摘要：月经病是妇科临床的常见病、多发病。治肝之法是前贤留下的治疗月经病的宝贵经验，国医大师班秀文教授继承和发扬前贤经验，根据患者临床症状，辨证施法，以“疏肝”“柔肝”为主，即“疏其气血，令其条达”或“柔养其精，恢复肝阴”，取得显著疗效。
关键词：月经病；疏肝；柔肝
班秀文，广西中医药大学终身教授，从事中医临床和教学七十余年，为全国首届名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，2009年被评为首届国医大师。治学严谨、医术精湛、医德高尚，临证善治妇科、内科、儿科疾患，尤以诊治妇科疾病造诣为深。
月经病是指月经的期、色、质、量异常，或伴随月经周期出现疾病。各医家论治月经病，多从气郁、寒邪、瘀滞入手。叶天士《临证指南医案》中提出“女子以肝为先天”的观点，常被后世医家借鉴应用于妇科疾病的治疗，有着重要的学术价值。所以，在月经病的治疗中“治肝之法”同样扮演着重要的角色。班秀文对前贤的学术思想进行继承和发扬，在月经病的治疗中注重调理肝脏，认为七情过极，最易伤肝，导致肝气郁结，气机不畅，治之当用调肝之法，起到“疏其气血，令其条达，而致和平”的作用。如治疗不当或延误时机，则肝郁化火，治之当用柔养之法，令其恢复阴精，保持“敷和”的功能。所以，在“治肝之法”中“疏肝”和“柔肝”尤为最为重要。笔者在整理班秀文学术经验书籍过程中，对其诊治月经病运用“疏肝”“柔肝”法的经验进行了系统学习与梳理，将其经验整理如下。
“女子以肝为先天”理论与月经病关系
清·叶天士《临证指南医案》言：“女科病，多倍于男子，而胎产调经为主要。淋滞瘕泄，奇脉空虚，腰背脊膂，牵掣似坠，而热气反升于上。从左而起，女人以肝为先天也。”明确提出了“女子以肝为先天”的思想。主要阐述了肝与女性的生理、病理关系很密切。明·张景岳认为冲脉为月经之本，主张月经病以治血为主，肝藏血，冲脉亦隶属于肝，月经和肝不可分割，强调肝与月经病关系紧密。肝的病变对月经病影响错综复杂，但总的来说，主要与肝经的循行和肝肾功能相关。
1.1 从肝经循行方面来看
足厥阴肝经起于大敦，止于百会（巅顶），“肝脉绕阴器，抵少腹，夹胃贯膈布胸胁，经乳头循喉咙，连目系上出额，与督脉会于巅”，从肝经循行部位可见肝与前阴、少腹、乳房等有着密切的生理联系。肝经与冲、任、督3条经脉均有交会，三脉皆起于胞中，同出于会阴，谓“一源三岐”。肝气失调，可引起女子经、带、胎、产等疾病，冲脉为十二经脉之海，又称血海，任脉主胞胎，督脉入络于脑，调节情志，因此，肝与情志及经、带、胎、产密切相关。
1.2 肝肾功能与奇经八脉
奇经八脉之所过，主要是肝肾之所属。肝肾与奇经八脉息息相关，因而肝肾功能失常必然会影响奇经八脉，导致妇女经、带、胎诸病的发生。《素问·阴阳应象大论》曰：“肾生骨髓，髓生肝。”肝肾同源，乙癸互生，肾主封藏、肝主疏泄，肾藏精、肝藏血，精血互化，肝肾不可分割，肝通过肾进一步作用于女子。《妇人大全良方》中记载：“夫妇人崩中者，由脏腑伤损，冲脉、任脉血气俱虚故也”，认为气血运行，荣养脏腑经络，气血调和则冲任二脉功能正常。如肝失疏泄太过，肾失封藏，冲任固摄无能，则月经提前，量多或崩漏不止；肝阴不足，肝血亏少，血海空虚，则经行错后，量少，甚或闭经不行；七情过极，肝气横逆，致脾失健运，则月经不下时下，经色、质改变，或带下绵绵，色黄或赤。肝火旺盛，疏泄太过，肾开阖失职，督脉失其统摄，带脉不能约束，则月经量多，甚或堕胎、小产。
肝郁不疏，当以达之，而致平和
《丹溪心法·六郁》云：“气血冲和，百病不生，一生怫郁，诸病生焉。故人身之病，多生于郁。”指出气机郁滞，肝气郁结，是人体致病的重要因素。又因肝为风木之脏，内寄相火，体阴而用阳，主藏血、疏泄，性喜条达，恶抑郁，主升发阳气，为将军之官，易动易升，为刚强之脏。所以七情过极，最易伤肝，导致肝气郁结，气机不畅，治之当用调肝气之法，以达到“疏其气血，令其调达，而致和平”的目的。
班秀文对于月经病的治疗，症见月经将行时胸胁、乳房、少腹胀痛，经行前后不定，量或多或少，此属性情抑郁，或愤怒过度，导致肝气逆乱之变，治宜《和剂局方》之逍遥散治之。《傅青主女科》谓：“逍遥散最能解肝之郁与逆。”以当归、芍药养血平肝，茯苓、白术、甘草和中培土，柴胡、薄荷疏肝解郁，陈皮、煨姜暖振胃气，遵“木郁达之”之旨。如以疏肝解郁为主，则加玫瑰花、玉兰花；以柔养肝阴为主则加黄精、熟地黄、枸杞子，则疏解而不伤阴，柔养而补呆滞；也可用柴胡疏肝散加当归、黄精治之，以疏为主，兼以养之。如有肝郁乘脾，症见经行量少或多，色淡质稀，平时带下色白，四肢不温，宜用《金匮要略》之当归芍药散以养血疏肝，健脾祛湿；有血块者，加延胡索、香附、莪术、益母草以理气化瘀；腰脊胀痛者，则加桑寄生、续断、杜仲以壮腰补肾；由于肝阴易亏，肝阳易亢，因此，在疏调肝气之时，必须注意“疏中有养”，防其损伤阴血。
班秀文治疗月经病，善用花类药物疏肝，并遵《素问·藏气法时论》“肝若急，急食甘以缓之……肝欲散，急食辛以散之，用辛补之”之旨，选用辛平香淡之品，如素馨花、合欢花、佛手花、玉兰花之属，既能顾及妇女多郁、阴血偏虚的特点，又能解郁行气而不伤阴分。花类药乃本草之精华，其中素馨花常用治疗肝郁之月经后期、月经先后不定期、闭经、痛经、经行乳房胀痛等证；合欢花性平，可疏肝、理气、安神、和中，为肝脾同治之品，可用以治疗月经不调、经行情志异常、绝经前后诸证等表现为肝郁胸闷、忧郁、失眠健忘者。佛手花辛苦微温，辛开苦降，故能疏肝理气、和中化痰，可用于肝郁气滞的月经后期、月经先后不定期、月经过少、痛经、闭经、经行乳房胀痛、经行情志异常等证，还可疏理脾胃气滞；玉兰花微温芳香，《良方集要》以其治疗痛经不孕，班秀文取其芳香解郁行气之性，治疗肝郁气滞之痛经及月经不调等证。除此之外，还有凌霄花、玫瑰花等。总之，花类药疏解之功，调肝用而补伤肝体，药性轻清平和，宜用于妇科之月经病。
郁久伤肝，当以柔养，以达“敷和”
《济阴纲目·卷之六·求子门》云：“女性多气多郁，气多则为火，郁多则血滞，故经脉不行，诸病交作。”肝气郁久则化热，热扰冲任，扰及血海，迫血妄行，可出现月经过多。如治不及时或不当，则郁久化火伤阴，治之当用柔养之法，才能使其阴精恢复，保持“敷和”的功能。肝木以“敷和”为荣，但肝为风木之脏，内寄相火，体阴而用阳，主藏血，司疏泄，性喜条达，恶抑郁，主生发阳气，以升为用。又为将军之官，主动主升，有刚脏之称，在病变上，肝阴易亏，肝阳易亢。“治病必求其本”，必须根据肝阴易亏、肝阳易亢的特点，以柔养为法。所谓“治肝不难，难在肝阴不足”，即是指此，以柔养之剂，木得之则荣。此外，肝肾同居于下焦，二者为子母之脏，肝藏血、肾藏精，精血互生，肝肾同源，肝病及肾，肾病及肝，肝肾俱虚，精血匮乏致肝阴不足，木失涵养；或肾阴不足，水不涵木，肝失濡养，阳气偏亢，可见月经不调、崩漏、闭经，并见头晕目眩、失眠多梦、潮热盗汗、五心烦热、口干咽燥，舌红少苔、脉细数。
临床中，症见妇女经行淋沥，量少色红，头晕耳鸣，夜难入寐，脉象细数，苔少舌红着，此属肝肾阴虚、冲任亏损之变。班秀文认为肝阴亏损，精血大伤，宜用滋润柔养之法，但必须“养中有疏”，防其滞腻。常用两地汤加当归、素馨花、合欢花、生谷芽治之，以柔养为主，兼以疏解。经净后少腹、小腹隐痛，得温痛减，得按则舒，经行前后不一，量少色淡，腰膝酸软，头晕耳鸣，舌质淡，苔薄白，脉沉细或虚迟，治拟调肝补肾汤法，养血调经，方用调肝汤加减。此方既有滋补肝肾、养血柔肝之功，又能温肾而调冲任，乃治肝肾亏损之良方。如腰酸痛甚者，加制附子、川杜仲、川续断、艾叶以温肾暖宫；少腹、两胁胀痛者，加小茴香、佛手花、川楝子、柴胡以疏肝理气；夜尿多而清长者，则加益智仁、桑螵蛸以温肾固涩。
总之，柔肝多补肝体，疏肝则为调肝用，旨在使肝气条达，气血和谐，经血疏泄有度而无紊乱失调之虞。不论柔养还是疏解，都要注意“肝阴易亏，肝阳易亢”的特点，用药甘润而不宜刚燥，宜平和而不宜攻伐，柔之则木荣，和之则肝阳不亢，肝血充足，阴精盈满，气机舒畅。
病案举例
利某，女，30岁，1991年1月11日初诊。患者半年来经前一二天出现头痛，以前额部及双颞侧为甚，经潮则痛自止。月经周期尚准，现为经行第3天，头痛已止，经量中等，色暗红，胸闷乏力。平素常觉右胁胀痛，情绪变化时尤甚，纳可便溏，舌尖红，苔薄白，脉细弦略滑。辨证为肝气郁结，气机阻滞，经气不利。治拟疏肝解郁，理气行滞，用逍遥散加味。处方：柴胡6g，当归身10g，白芍10g，茯苓10g，白术10g，薄荷5g（后下），合欢花6g，素馨花6g，益母草10g，炙甘草6g。4剂，每日1剂，水煎服。
二诊（1991年1月18日）：药后胸闷、乏力症减，右胁仍胀，舌偏红，苔薄微黄，脉细弦。治守前法，处方：柴胡6g，当归身10g，白芍10g，茯苓10g，合欢花6g，素馨花6g，益母草10g，田基黄20g，麦冬10g，郁金10g，薄荷5g（后下），炙甘草6g。4剂，每日1剂，水煎服。
三诊（1991年2月9日）：2月5日经潮，头痛未作，经色、经量正常，现月经未净，舌稍红，苔薄黄，脉弦细。改用养血调经之法，处方：当归身10g，川芎6g，白芍10g，熟地黄15g，鸡血藤20g，丹参15g，续断10g，益母草10g，炙甘草6g。4剂，每日1剂，水煎服。按上法再调理1个月经周期，头痛不再发作。1991年10月随访，亦无反复。
按：肝为风木之脏，司藏血而主疏泄，肝经络阴器，布胸胁上额。本病例素有右胁胀痛，为肝郁气滞之证。肝气不舒，气机郁滞，郁久化火，在经将行之时，相火内动，气火上逆，故经前头痛。初用柴胡疏肝解郁，开枢清热，配辛凉之薄荷，辛平香淡之素馨花、合欢花，则其疏解之力更佳；治经不离血，用当归、白芍养血敛阴以柔肝；益母草活血调经，微寒又可平上炎之相火；更以茯苓、白术、炙甘草健脾和中。三诊经血正潮，肝气已舒，遂予以养血调经之药，使经来顺畅，则相火潜藏，诸症告瘥。
来源：《杏林中医药》2023年4月第43卷第4期
作者：张亚萍、陈百晓、钟莹、李永亮，广西中医药大学基础医学院
基金项目：广西中医基础研究重点实验室项目（K201255807）；广西中医药管理局壮瑶医药专项课题（GZLC16-18）；广西中医药大学“桂派杏林青年英才”资助项目
推荐阅读
