摘要：国医大师张大宁教授认为，慢性肾脏病发展到4期的基本病机为虚、瘀、毒3个方面，虚证突出表现为肾阳亏虚，瘀侧重于癥瘕瘀结，毒则多为湿毒内蕴、浊毒上逆。虚为病机根本，瘀、毒既是病理产物，亦是致病因素。该病为本虚标实之证，总体治疗原则为“补肾、活血、排毒”，补肾活血以治本、逐瘀排毒以治标，临证做到扶正不留邪，祛邪不伤正。
关键词：慢性肾脏病4期；虚；瘀；毒；名医经验；张大宁
慢性肾脏病是世界范围内公认的严重卫生问题。慢性肾脏病发病率高，知晓率低，2017年，全球有6.98亿慢性肾脏病患者，美国全年慢性肾脏病和终末期肾脏病患者的医疗保险支出总额超过1200亿美元。中国横断面流行病学研究显示，18岁以上人群慢性肾脏病患病率为10.8%。
慢性肾脏病临床分为5期，慢性肾脏病4期是患者进入终末期肾病肾脏替代治疗前的最后关口。慢性肾脏病4期患者常出现多个并发症，如肾性贫血、水电解质平衡紊乱、代谢性酸中毒、肾性骨病等，同时出现全身症状，如乏力、恶心、呕吐、纳差、水肿、夜尿增多、小便减少、大便溏稀或不爽等，严重影响患者的工作和生活。如不及时控制，可迅速发展至终末期肾病，需行肾替代治疗，给社会及家庭带来很大的经济及精神负担。
张大宁教授系国医大师，主任医师，从事中医临床与教学工作50余载，提出“补肾活血法”治疗慢性肾脏病。张大宁教授将慢性肾脏病4期的病机归纳为虚、瘀、毒3个方面，即肾虚、血瘀与湿毒，虚证突出表现为病史较长，气损及阳，致肾阳亏虚，瘀侧重于癥瘕瘀结，毒则为湿毒内蕴、浊毒上逆。虚为病机根本，瘀、毒既是病理产物，亦是致病因素，治疗以温阳、逐瘀、排毒为治法治则。
1 肾阳虚损，扶正助阳
《素问·六节藏象论》云：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也。”张大宁教授认为慢性肾脏病的主要病因病机在于肾气虚损。肾藏五脏六腑之精，乃为“封藏之本”，或先天不足，或后天失于调养，致肾气不固，失于封藏而发病，病久失治，气损及阳，中后期出现肾阳亏损，肾阳为人体阳气之根本，“阳虚则阴盛”“阳虚则寒”，温煦失职，出现畏寒肢冷，气短乏力，夜尿增多，小便清长等肾阳虚衰的表现。
张大宁教授温补肾阳擅以大剂量黄芪甘温补益为君。《清代本草》言：黄芪“味甘，性微温，无毒，禀天之阳气。地之冲气以生，可升可降，阳也”。用量至单剂30~60g。《本草经疏》谓补骨脂：“暖水脏，壮火培土之要药。”补命门，纳肾气，温可驱寒，辛能散结，润能起枯，涩可固脱，温通而益损。肉桂甘、辛，大热，温肾壮阳、温中祛寒、温经止痛。《药性赋》曰其：“气厚则发热，肉桂下行而补肾。”《本草求真》认为其可“直透肝肾血分，大补命门相火”，常用于治疗肾阳不足之证。黄芪药性平和，补益力强，大补元气，使气旺血行，佐以补骨脂、肉桂温补命门，壮火益土，以达到“益火之源以消阴翳”的目的。
关于慢性肾脏病4期的补肾原则，张大宁教授推崇著名医家张景岳补肾以温补为主，“阳非有余”“阳常不足”的观点，指出用药不可过用寒凉，以温补肾阳之品振奋阳气，扶正固本，补命门相火之不足，益阳消阴。
2 瘀血阻络，化瘀消癥
“元气既虚，必不能达于血管，血管无气必停留为瘀。”张大宁教授通过多年临床经验总结认为肾虚与血瘀两者不会孤立存在。肾虚必兼有血瘀。瘀血阻络，则出现面色黧黑、肌肤甲错、舌紫暗、或见瘀斑瘀点、舌下脉络粗大青紫。
叶天士认为“久病入络”“久病入血”。慢性肾脏病发展至慢性肾脏病4期，病史较长，致肾虚多瘀。对于这一阶段的患者，张大宁教授在大剂量补气药的基础上，常用活血药丹参、川芎、三棱、莪术等使气旺血行，尤擅用五灵脂与蒲黄炭配伍（源自《太平惠民和剂局方》失笑散），方中五灵脂苦咸甘温，入肝经血分，可通利血络，散瘀利结；蒲黄甘平，利小便，行血消瘀，活络行气，炒炭后逐瘀力缓，配伍诸活血化瘀药使活血无出血之虞。
张大宁教授通过多年的临床观察发现肾小球硬化、肾间质纤维化是慢性肾脏病后期共同病理归宿，属中医学“肾络癥瘕”范围，这也符合现代精准医学下的微观辨证。张大宁教授在活血逐瘀基础上常用鳖甲与龟甲配伍，取其软坚散结之作用，言色黑入肾，所主俱肾经血分之病，《神农本草经读》言“破癥瘕者，其甲属金，金能攻坚也。”《神农本草经》言鳖甲“味咸，气平。此肝、脾、肾血分药也，能消癥瘕坚积。”龟甲“味咸，平。主漏下赤白，破症瘕、痎疟……久服，轻身、不饥。”两者相伍，可有效延缓肾小球硬化、肾间质纤维化进程。
3 浊毒内蕴，排毒降浊
清末何廉臣《重订广温热论·验方妙用》中提到“溺毒入血，血毒上脑之候：头痛而晕，视力朦胧，耳鸣耳聋，恶心呕吐，呼气带有溺臭，间或猝发癫痫状，甚或神昏痉厥不省人事，循衣摸床撮空，舌苔起腐，间有黑点。”这里所讲的“溺毒入血，血毒上脑”是慢性肾脏病发展到中后期的病机。
肾司二便，随着病程病情的发展，虚、瘀程度进一步加剧，二便失司，湿浊毒邪不得由尿液、大便排出，滞留于体内，结为浊毒，泛于肌表则患者面色多暗淡无光，呈晦暗或黧黑，伴随皮肤干枯失荣，瘙痒，夜间尤甚；浊毒上逆，阻碍清阳，患者出现恶心呃逆，饮食不入，口中氨味，大便难下。
张大宁教授认为慢性肾脏病4期患者浊毒壅盛，但肾阳渐衰，排毒不可过用寒凉渗泄之品，以防损伤阳气，化湿浊以土茯苓、茵陈、蒲公英、败酱草为佳，解毒祛湿且不伤正。《本草汇言》曰土茯苓“味甘、淡，气平，无毒……解恶疮结毒之药也”，《神农本草经》谓茵陈“味苦，平。主风湿寒热邪气，热结、黄疸。久服，轻身、益气、耐老”，蒲公英、败酱草“味苦，气甚平，既能泻火，又不损土，可以长服、久服无碍”。张大宁教授认为生大黄、大黄炭同用降逆排毒效果尤佳，《神农本草经》言大黄“主下瘀血、血闭、寒热，破症癥积聚”，大黄和大黄炭用量常用配比为1∶2，大黄炒炭既减缓大黄寒凉之性，又保留了大黄素等有效成分，而且炭化后又具有一定的吸附功能，促使在肠道内结合毒性物质并使之缓泻，亦不失逐瘀排毒之功。
4 结语
慢性肾脏病发病率高，起病隐匿，当疾病发展到慢性肾脏病4期，如治疗不当迅速进入尿毒症期。张大宁教授勤求古训，博采众方，师古不泥古，通过五十余载的临床潜心研究提出治疗慢性肾脏病以“肾虚血瘀”立论，并创立“补肾活血法”，临床收获了很好的治疗效果。根据慢性肾脏病的主要临床表现、病机及其病理改变过程，张大宁教授提出要紧紧抓住3个主要病机，即肾虚、血瘀与湿毒，而肾虚从肾气不足到肾阳虚损，至肾元衰败；血瘀从血瘀气滞到瘀血内积，至瘀毒互结；湿毒从湿毒内蕴到湿毒上逆，至湿毒四泛。慢性肾脏病4期正虚邪亦盛，用药特点是在补肾扶正的基础上，兼顾逐瘀化癥、排毒降浊，治疗早期以补虚温阳为主，待正气渐复，加重逐瘀排毒之力，使邪有出路，则邪去正安。此外，对于慢性肾脏病4期患者，张大宁教授同样重视饮食、起居及情志调摄的重要性，嘱患者低盐优质低蛋白饮食，注意劳逸结合，提倡睡子午觉，适度活动，如练习八段锦、太极拳等，并保持心情舒畅等以达到延缓疾病发展的功效。
5 典型病案
患者男性，45岁，2021年3月21日初诊。主诉：乏力、畏寒、恶心1月。现病史：患者2年前发现肾功能异常，血肌酐170μmol/L，间断口服尿毒清治疗。1月前出现恶心乏力，于当地医院查血肌酐308μmol/L，尿蛋白（+++），尿酸467μmol/L。刻下症见面色晦暗，乏力，畏寒肢冷，纳食差，恶心欲吐，双下肢微肿，大便不爽，每1~2日1次，夜尿3~4次，舌淡暗质润，苔黄腻，脉沉。血压140/100mmHg（1mmHg≈0.133kPa，下同），实验室检查：血红蛋白87g/L。2021年3月15日查尿常规：蛋白（+）；血红蛋白90g/L，肝功能：正常；肾功能；尿素氮16.5mmol/L，血肌酐321μmol/L，肾小球滤过率19.13mL/（min·1.73m2）。双肾超声：双肾实质慢性损害，双肾萎缩（左肾8.9cm×4.1cm，右肾9.1cm×4.2cm）。西医诊断：慢性肾脏病4期。中医诊断：肾衰病，证候诊断：肾虚血瘀、浊毒内蕴。治则：补肾温阳活血，祛湿降浊排毒。
方药：生黄芪120g，丹参30g，川芎60g，土茯苓30g，茵陈30g，肉桂30g，补骨脂60g，五灵脂30g，蒲黄炭30g，大黄炭60g，大黄30g，醋龟甲30g，醋鳖甲60g，蒲公英60g。将上述药物水煎浓缩成1800mL药汁，3日1剂，共10剂。每次300mL，每日2次，饭后温服。
2诊（2021年4月24日）：患者症状明显好转，畏寒乏力减轻，纳食欠佳，无恶心呕吐，双下肢不肿，大便每日2次，夜尿2次，血压130/80mmHg，舌暗红苔白，脉沉弦。化验示血红蛋白100g/L，尿蛋白（+），肾功能；尿素氮14.5mmol/L，血肌酐287μmol/L。
方药：上方加三棱30g，白术60g，鸡内金30g。10剂，煎服法同前。
3诊（2021年5月26日）：患者神清，精神好，乏力明显好转，纳食渐佳，无恶呕，食后腹胀满，大便每日2～3次，夜尿1～2次。舌暗红苔薄白，脉沉弦。血压125/80mmHg。化验示血红蛋白101g/L，尿蛋白（+），肾功能；尿素氮13.7mmol/L，血肌酐252μmol/L。
方药：上方去三棱，加枳壳30g，败酱草60g。10剂，煎服法同前。
4诊（2021年6月26日）：患者神清，精神好，无乏力畏寒，口干，纳食可，无恶呕，大便每日2～3次，夜尿1次。舌暗红苔薄，脉沉弦。血压126/78mmHg。化验示血红蛋白108g/L，尿蛋白（+），肾功能；尿素氮11.7mmol/L，血肌酐232μmol/L。
方药：上方肉桂减至20g，补骨脂减至30g，加五味子30g。10剂，煎服法同前。
5诊（2021年7月29日）：患者神清，精神好，无乏力畏寒，口中黏腻，纳食可，无恶呕，大便每日2次，夜尿1次。舌暗红苔白腻，脉沉弦。血压120/78mmHg。化验示血红蛋白110g/L，尿蛋白（+-），肾功能；尿素氮10.1mmol/L，血肌酐220μmol/L。
方药：上方去肉桂，加砂仁30g，佩兰30g。10剂，煎服法同前。
按语：患者中年男性，慢性病程，以“乏力畏寒恶心”为主症，当属中医学“肾衰病”范畴。患者久病失养，久病致瘀，肾气虚损，气损及阳，致肾阳亏虚，瘀血阻络，湿浊内停，浊毒上逆，胃失和降故见面色晦暗、畏寒肢冷、呕恶不适。证属肾虚血瘀，湿毒内蕴。本虚标实，治疗以补虚活血为本，祛湿降浊为标。因此初诊方中大剂量黄芪为主药，大补元气、健脾益肾；肉桂、补骨脂温肾补阳、温固下元；丹参、川芎、五灵脂、蒲黄炭活血化瘀；龟甲、鳖甲软坚消癥；大黄、大黄炭降浊排毒；茵陈、土茯苓、蒲公英解毒化湿降浊。2诊症状好转，正气渐复，阳气得生，加三棱增活血化瘀之力，白术、鸡内金健脾益气开胃，且鸡内金具化瘀消积之功。3诊诸症改善，加重逐瘀软坚、排毒降浊之品，加败酱草解毒，枳壳降浊消胀。4诊阳气得复，故酌减补阳之品，肉桂、补骨脂减量，加五味子收敛五脏之精气，兼补肾生津。5诊恰逢暑热，内外合湿，湿浊困脾，浊气上逆，予砂仁、佩兰芳香化湿。
来源：《天津中医药》2023年5月第40卷第5期
作者：刘亚燊，天津市中医药研究院附属医院肾病科；孙岚云，天津市中医药研究院附属医院肾病科；韩阳，天津市中医药研究院附属医院肾病科；马丽，天津市中医药研究院附属医院肾病科；何学志，天津市中医药研究院附属医院肾病科；张勉之，天津市中医药研究院附属医院、北京中医药大学东方医院
基金项目：天津市卫生健康委员会中医药重点领域科研项目（A0102）
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