［摘要］基于中医学“血脉之心”与“神明之心”即生理与病理相互联系、影响的思想，国医大师阮士怡提出治疗冠心病当双心同调，形神并重。在临床中他常使用行气活血安神，软坚化痰安神，疏肝解郁、清热泻火，调理脾胃、恢复升降，滋阴养血安神，固本培元、平衡阴阳等方法调治患者，并附验案。
［关键词］冠心病；双心同调；形神并重；阮士怡
世界卫生组织提出，冠心病已经成为首位死亡原因，威胁着人类的生命和健康。在临床中，很多冠心病患者常因病情反复，缺乏对疾病发展及预后的认识，心理负担过重而伴发焦虑、抑郁、失眠等精神心理问题。调查显示，冠心病患者中抑郁的发生率高达14%～47%。研究表明，心理压力（抑郁、焦虑和感知压力）的增加，预示着冠心病患者在12个月内身体机能有所下降。因此，有效预防和治疗冠心病患者精神心理问题具有重要意义。
阮士怡教授是第二届国医大师，享受国务院政府特殊津贴专家，第五批全国老中医药专家学术经验继承工作室指导教师，国家中医药管理局第一批中医药传承博士后合作导师，天津市名中医。阮士怡教授提出了“心脾肾三脏一体”防治心血管疾病的学术思想，创造性地提出“益肾健脾、软坚散结”法保护血管，干预动脉粥样硬化进程的策略。笔者有幸跟师学习。现将阮士怡教授“双心同调，形神并重”辨治冠心病的学术思想介绍如下：
1 双心同调理论依据
早在《黄帝内经》中就阐释了“心主血脉”和“心主神志”的双心理论。心神需血之濡养，且通过血脉联络脏腑组织，传达神气，从而主宰人体一切生命活动及精神活动。“血脉之心”和“神明之心”相互影响，在生理上“血脉和利，精神乃居”，在病理上“心伤则神去，神去则死矣”；反之神失清明，心亦受损，因而出现“双心”异常。冠心病属中医“胸痹”“心痛”范畴，病位在心，以本虚标实交互为病机特点。阮士怡教授认为，本虚以脾肾亏虚为主，标实以痰瘀互结为主，因此治法上总体以益肾健脾治本，以软坚散结治标。他注重“双心同调”“形神并重”，运用调神法贯穿始终。临证时，他常用行气活血调神，软坚化痰安神，疏肝解郁、清热泻火，调理脾胃、恢复升降，滋阴补血养神，固本培元、平衡阴阳的方法。意在祛邪补虚的同时调养心神，从而达到形治则神安，神安则形全的目的。
2 治疗方法
2.1 行气活血安神
丹参饮载于《时方歌括》卷下方，由丹参、檀香、砂仁组成。丹参饮治疗心痛，胃脘诸痛，其中丹参味苦性寒，入手少阴、厥阴血分，养血活血，去宿血，生新血。丹参是阮士怡教授常用之药物。研究表明，丹参的主要成分丹参酮ⅡA磺酸钠联合阿托伐他汀钙，治疗冠心病心力衰竭患者临床疗效显著，可抑制氧化应激反应、改善血管内皮功能。方中檀香辛温调气，解结气而除心痛。砂仁味辛气温，辛香沁脾，通行结滞。三者合用，养血行瘀，疏理气机，补而不滞，疏而不伐。阮士怡教授常以沉香易檀香，化裁而成新丹参饮。檀香善启中土之运，能升发脾气，疏降胃气。而沉香有交通心肾的作用，对患有心肾不交之少寐、健忘者，用之有阴阳交泰之义，更适用于老年冠心病患者肾损不足之体。对于冠心病气滞血瘀证伴失眠者，他常于新丹参饮中加入远志、合欢花等养心安神药，其效益彰。气滞明显者加木香、延胡索、降香；瘀血明显者加丹参、当归、川芎、丹参、当归、赤芍、川芎、香附；血热瘀血，心烦不寐者加玄参、牡丹皮、赤芍。
2.2 软坚化痰安神
《柳洲医话》曰：“胸胁痛有因于痰饮者。”痰浊痹阻心脉，心神不明则致胸闷痛、心悸惊惕、精神忧郁、表情淡漠等症状，治当化痰安神。阮士怡教授常用厚朴、枳壳、葶苈子、泽泻、瓜蒌、浙贝母、前胡等化痰；加鳖甲、海藻等软化痰浊有形之结聚，以助祛除痰浊；配以远志、石菖蒲等化痰与安神兼顾之品。脾为生痰之源，脾虚则水湿不化，痰饮内生，故常用党参、茯苓之品以增健脾化痰之功。水肿、小便不利、苔黄腻者，加茵陈、防己、苦参、车前子、荷叶等，以清热利湿。
2.3 疏肝解郁，清热泻火
肝与心关系密切。《黄帝内经》中有云：“随神往来谓之魂。”肝为刚脏，主动主升，气郁化火，上扰心神，则可见胸痛、烦躁易怒、不寐多梦，每因情志不遂而发作。治当疏肝泻火安神，方用左金丸加减。君药黄连清泻心、肝、胃之火热；佐药吴茱萸疏散肝郁，引黄连入肝经。二药辛开苦降，寒热并用，泻火而不凉遏，温通而不助热，使肝火得清。针对肝火亢盛重症，加夏枯草、决明子以增清热泻火之力。胸闷胁胀，精神抑郁，善太息者加香附、郁金、佛手、荔枝核以疏肝解郁；头目胀痛，眩晕耳鸣者加天麻、钩藤、桑叶、菊花，以平抑肝阳；若配以牡蛎、龙骨，既可平抑肝阳，又可镇惊安神。
2.4 调理脾胃，恢复升降
《素问·逆调论篇》有云：“胃不和则卧不安。”脾胃为人体气机升降的枢纽，升降有序，则阴阳平衡，气血充盛，营卫调和。反之则卧不安，夜不能寐，故“胃和”才能“卧安”。若脾肾阳虚心胸冷痛，脘腹胀满，不思饮食导致心失所养，失眠多梦，健忘眩晕者，用四神丸加减可获良效。阮士怡教授用白豆蔻易肉豆蔻，白豆蔻化湿消痞，行气温中，开胃消食。改方后可温肾暖脾，化湿暖胃，恢复脾胃运化水谷精微之力，以养心神。配茯苓等可健脾安神。若胸部胀闷或胀痛，伴嗳腐吞酸，腹部胀满疼痛，夜卧不能眠者，为饮食积滞，浊邪上扰心神。阮士怡教授常用焦三仙，以焦神曲、焦山楂、焦麦芽，三药合力消积化滞，恢复脾升胃降，祛邪安神。《金匮要略》言：“四季脾旺不受邪”，脾气健旺是冠心病防治措施中的重中之重，因此阮士怡教授常在方剂中加入黄芪、茯苓、苍术，健脾益气，培护后天之本，再配以木香芳香醒脾、开胃化滞。
2.5 滋阴养血安神
《灵枢·本神》篇曰“心藏脉，脉舍神。”心主宰血脉运行，心神藏于心血，故养心重在养血。血虚而血行不畅，患者可见胸痛、头晕目眩，心悸失眠，治当补血调血安神，方用四物汤加减。四物汤中熟地黄为滋阴补血之要药；当归补血和血；白芍养血敛阴，又可缓急止痛；川芎活血行气，与当归相配增行血之力。补中寓行，补血不滞血，行血而不伤血。若气阴两虚，心悸胸闷，气短乏力或虚烦不寐，五心烦热者方用新生脉散。生脉散中人参、麦冬、五味子，一补、一清、一收，益心气，敛心阴。阮士怡教授以天冬易麦冬，党参易人参，成新生脉散。党参补气健脾兼能养血，天冬较之麦冬滋阴补肾功效更强，新生脉散之益气养阴之效增。临证以四物汤加减或新生脉散再配以酸枣仁、首乌藤、远志、茯苓等滋养心血与安神兼顾之品。
2.6 固本培元，平衡阴阳
冠心病常发于老年人。老年患者随着年龄增长，肾阳亏虚，心阳不振，阳损及阴，可见胸痛、胸闷伴腰膝酸软，眩晕耳鸣，心烦不寐。治当固本培元，平衡阴阳。阮士怡教授遵古方五子衍宗丸补肾益精之意，并未拘泥于原方用药，临证自创三子补肾养心汤，将枸杞子、女贞子、五味子三子配伍使用，通过滋补肾阴，收敛固涩以达到养心之效。阮士怡教授亦常用二至丸滋补肾阴，二至丸由旱莲草、女贞子组成，既可以滋补肝肾，又可清虚热，补中有清。《医方集解》其文云：“补腰膝，壮筋骨，强阴肾，乌髭发。价廉而功大。”若心火亢盛，心肾不交，可加黄连、黄芩以清心泻火，恢复心肾之交通。阴虚火旺潮热，盗汗者，加知母、天冬、黄柏，以滋肾阴，泻肾火；肾阳不足腰膝酸冷，夜尿频多，脉沉细无力者，可用淫羊藿-肉苁蓉、仙茅-淫羊藿、巴戟天、山茱萸、杜仲、刺五加、沉香等，以补肾壮阳，强筋健骨；配以紫石英，可温肾与安神兼顾。
3 典型病例
案患者，男，54岁，2012年9月13日初诊。主诉：胸背不适5年余，加重2周。现病史：胸背不适、疼痛，腰背畏寒喜暖，久坐颈背僵直不舒，易出汗，汗后畏寒加重，偶有头晕，自觉头部胀闷，足部湿疹频发，纳可，寐差，易醒，大便干溏不调。舌质紫暗，苔薄白，脉沉细。辅助检查：心电图提示（2012-7-26）：ST段及T波异常，前侧壁、下壁心肌缺血。心脏彩超提示（2012-6-22）：主动脉硬化，左室舒张功能减低，左室壁运动欠协调，三尖瓣返流（Ⅰ度）。血压120/80mmHg（1mmHg=0.133kPa）。
辨证为脾肾阳虚证。治宜温肾助阳，活血行气。
药物组成：茯苓10g，川芎10g，丹参10g，郁金10g，香附10g，补骨脂10g，五味子10g，葛根10g，当归10g，白芍20g，生龙齿30g，紫石英20g，白豆蔻6g。7剂，水煎温服，每日1剂。
2012年9月20日复诊，服药后胸背不适及疼痛减轻，颈背僵直好转。但仍易出汗，畏寒，遇寒或食冷后腹泻。以原方中去葛根、白芍，加熟地黄15g、山萸肉10g、泽泻30g、鳖甲30g、海藻15g，继服7剂。患者服药后自诉症状明显减轻。
按
肾属水，心属火，二者相互影响、相互制约，若阴阳平衡，则水火既济，心肾相交。患者年龄54岁，畏寒喜暖，为年过半百肾阳已衰的表现。肾内藏元阴元阳，为水火之宅。肾阳虚衰，不能上济于心，心内阳气不足，鼓动血液运行之力减弱，血行不畅，不通则痛，导致心脉痹阻而发为胸痹心痛、舌质紫黯。肾阳为一身命门之火，又脾肾分别为先、后天之本，相辅相成，肾阳虚导致脾阳虚，则见大便干溏不调。脾肾阳虚，一身之阳气不足，引起水液输布代谢及运化功能异常，可见足部湿疹频发，阳虚卫外不固，易出汗。另外，“血脉之心”和“神明之心”相互影响，故心脉痹阻不通、胸痛，“血脉之心”功能失调，引起“神明之心”功能失调，患者寐差易醒。本病病位在心，脾肾阳虚为本，导致气血阻滞为标。故治疗当温补脾肾，活血行气，形神同治。方中川芎、丹参活血止痛，郁金、香附行气活血，当归、白芍养血活血，以上均针对心气血凝滞、痹阻不通之标实。用改方后四神丸补骨脂、五味子、白豆蔻温补脾肾，加茯苓健脾和胃，同时又能养心安神，以缓解本虚之脾肾阳虚证。重用生龙齿、紫石英，以镇心安神，调解“神明之心”，以恢复“血脉之心”的功用。用葛根解肌止痛。
复诊时，患者症状虽减，但因多年沉疴，陈旧的病理产物如血液瘀滞并非一日能祛除，为进一步减轻患者胸背不舒、疼痛症状，故加鳖甲、海藻，二者共奏软坚散结之效，与原方中活血行气药物相协，可祛除标实。熟地黄、山萸肉、泽泻，可在补肾填精的同时泻肾降浊，补泻并用，防止滋补之品产生滞腻。补肾填精使肾之阳气化生有源，以改善患者自汗、畏寒、腹泻等命门火亏，下元虚衰的症状。
4 小结
冠心病伴轻中度焦虑和抑郁状态以气滞、血瘀、痰浊等实证为主，重度焦虑和抑郁状态以气血不足等虚证为主。临床应用时当以人为本，辨证论治。随着病情的进展，病变性质逐渐由实向虚转变。因此，在冠心病长期的诊疗过程中，早期多以行气活血调神，软坚化痰安神，疏肝解郁、清热泻火为主。后期多以调理脾胃，恢复气机升降，滋阴补血养神，固本培元、平衡阴阳为主。但临床病证繁多，病机复杂，又不可拘泥于此，当根据具体证型及寒热虚实等情况，标本兼治，形神兼顾。
处方用药除“草药”，还需“心药”。所谓草药，即辨证处方所需之中药。所谓心药，即情志开导，移情易性，科普教育，这也是双心同调的重要组成部分。老年患者多并发高血压、糖尿病等慢性疾病，加之与家人沟通少，易多思善疑，其伴发焦虑、抑郁的发病率比中青年患者高。经皮冠状动脉介入治疗手术后的患者精神压力往往较之普通患者更大。因此，年老及经皮冠状动脉介入治疗术后须给予患者更多关注，鼓励患者多与人沟通，参加陶冶情操的活动。也可动静相宜，适当运动，一方面有助于增强心脑功能，促进缺血区心肌侧支循环建立，另一方面也能起到移情易性的作用。但是不同患者应注意“三因制宜”，宜采用不同的运动处方，如气虚体质适合柔缓的气功、太极拳、八段锦等以健脾补气益气；阳虚体质选用按摩穴位、五禽戏中的“虎戏”等以补肾助阳；夏季锻炼时间应选在清晨凉爽时，以步行、太极拳等运动形式为主，以免伤津耗气等。另外，还当鼓励患者自行煎煮汤药，煎药的过程亦是治疗的重要组成部分，有助于心志澄清、心境平静。
来源：《西部中医药》2023年第36卷第2期
作者：熊鑫，承德医学院；高占华，承德医学院；赵印涛，承德医学院；仲爱芹，天津中医药大学第一附属医院；张军平，天津中医药大学第一附属医院
基金项目：陕西省自然科学基础研究计划项目（2021JQ-922）
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