用药；名医经验；中医药疗法
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肺脏作为五脏之一，具有通调水道及主气、司呼吸的生理功能，对于全身气、血、津液具有重要的治理调节作用；同时，肺藏魄，在体合皮，与大肠相表里，其对于情志病、水液病、皮肤病及大肠相关疾病的辨治亦有重要价值。
王琦教授为中国工程院院士、国医大师、主任医师、北京中医药大学终身教授、博士研究生导师，长期从事中医教学、临床及科研工作。王教授学验俱丰，临床用药匠心独运，擅以肺经用药调治肺外疾病，能屡起沉疴。笔者有幸跟师侍诊，现将王教授通过肺经用药调治肺外疾病经验总结归纳如下，以飨同道。
肺主皮毛，宣肺透散以治疗皮肤疾患
《素问·六节藏象论》载“肺者，气之本，魄之处也，其华在毛，其充在皮”，说明肺与皮毛之间关系密切；肺主宣发肃降，可将饮食水谷在中焦化生的气、血、津液等精微物质向周身布散，以充养皮肤，即《四圣心源·天人解》所记载的“肺气盛，则皮毛致密而润泽”；同时，肺主一身之气，能宣散卫气于皮毛，《灵枢·本藏》载“卫气者，所以温分肉、充皮肤、肥腠理、司开合者也”，皮毛得到精微物质的濡润和卫气的温养，才能够发挥其正常的生理作用。现代研究亦证实，肺与皮毛均由外胚层发育而来，具有组织结构的同源性，二者在解剖层面的相似性奠定了肺经用药治疗皮肤疾患的现代理论基础。王教授临床多从“肺主皮毛”理论出发，通过治肺来调治痤疮、荨麻疹、湿疹等皮肤疾患，疗效颇佳。
荨麻疹案
李某，女，20岁。初诊日期：2018年3月14日。
主诉：荨麻疹2年，加重伴痤疮1年。患者2年前开始出现全身性荨麻疹，呈块状，肤痒持续不断，当地医院诊断为慢性荨麻疹，予口服盐酸西替利嗪片治疗，症状减轻，停药后复发；后行血清总IgE检测：187U/mL（正常值<60U/mL），对粉尘、螨虫过敏；近1年全身性荨麻疹加重，伴发痤疮。刻诊：全身皮肤中度风团，发作频率≤2次/d，每次持续时间1～12h，重度瘙痒，皮肤划痕试验（+）；面部痤疮，有白色脓头；纳可，便干，烦躁，眠差；舌淡红、舌苔薄白，脉滑。
西医诊断：慢性荨麻疹；中医诊断：瘾疹；辨证：肺热壅盛（特禀质）；治法：调体脱敏，清泄肺热；方用脱敏消风汤合千金苇茎汤加减。
处方：乌梅15g，蝉蜕10g，灵芝10g，防风10g，紫草10g，生甘草6g，芦根20g，生薏苡仁20g，冬瓜子20g，桃仁9g，桑白皮10g，枇杷叶15g。每日1剂，水煎，早晚两次温服。
二诊（5月9日）：风团发作减少，瘙痒程度减轻90%，面部痤疮部分消退、留有痘印；舌淡红、舌苔薄，脉滑。处方：乌梅15g，蝉蜕10g，灵芝10g，防风10g，紫草10g，芦根20g，生薏苡仁20g，冬瓜子15g，桃仁9g，积雪草20g，桑白皮15g，枇杷叶15g，三七粉（冲服）3g，益母草20g。煎服法同上。
三诊（6月27日）：风团、面部痤疮得到控制。6月12日左右因感冒服用头孢类抗生素，局部有风团发作，停服抗生素后风团隐匿；舌淡润微胖、舌苔薄，脉滑。处方：乌梅15g，蝉蜕10g，灵芝10g，防风10g，紫草10g，甘草6g，益母草20g，积雪草20g。煎服法同上。后守方服用数月而愈。
按
荨麻疹是由多种因素引起的皮肤黏膜小血管扩张及渗透性增高而出现的一种局限性水肿反应，特点为皮肤上出现瘙痒性风团，发无定处，骤起骤退，退后不留痕迹。王教授将本病的病因病机总结为禀赋不耐、血热风扰，并创制治疗荨麻疹的主方“脱敏消风汤”；同时强调应用桑白皮、枇杷叶、蝉蜕、杏仁等肺经药物宣肺透邪，从“肺主皮毛”论治本病。本案患者以风团、面部痤疮为主要表现，均属于禀赋不耐、肺热壅盛之证，因此王教授在脱敏调体的基础上合用清泄肺热之剂，以脱敏消风汤加减脱敏消风、清热凉血，合用千金苇茎汤清泄肺热。方中灵芝、防风、乌梅、蝉蜕益气宣肺、调节肺卫，重点调节偏颇体质；以千金苇茎汤加桑白皮、枇杷叶开宣肺气、清泄肺热；因皮肤瘙痒较为明显，又加入紫草凉血祛风止痒。二诊时，风团、痤疮部分控制，瘙痒程度减轻90%，前方加益母草、三七粉活血祛风，积雪草化湿解毒。三诊时，风团、痤疮完全控制，发作明显减少，瘙痒未作。继续守方治疗，巩固疗效。数月后随访得知风团、痤疮未再发作。
肺通调水道，“提壶揭盖”以治疗小便不利
肺为水之上源，能调节膀胱气化、通调水道。《素问·经脉别论》载：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”肺气郁闭，通调水道功能失常，则水液输布不利，出现肿胀喘满、小便不利等症。此类疾患临床皆可从肺经用药论治，正如《血证论》曰：“气与水本属一家，治气即是治水，治水即是治气。”肺经药物多具有疏通畅达气机之效，气机得调则小便通畅矣。
尿频案
秦某，男，29岁。初诊日期：2017年12月26日。
主诉：尿频3年余。患者3年前出现尿频，听闻水声或运动即有尿意，排尿或排便时尿道口有液体流出。刻诊：尿频，尿不尽，尿等待，偶有小便灼热感；阴囊部潮湿，会阴部及阴茎疼痛；大便日行1～2次，偶有便溏；舌淡胖边有齿痕、舌苔白腻，脉沉滑。
西医诊断：慢性前列腺炎；中医诊断：尿频；辨证：湿热内蕴；治法：清热利湿，宣肺利气；方用萆薢分清饮合麻杏石甘汤加减。
处方：萆薢10g，菟丝子20g，黄柏9g，乌药20g，鹿衔草20g，虎杖10g，生黄芪20g，生甘草6g。每日1剂，水煎，早晚两次温服。
二诊（2018年4月24日）：尿频略有改善，阴囊部痒，尿后滴白；舌淡胖边有齿痕、舌苔白微腻，脉沉滑。处方：上方加茵陈15g，制苍术15g，蛇床子9g，射干10g，冬瓜子20g。煎服法同上。
三诊（5月29日）：尿频进一步改善，但外部刺激（如闻流水声等）后仍有尿意，阴囊潮湿、尿后滴白改善，舌淡胖边有齿痕、舌苔薄滑，脉滑。处方：炙麻黄10g，杏仁10g，生石膏30g，炙甘草10g，乌药20g，鹿衔草20g，萆薢10g，菟丝子20g。煎服法同上。后经随访，患者诉尿频症状痊愈。
按
尿频是指每日排尿次数明显增加的一种症状，历代医家对此多有论述，如“溲数”“小便数”“小便频数”等。王教授治疗本病多审因治本，或清热利湿，或宣肺利水，慎用固涩之剂；临证当中强调清热宣肺法的应用，多以麻杏石甘汤加减治疗肺热壅盛型尿频，上宣肺热，下调膀胱。本案患者尿频，伴有尿不尽、尿等待，且阴囊潮湿，舌苔白腻，可知有湿热内阻，致膀胱气化不利。前两诊取萆薢分清饮合王清任黄芪甘草汤方义化裁，患者尿频虽略有改善然不显著。至第三诊合用张仲景麻杏石甘汤，以宣肺清热、通调水道，从而膀胱气化不利诸症显著改善。此为“提壶揭盖”之义，通过恢复膀胱气化从而尿频自止，并配伍二妙散、缩泉丸以助清热利湿、益肾固摄，最终获效。
肺与大肠相表里，宣降肺气以治疗大便异常
《灵枢·本输》载：“肺合大肠，大肠者，传道之府。”中医学认为肺属脏，大肠属腑，二者之间在经络上相互络属，生理上相互配合，病理上关系密切。“肺与大肠相表里”是临床辨治大便异常的重要理论。肺主一身之气化，肺气肃降能够促进大肠的正常传导，有利于糟粕的排出；反之，肺失宣肃必然会引起大肠腑气不通，出现大便异常。王教授临床辨治便秘属肺失宣肃者多从宣肺润肠立法，肺与大肠合治，辨证多使用杏仁、枳壳、桔梗、射干等宣肃肺气药物，并创制主病主方“传导通幽汤”，使肺气得以宣通，一身之气机得畅，即《临证指南医案》所谓的“盖肠痹之便闭，较之燥屎坚结，欲便不通者稍缓，故先生但开降上焦肺气，上窍开泄，下窍自通矣”。
便秘案
张某，女，49岁。初诊日期：2020年10月22日。
主诉：便秘伴脱肛3年余。患者排便不畅伴脱肛3年余，便质黏滞，平均3～4d一行，最长可达13d。既往有哮喘病史（48年），1年前发现甲状腺癌、甲状腺炎。刻诊：大便3d一行，便出不畅；周身乏力，下肢沉重；日间尿频；纳可，眠差，梦多，入睡困难；舌红、舌苔薄黄，脉滑。
西医诊断：功能性便秘；中医诊断：便秘；辨证：肺闭肠燥；治法：宣通肺气，润肠通便；方用传导通幽汤加减。
处方：紫菀20g，瓜蒌20g，生白术30g，枳壳10g，肉苁蓉20g，威灵仙12g，昆布10g，当归15g。每日1剂，水煎，早晚两次温服。另：鱼腥草30g，枳壳30g；煎水，外洗肛部。
二诊（12月17日）：前投宣肺润肠剂便秘得解，外用药熏洗后脱肛未发。刻诊患者诉晨起咽部疼痛，运动后无胸闷憋气，伴有皮肤瘙痒、皮疹；舌淡红、舌苔薄黄，脉滑，拟从肺与大肠合治立法。处方：炙麻黄9g，射干10g，紫菀20g，当归20g，瓜蒌20g，浙贝母10g，紫草15g，益母草20g。煎服法同上。
按
便秘是以大便排出困难、排便周期延长，或周期不长，但粪质干结、排出艰难，或粪质不硬，虽频有便意但排便不畅为主要表现的病症。王教授认为便秘的共性问题在于大肠传导失司，而肺气宣降功能在这一过程中发挥着重要作用。《血证论·便闭》载：“肺与大肠相表里，肺遗热于大肠则便结，肺津不润则便结，肺气不降则便结。”本案患者既往基础病较多，便秘日久，最长达13d，并伴有哮喘病史48年、脱肛病史3年。考虑病在肺与大肠，病机为肺失宣肃，大肠传导失常，故王教授以宣肺润肠立法。紫菀宣肺开郁散结，通过宣肺以恢复大肠通降，又可润肠通便；瓜蒌补肺降气润肠，有“除肠胃中痼热”之功；枳壳疏利胸中气机，能“泄腹中滞塞之气，推胃中隔宿之食，削腹内连年之积”；肉苁蓉、当归养血益精、润肠通便；威灵仙能通行十二经，“推腹中新旧之滞”，助紫菀、枳壳调气之功。全方未用苦寒通下之药，重在调节机体的气机升降，恢复大肠传导功能。二诊时便秘明显减轻，晨起咽疼伴有皮疹瘙痒，继以肺与大肠合治，予炙麻黄、射干、紫菀、瓜蒌、浙贝母宣降肺气、开结散郁，肺气通畅而便通痛减；当归养血润肠，合益母草、紫草兼治肤痒皮疹，亦有“治风先治血”之义。患者服药两个月后便秘得愈，继以他病就诊。
泄泻案
李某，男，25岁。初诊日期：2015年2月9日。
主诉：腹泻2年余。患者2年前无明显诱因出现腹泻，排便如水样，日行3～4次。既往有轻度脂肪肝病史，形体偏胖。刻诊：大便日行3～4次，质稀溏，排便不尽感，纳眠可；舌淡红、舌苔白微腻，脉滑。
西医诊断：功能性腹泻；中医诊断：泄泻；辨证：脾虚湿困；治法：燥湿健脾，升清止泻；方用仙桔汤加减。
处方：仙鹤草30g，桔梗10g，制苍术30g，车前子（包）10g。每日1剂，水煎，早晚两次温服。
二诊（3月16日）：大便基本成形，日行1次。上方加山药20g，葛根20g。煎服法同上。
三诊（4月27日）：大便成形，日行1次。处方：山药20g，葛根10g，仙鹤草30g，桔梗10g，茯苓20g，泽泻20g，车前子（包）10g，陈皮20g。煎服法同上。后经回访，患者腹泻痊愈。
按
泄泻以大便次数增多，粪质稀薄，甚至泻出如水样为临床特征。本案患者无明显诱因出现腹泻，察其形体肥胖、舌苔白微腻、脉滑可知湿邪为患。王教授处方精炼，重用制苍术以燥湿止泻，用车前子利小便以实大便，如《景岳全书·泄泻》所言：“凡泄泻之病，多由水谷不分，故以利水为上策。”王教授方中配伍桔梗以升提肺气，《素问·阴阳应象大论》载“清气在下，则生飧泄”，通过桔梗升提清气，故而腹泻得止，参苓白术散方中用桔梗即为此意。此外，人参败毒散方中用桔梗配伍羌活、独活，通过升提清气以治水谷下泄，喻嘉言称之为“逆流挽舟”。在利湿止泻、宣肺升提的基础上再佐以仙鹤草收敛止泻，与桔梗合成仙桔汤，升清降浊，敛散互济，切中本病病机。二诊时方已获效，加葛根以助升清阳，山药补益脾土以止泻。后宗此法加减调治患者而得治愈。
肺为魄之处，和调肺气以治疗不寐及情志疾患
肺脏对于一身之气的生成和运行具有重要的调节作用，如《内经》中就有“肺者，气之本，魄之处也”“诸气者，皆属于肺”“诸气膹郁，皆属于肺”等论述。肺气正常的宣降可使水谷化生的精微物质充养营卫，维持其正常的生理功能。肺失宣降可导致营卫化源不足，或营阴亏虚，卫阳煎熬营阴，阴不敛阳；或营卫亏虚，卫气运行缓滞，夜应入阴而不入，均可引起不寐。同时，肺脏对于气机调节的失常亦会引起阴阳交会失和，从而引起不寐。此外，肺主藏魄，以安神魂，若肺魄为病，或睡眠浅薄而多醒易惊，或魄无所藏而神魂外越、夜不能寐。王教授临床辨治不寐并不拘泥于镇惊安神，而是注意从“肺藏魄”理论出发，灵活应用百合、紫苏叶等肺经药物调治不寐或情志疾患，使气调而营卫充足，阴阳自和。
不寐案
梁某，女，57岁。初诊日期：2020年9月23日。
主诉：眠差易醒14年，加重2年。患者14年前出现睡眠差，易醒，醒后尚可入睡；近两年来渐加重，醒后不能入睡，夜尿3～4次；近6个月来，日间偶有反酸、烧心，夜间胃脘部烧灼感，久坐后腹痛、排尿不畅，遇寒冷、潮湿、大风天气关节疼痛。刻诊：患者诉入睡时间30min，睡眠可维持3～4h，易醒，醒后难以入睡；纳差，恶心，便溏、日行2～3次；舌红、舌苔黄，脉微滑。
西医诊断：失眠；中医诊断：不寐；辨证：营卫不和；治法：引阳入阴，交会营卫；方用高枕无忧汤加减。
处方：夏枯草15g，法半夏12g，紫苏叶12g，百合30g，甘松10g，延胡索10g，合欢皮10g，苦参6g。每日1剂，水煎，分别于下午4时、夜间9时温服。
二诊（11月25日）：患者服上方5剂后睡眠即有改善，入睡时间缩短，有强烈的睡意，醒后仍可入睡，排便成形。刻诊患者新增项背不舒，脉微沉而弦，舌苔黑灰（自诉食用核桃后）。处方：夏枯草15g，法半夏12g，紫苏叶12g，百合30g，甘松10g，延胡索10g，合欢皮10g，苦参6g，葛根20g，杏仁10g。煎服法同上。
三诊（2021年3月3日）：患者因疫情原因未能就诊，停药2个月余。刻诊患者诉项后不舒、有麻木感，睡眠可维持6h；舌红、舌苔中黄，脉微滑。处方：夏枯草15g，法半夏12g，紫苏叶12g，百合30g，甘松10g，延胡索10g，合欢皮10g，苦参6g，葛根20g，天麻10g。煎服法同上。
四诊（4月21日）：患者入睡时间明显缩短（约3～5min），可维持6～7h。上方去葛根，合欢皮改为合欢花20g，百合剂量增至60g。煎服法同上。
按
不寐是指以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病症，主要表现为睡眠时间、深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣、时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐。王教授认为不寐的基本病机为阴阳失交，营卫失和，并自拟治疗不寐方“交合安魂汤”（夏枯草、半夏、百合、紫苏叶）。其中百合主入心肺，养阴润肺、定魄安心，兼能交合阴阳；紫苏叶主入肺经，辛温气薄，理气和营，引阳入阴，二药合用即是从肺辨治不寐之明证。本案患者以“夜间易醒14年，加重2年”为主诉就诊，王教授按照主病主方的思想使用高枕无忧汤。方中百合、紫苏叶相配，润肺定魄，调气安神，使肺气调和而营卫交合；半夏、夏枯草相伍，和调肝胃，平衡阴阳；甘松开郁镇静安神；苦参清热镇静；不寐日久，营血瘀滞，加入延胡索理气活血，疏通营卫，亦是王教授辨治不寐特色用药。二诊时患者诉“药后入睡时间缩短，有强烈的睡意，醒后仍可入睡”，但加项背不舒一症，前方加葛根以起阴气而解拘急。随后守方继服2个月余，患者入睡时间显著缩短，睡眠时间明显增加，睡眠质量亦明显改善。
结语
王教授深耕临床60余年，对中医藏象理论的发展作出了重要贡献。王教授临证重视脏腑理论对临床实践的指导作用，强调五脏整体观，在临床诊治情志病、水液病、皮肤病及大肠病等相关病症时，多从肺脏与其他脏腑的生理关系出发，灵活运用肺经药物调治肺外疾病，均取得了显著疗效。这既是中医整体观之体现，也为中医临床拓宽了思路，提高了疗效，值得我们在临床中进一步总结、探究。
来源：《上海中医药杂志》2023年第57卷第1期
作者：马晗，北京中医药大学第三附属医院呼吸科、北京中医药大学中医学院；姚海强，北京中医药大学中医学院；崔红生，北京中医药大学第三附属医院呼吸科
［基金项目］国家自然科学基金项目（82074390）
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