[摘要]国医大师吕仁和教授在长期临床实践中，在中医整体观和辨证论治思想的指导下，结合西医对特发性膜性肾病的认识，总结并提出了辨治疾病的“六对论治”方法，具体包括对病论治、对病分期辨证论治、对病辨证论治、对症论治、对症辨证论治、对症辨病与辨证论治相结合。“六对论治”方法体现了吕仁和教授重视辨病、分期辨证、病证结合、病-证-症并重的中医临床思维，运用“六对论治”方法辨治特发性膜性肾病，可优化临证思路，提高临床疗效。
[关键词]特发性膜性肾病；“六对论治”；国医大师；吕仁和；学术经验
特发性膜性肾病（idiopathic membranous nephropathy，IMN）是一种常见的原发性肾小球疾病，是成人肾病综合征最为常见的病理类型之一。IMN好发于中老年人，在我国发病率由2003—2006年的10.4%上升到2011—2014年的24.1%，呈逐年上升的趋势。现代医学多采用激素加免疫抑制剂治疗，对部分患者有效，但停药后复发率较高，同时免疫抑制治疗存在感染风险，增加了患者的死亡率。
吕仁和教授为北京中医药大学东直门医院教授，主任医师，博士生导师，第三届国医大师，国家中医药管理局重点学科中医内科内分泌学科和肾病重点专科学术带头人，长期致力于慢性肾脏病的临床、科研、教学工作，积累了丰富的经验，对IMN的病因病机有独到见解，临床灵活运用“六对论治”辨治IMN，疗效显著。笔者有幸跟师学习，并将吕仁和教授治疗IMN的经验进行总结。
“六对论治”
1.1 对病论治
对病论治主要是针对病因或病机治疗，适用于对病因明确的疾病或起关键作用的病机进行治疗，其治疗目标单一。中医学强调“谨守病机”，即要求重点解决贯穿疾病始终的基本矛盾“，有者求之，无者求之”。根据IMN水肿、泡沫尿的症状，可将其归属于“水肿”“尿浊”范畴。吕仁和教授强调正气对人体的保护作用，重视外邪在IMN发病中的地位，正如《灵枢·百病始生》所言：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人。”有研究发现，IMN的发病与长期暴露于雾霾天气有关，雾霾属外邪，雾中含较多的水汽，具湿邪之性，而霾中含多种有毒成分，当人体肺卫亏虚，雾霾可由口鼻犯肺进而损伤脏腑。《金匮要略》言：“五邪中人，各有法度……湿伤于下，雾伤于上……”肺为水之上源，湿邪挟有毒之物经口鼻而入，壅塞于肺，阻滞肺气，可致肺失宣肃，水湿内聚。湿性黏滞，易酿生湿热，正如清代徐灵胎所言：“有湿则有热，虽未必尽然，但湿邪每易化热。”湿热之邪又极易阻滞气机，致血行不畅，病久则致肾络瘀痹，形成肾络“微型癥瘕”。故正气亏虚是IMN的发病基础，而外邪侵袭是IMN的发生发展条件，气虚血瘀湿热为IMN的病机关键，益气活血利湿清热法常贯穿治疗始终。吕仁和教授常用生黄芪、丹参、丹皮、当归、川芎以益气活血，加茵陈、炒栀子、白花蛇舌草、车前草等清利湿热。现代药理研究表明，黄芪具有保护肾功能、调节免疫等作用；丹参、川芎可通过抗凝、抗血小板聚集等作用，改善IMN的高凝状态。
1.2 对病分期辨证论治
对病分期辨证论治适用于对慢性、复杂性疾病的诊治，分期一般参考现代理化指标，以明确疾病所处的阶段；辨证则采用中医四诊合参的方式。IMN初期以水肿为突出表现，中期表现为大量蛋白尿，后期可出现肾功能衰竭。
1.2.1 水肿期
针对IMN水肿阶段，吕仁和教授临床常应用以下治法。①益气利水法。《景岳全书》言：“凡水肿等证，乃肺、脾、肾三脏相干之病……肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。”可见肺脾肾三脏气虚是导致水肿的病机关键。临床可见水肿、纳呆、乏力、自汗、气短等肺脾气虚的表现，药用生黄芪、白术、茯苓、猪苓等健脾益肺利水；若出现腰酸乏力、畏寒肢冷、五更泄泻等肾阳亏虚的表现，可加用肉桂、附子温肾助阳，化气利水。②活血利水法。《金匮要略》有“血不利则为水”，血脉瘀阻，津液不循常道，溢于脉外，可聚而为水。吕仁和教授常用当归、白芍、川芎、泽兰、益母草等活血利水。③行气利水法。肺、脾、肾三脏功能失调，水液代谢失常，可致痰饮水湿内生、瘀血内停，阻滞气机运行，进一步影响水液代谢，故吕仁和教授临床常用香附、乌药、苏梗、香橼、佛手、大腹皮行气利水。
1.2.2 尿浊期
当水肿消退，表现为蛋白尿，此时属于中医尿浊期，有研究发现大量蛋白尿患者预后更差，所以减少尿蛋白成为此期的首要任务。吕仁和教授常从以下三方面来辨治蛋白尿。①从脾肾论治：症见泡沫尿、面色萎黄、纳呆神疲、腰酸乏力，舌淡胖苔白，脉沉细，治宜健脾补肾，固涩填精，药用党参、炒白术、茯苓、熟地黄、山药、山茱萸等以健脾补肾，同时加芡实、金樱子以补肾固精。②从风论治：肺肾相关，肺主皮毛，当肺气虚损，则易招致外邪，而风为百病之长，常挟寒、湿、热邪侵袭人体。对外感后蛋白尿增多的IMN患者，针对风、寒、湿、热之不同，治以祛风散寒，药用荆芥、防风、淡豆豉、白芷，或疏风清热，药用金银花、连翘、桑叶、菊花，或祛风除湿，药用羌活、独活、秦艽、威灵仙。对肾功能正常的患者，吕仁和教授常加用雷公藤制剂。现代药理研究表明，雷公藤甲素可减少膜性肾病模型大鼠的蛋白尿，可保护膜攻击复合物C5b-9诱导的足细胞损伤。③从湿论治：湿性黏腻，湿邪为患，易致IMN迁延难愈。肢体困重，甚至关节肿痛的患者，治以祛风除湿，常用药物有青风藤、海风藤、穿山龙。针对嗜食肥甘，脘腹胀满，舌苔黄，口中黏腻的患者，治以化湿行气，选用苍术、厚朴、薏苡仁、白蔻仁等。
1.2.3 肾功能衰竭期
若IMN失治误治，肾体受损，肾元虚衰，肾用失司，气化不利，湿浊邪毒内蕴，肾络“微型癥瘕”形成，可发展至肾功能衰竭期。在肾功能衰竭早期，肾元虚衰，肾不藏精，精不生髓，髓不生血，可出现面色无华、倦怠乏力、腰酸肢困等，病性以虚为主，当脾肾同治，扶正以祛邪，药用生黄芪、人参、白术、茯苓以健脾益气，以及鹿角胶、龟板胶、阿胶等血肉有情之品以益肾填精。当病情迁延，肾元虚衰进一步加重，可因虚致实，血瘀、水湿、浊毒等实邪互结于肾之络脉，形成“微型癥瘕”，而“肾络癥瘕”作为病理产物，又将进一步损伤气血，败坏脏腑，阻滞气机升降，出现“关格”危候。吕仁和教授认为，此时不宜专注补肾，以免滋腻碍胃，而是使用生黄芪、当归、灵芝、红景天以益气养血，狗脊、续断、川牛膝、杜仲等补益肝肾。在此基础上，药用土茯苓、石韦、熟大黄、土大黄等利湿泄浊解毒，给湿浊邪毒以出路；鬼箭羽、牡蛎、鳖甲、莪术等活血散结消癥；同时注意顾护胃气，药用砂仁、焦三仙、藿香等健脾和胃。
1.3 对病辨证论治
对病辨证论治即对疾病进行辨证，按照不同的证型分型论治的方法。吕仁和教授提倡以“本虚定证型，标实定证候”。证型变化慢，相对固定成型，而证候变化快，随时而变，要在相对固定的证型基础上，根据邪实的变化随时辨出证候。吕仁和教授认为，IMN本虚的证型如下：①脾气亏虚证，治以益气健脾，药用黄芪、党参、炒白术、茯苓等；②脾肾两虚证，在健脾益气基础上加用菟丝子、沙苑子、覆盆子补肾固精，肾阳虚者加用肉桂、附子、鹿角胶等以温肾暖脾；③肝肾亏虚证，治以补益肝肾，药用狗脊、川断、川牛膝、熟地黄等；④气阴两虚证，治以益气养阴，药用太子参、麦冬、五味子、生地等。标实的证候如下：①水湿不化证，治以化湿利水，药用猪苓、茯苓、泽泻、车前子等；②湿热内蕴证，治以利湿清热，药用生苡仁、白蔻仁、白花蛇舌草、倒扣草等；③血脉瘀阻证，治以活血化瘀通络，常用药物有当归、川芎、丹参、鬼箭羽等；④气机郁滞证，治以行气通滞，药用柴胡、白芍、枳壳、炙甘草等。
1.4 对症论治
对症论治指当一个症状出现时，用一种快速、便捷的方法治疗，使症状得到缓解或消除。①IMN患者正气亏虚，感受外邪后易出现上呼吸道感染，常表现为咽喉肿痛，选用板蓝根、牛蒡子、金银花、连翘。②当外感邪气，从阳化热，邪热上壅，可出现口舌生疮，此时选用黄连、升麻、丹皮。三药合用出自《脾胃论》中清胃散，其中黄连苦寒，直折胃中之火；升麻清热解毒，其性轻清，升而能散，取“火郁发之”之意，同时可载药上行，直达病所；黄连与升麻同用，泻火而无凉遏之弊。③湿性趋下，当湿热下注可出现脚挛急，此时选用芍药、甘草、木瓜、秦艽、威灵仙。芍药、甘草二药配伍用以缓急止痛；木瓜可舒筋活络缓挛急，《名医别录》言其“主治湿痹邪气，霍乱，大吐下，转筋不止”；秦艽、威灵仙二药善祛风除湿，尤善治疗外感风湿邪气引起的下肢关节肿痛。④若气阴两虚者出现自汗，常用煅牡蛎、麻黄根、浮小麦固表止汗。
1.5 对症辨证论治
对症辨证论治指对不易解除的复杂症状或缺乏有效治疗方法的症状所采用的治疗方法，如果某一症状相对复杂，或在一段时间内长期存在，此时应采用对症辨证论治。如部分患者可出现镜下血尿，吕仁和教授应用以下治法治疗。①清热凉血法：症见口苦心烦、口舌生疮、急躁易怒、舌暗红等，属肝火炽盛，迫血妄行，药用丹皮、炒山栀、赤芍、小蓟等。②凉血止血法：症见潮热盗汗、五心烦热、舌红少苔，属阴虚火旺，迫血妄行，药用生地黄、地骨皮、白茅根、黄柏等。③化瘀止血法：症见唇舌色暗、面色晦暗、肌肤甲错，或女性经血色暗，属血瘀阻络，血不循经，药用茜草、三七粉、生蒲黄、五灵脂等。④益气摄血法：症见乏力倦怠、声低懒言，属脾气亏虚，不能摄血者，药用人参、生黄芪、炒白术、山萸肉等。
1.6 对症辨病与辨证论治相结合
症状是一种主、客观的表现，有心理、生理两方面因素，常是疾病诊断的线索或主要依据，也是确定证型和证候的依据。而疾病有其自身的发生、发展、转化和预后规律，具有特定的病因、病机、症状、证型和/或证候。证型和证候，是疾病过程中不同阶段和层次上所表现的综合性特征。在治疗过程中，对症辨病为首要，辨证是为了用好方药，不少复杂的症状需要辨病与辨证相结合论治。如IMN与糖尿病肾脏病在发展过程中均可出现水肿、蛋白尿，疾病后期均会形成肾络“微型癥瘕”，但二者的病因病机不同，故在治疗与预后、转归方面亦不同。吕仁和教授认为，糖尿病肾脏病是因消渴病治疗不当、病程缠绵不愈，邪热内盛，脏腑阴津受伤，累及肾脏，导致气阴两虚、真元虚损。久病入络，络脉瘀结，亦可形成肾络“微型癥瘕”，湿浊邪毒内生，更伤肾元，以致肾失封藏出现蛋白尿；当阴损及阳，水液停滞则出现水肿。糖尿病肾脏病治疗早期应重视清热泻火，中期应重视益气养阴，后期应重视滋补阴阳、活血化瘀。
验案举隅
患者，女，65岁，2009年1月5日于北京中医药大学东直门医院初诊。主诉：发现蛋白尿8个月。2008年5月因眼睑、双下肢浮肿就诊于外院，查尿常规提示蛋白质（protein，PRO）：+++；潜血（blood，BLD）：±。肾穿刺活检：Ⅱ期膜性肾病，先后服用雷公藤多苷、激素、环磷酰胺、他克莫司，因副作用较大停用。2008年12月29日尿常规PRO：+++；BLD：++。血生化白蛋白：18.1g/L；总胆固醇：11.84mmol/L；甘油三酯：2.88mmol/L，肾功能正常。刻下症：小便泡沫多，腰酸乏力，反复咽痛，纳眠可，大便调，双下肢不肿。舌胖，色暗红，苔黄腻，脉沉滑数。
西医诊断：Ⅱ期膜性肾病。中医诊断：尿浊，肝肾亏虚，血脉瘀滞，湿热内蕴证。治以补益肝肾，活血通脉，清利湿热。
处方：狗脊10g，川续断10g，川牛膝30g，太子参20g，丹参30g，桃仁10g，红花10g，川芎15g，水红花子10g，茵陈30g，炒山栀10g，黄芩10g，猪苓30g，白花蛇舌草30g，牛蒡子15g，生甘草10g。14付。
2009年2月17日二诊：服上方，腰酸乏力改善，尚有气短，口干，咽痛，泡沫尿，近日与家人生气，胸腹胀满，善太息，舌苔薄黄腻，脉沉弦。24h尿蛋白定量：2.98g/24h。处方：太子参30g，麦冬10g，五味子10g，丹参30g，香橼10g，佛手10g，川芎15g，枳实10g，枳壳10g，香附10g，乌药10g，茵陈30g，栀子10g，牛蒡子15g。14付。
后宗方加减，期间查尿常规PRO：±～++；间断BLD：±～+。
2011年1月14日十四诊：咽痛，午后及傍晚加重，关节痛减轻，纳眠差，胃脘怕凉。2011年1月10日血生化示，白蛋白：40g/L；总胆固醇：6.60mmol/L；甘油三酯：1.76mmol/L；24h尿蛋白定量：0.35g/24h。自诉2010年8月24日起，血、尿常规无异常。查体：咽后壁溃疡。处方：狗脊10g，川断10g，川牛膝30g，柴胡10g，猪苓30g，丹参20g，白花蛇舌草30g，升麻6g，黄连10g，丹皮10g，木香10g，生甘草10g。14付。
随访5年，患者间断复查尿常规，PRO、BLD持续阴性。
按语：本案患者经肾穿刺活检，IMN诊断明确，在激素及免疫抑制剂治疗过程中出现不良反应，故寻求中医药治疗。以益气活血利湿清热为基本治法，体现了“对病论治”；初诊根据“尿中泡沫、双下肢不肿，肾功能正常”，明确处于IMN“尿浊期”；四诊合参，辨证为肝肾亏虚，血脉瘀滞，湿热内蕴证。方中狗脊、续断补肝肾强筋骨为君药；丹参、桃仁、红花、川芎、水红花子活血化瘀，茵陈、炒山栀、黄芩、白花蛇舌草、猪苓利湿清热共为臣药；川牛膝补肝肾，佐助君药共奏补肾通督之功，同时逐瘀通经增强活血化瘀之力，为佐药。因反复咽喉肿痛，使用牛蒡子疏风清热为佐药，体现了对症论治，以及从风论治蛋白尿；甘草调和诸药为使药。
二诊中，四诊合参，辨证为气阴两虚，气滞血瘀，湿热内蕴证，故治以益气养阴，行气活血，清热利湿。体现了吕仁和教授以“本虚定证型，标实定证候”的学术思想。
十四诊中黄连、丹皮、升麻治疗咽后壁溃疡，体现了“对症论治”。本验案经医院医学伦理委员会审批（DZMEC-KY-2018-48）。
小结
“六对论治”方法体现了吕仁和教授重视辨病、分期辨证、病证结合、病-证-症并重的中医临床思维，运用“六对论治”方法辨治特发性膜性肾病，可优化临证思路，提高临床疗效，减少疾病复发，值得我们学习和运用。
来源：《中国医药导报》2023年5月第20卷第14期
作者：张正媚，北京中医药大学东直门医院；申子龙，首都医科大学附属北京中医医院；王梅杰，北京中医药大学东直门医院；廖春满，北京中医药大学东直门医院；杨珂，北京中医药大学东直门医院；何俊伯，北京中医药大学东直门医院；李靖，北京中医药大学东直门医院
[基金项目]北京市卫生和计划生育委员会首都卫生发展科研专项项目（首发2018-1-4192）；北京市中医药科技发展资金项目（JJ-2020-42）
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