摘要:国医大师刘嘉湘教授从医60余载，勤求博采，融会新知，守正而创新，尤擅长癌症的中医治疗，“扶正培本治癌”是其学术思想精华所在。刘嘉湘教授认为治疗卵巢癌关键在于辨明患者体质虚损而论治，此文介绍刘嘉湘教授运用滋补肾阴法治疗卵巢癌医案2例，为同道提高临床疗效、改善患者生活质量、延长生存期提供宝贵的经验和思路。
关键词:卵巢癌;滋补肾阴法;刘嘉湘;医案
卵巢癌是常见的恶性肿瘤之一，发病率在女性生殖系统恶性肿瘤中处于第3位。发达国家女性因卵巢癌死亡人数已居癌症死亡的第4位，是妇科恶性肿瘤死亡的第5大常见原因。中国城市地区卵巢癌发病率逐年上升，严重威胁女性的生命健康。卵巢位于盆腔内，卵巢癌早期临床症状较为隐匿，难以察觉，发现时2/3已经到达中晚期，伴或不伴有远处转移，失去了最佳治疗时机，而复发率也高达70%，所以其治疗面临巨大挑战。现今，传统的肿瘤细胞减灭术与铂类及紫杉醇类的化疗联合是卵巢癌的规范疗法，但难以完全清除病灶根本，并且创伤大，代价高。铂类等化疗药物耐药也是卵巢癌手术失败及复发的主要原因。中医治疗既能减轻患者化疗后的毒副反应，又能固护正气，提高患者机体免疫力，提高患者生活质量，延长寿命，较单纯手术治疗及化疗更有优势，对于不愿意手术或者失去手术机会的患者，纯中药治疗也可达到带瘤生存、延年益寿的疗效。
古代文献中，中医对于卵巢癌这一病名并没有明确记载。“癌”一词首次出现在宋代《卫济宝书》中，而后《仁斋直指方》中称其:“癌者上高下深，岩穴之状，颗颗累垂，毒根深藏”。《灵枢·水胀》中所述“肠覃”与卵巢恶性肿瘤相类似，其曰:“肠覃何如?寒气客于肠外，与卫气相搏，气不得荣，因有所系，癖而内着，恶气乃起，瘜肉乃生。其始生也，大如鸡卵，稍以益大，至其成，如怀子之状，久者离岁，按之则坚，推之则移，月事以时下，此其候也”。其“臌胀”“石瘕”“五色带”“积聚”等称谓也与其类似。关于卵巢癌发病的病因病机也有散在记载。《医学正传》载:“积者迹也，挟痰血以成形迹，亦郁积至久之谓”;《诸病源候论》曰:“积聚者，由寒气在内所生也。血气虚弱，风邪搏受于腑脏，寒多则气涩，气涩则生积聚也”。《景岳全书·妇人规下·癥瘕类》指:“瘀血留滞作癥，惟妇人有之，其证则或由经期，或由产后，凡内伤生冷，或外受风寒，或恚怒伤肝，气逆而血留，或忧思伤脾，气虚而血滞，或积劳成弱，气弱而不行，总因动血之时，余血未尽，而一有所逆，则留滞日积而渐以成癥矣”。综上，卵巢癌多因正气虚弱，外邪乘虚入侵、情志内伤、瘀血内停、或饮食不节，从而导致血瘀、寒凝、气滞、痰湿、毒热蕴结，积于胞宫而成。胞宫何谓?卵巢与子宫合为一体，《景岳全书》述:“阴阳交端，胎孕乃凝，所臧之处，名曰子，一系在下，上有两域，中分为二，形如合体，一达于左，一达于右”。中医将其称为胞宫，是天癸产生之源，受肝、肾二脏影响，冲任二脉相连。肝藏血，肾藏精，肝肾同源，精血互化。肝肾之气血充足，冲任调和，则胞宫可养。因此，补肝肾、调冲任在卵巢癌治疗过程中起重要作用，使正气存内，邪不可干。
国医大师刘嘉湘教授认为，正气的强弱是肿瘤发生发展的关键所在，正气先虚，阴阳失衡，气血劳伤，致使六气邪淫之毒乘虚侵入，凝结成块。《医宗必读·积聚》曰:“积之成也，正气不足，而后邪气踞之”。卵巢癌多发于中老年女性。《素问·上古天真论》道:“女子……二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。三七肾气平均，故真牙生而长极。四七筋骨坚，发长极，身体盛壮。五七阳明脉衰，面始焦，发始堕;六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白;七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”“年四十，阴气自半矣”，唐代王焘《外台秘要》言“女属阴”，女子属重阴之体，血属阴，肾阴为一身之元阴，故对女子十分重要，人至中年，先天肾气和后天脾胃之气均开始衰败，也是其气阴常不足的病理基础。在肿瘤的发展过程中，积毒日盛，致脏腑虚弱，正气更弱。因此，正气的旺盛与否是治疗肿瘤的关键，攻伐癌肿的同时注重顾护正气是刘嘉湘教授学术思想的精髓。约80%的卵巢癌患者在18个月内复发，“正虚伏毒”这一重要病机预示着在卵巢癌西药规范治疗后，仍要酌情扶助正气，佐以祛邪方能达到防治其发病的效果。故对于卵巢癌的治疗，补益先天之本是其根本大法，尤重补益肝肾。一则肾为先天之本，阴中之阴，女子以肝为用，为阴中之阳;二则肾为肝之母，肾属水，肝属木，《傅青主女科》曰:“经水出诸肾，肾气本虚，何能盈满而化经水外泄”，肝肾乙癸同源，若先天禀赋不足，或久病及肾，耗竭精血，则肝肾阴虚，致冲任失养，经血乏源，滋水涵木使精血共化，气血充足;三则肾主生殖，卵巢作为女子的性腺，与肾关系密切，可谓之女子先天肾。在卵巢癌患者中，手术、化疗诸方式导致“阴不足”，所以肝肾阴虚是卵巢癌患者正虚的主要病机。刘教授对于卵巢癌的治疗，补益肝肾的扶正大法贯穿疾病治疗的始终，重在补先天之肾阴，辅以消肿散结，同时注重患者的脾胃运化功能，共奏扶正祛邪，消除癌肿之效。
刘教授治疗卵巢癌关键在于辨明患者体质虚损而论治，证属虚者临床常以滋补肾阴法为基本治疗法则，阴虚重内热以滋阴清热，重在肾肝脾三脏同调，“燮理阴阳，以平为期”。
医案1
金某，女，45岁。2011年7月3日首诊。卵巢癌手术后1年。手术病理显示浆液性乳头状腺癌，IIIa期。2011年12月15日盆腔CT:卵巢癌术后改变。刻下症见:夜难寐，烘热，腰膝酸痛，脉细，舌苔净质暗红。证属肝肾阴虚、内热扰心，治以滋阴清热、补益肝肾、清心安神。方药:生地黄12g，熟地黄12g，山萸肉9g，山药15g，牡丹皮6g，茯苓15g，知母12g，黄柏9g，白英15g，龙葵15g，生薏苡仁30g，酸枣仁30g，合欢皮15g，肉桂4.5g，黄连6g，淫羊藿9g，仙茅9g，龙齿30g，浮小麦30g，甘草6g，大枣9g，怀牛膝9g。共14剂，每日1剂，水煎服，一日2次。
2011年8月5日二诊:用药后合度，烘热明显改善，刻下症见口苦，夜寐欠安，脉细，苔薄质暗红，药以见效。方药:生地黄12g，熟地黄12g，山萸肉9g，怀山药15g，牡丹皮6g，朱砂1g，茯神15g，土茯苓30g，大血藤15g，清风藤30g，白英15g，生薏苡仁30g，黄柏9g，知母12g，肉桂6g，黄连6g，淫羊藿9g，仙茅9g，薜荔果15g，珍珠母30g，半枝莲30g，鸡内金15g。共14剂，每日1剂，水煎服，一日2次。
2013年7月六诊:卵巢癌术后3年余，近见夜寐欠安，口干，胸闷心悸，脉细，苔薄质暗红。前方加减，山萸肉12g，怀山药15g，牡丹皮9g，茯苓15g，土茯苓40g，大血藤15g，清风藤30g，白英15g，生薏苡仁30g，关黄柏9g，知母12g，淫羊藿9g，仙茅15g，预知子15g，淮小麦30g，甘草6g，麦冬30g，大枣15g，珍珠母30g，泽泻15g。水煎服，一日2次。2014年1月九诊:夜寐欠酣，腹部跳痛，无定处，大便秘结3日一行。原方加柴胡9g，白芍15g，枳实9g，瓜蒌子30g，柏子仁30g，远志6g。水煎服，一日2次。
2011—2017年，患者规律至门诊，辨证加减治疗，病情稳定，无特殊不适。
按:该医案中，初诊寐差，烘热，腰膝酸软，脉细，苔净质暗红，证属肝肾阴虚。刘教授以补益肝肾之法贯穿疾病治疗始终，以知柏地黄汤加二仙汤为基础方，补益肝肾，填精益髓;以淫羊藿、怀牛膝和薜荔果加强补益肝肾之效，并取牛膝引虚火下行为用，薜荔果尤能活血通经;知母善滋阴泻火;黄连、黄柏泻火坚阴;白英、龙葵、薏苡仁、半枝莲、清风藤、大血藤、土茯苓、预知子诸药清热解毒散肿、行气化积消坚之功用，鸡内金、山药、大枣健脾和胃助运化;柏子仁、合欢皮、龙齿和珍珠母养心除烦镇惊安神，常获良效。大便秘结可加枳实、瓜蒌子以下气润肠通便;甘草、大枣调和诸药。纵观全方，扶正贯穿始终，祛邪散结，使正气得复，癌毒得清。
医案2
杨某，女，55岁。2014年7月首诊。2014年7月患者在上海市一妇婴行右卵巢癌根治术，术后化疗8次，并中药口服治疗。刻下右上腹部纳后自觉作胀，乏力，口苦，脉细，苔薄黄腻，质红，证属肝肾阴虚。方药:黄芪15g，生白术9g，茯苓15g，生地黄、熟地黄各12g，女贞子12g，砂仁6g，牡丹皮6g，怀山药15g，土茯苓30g，蜀羊泉15g，半枝莲30g，生薏苡仁30g，枳实9g，薜荔果15g，黄柏9g，知母12g，泽泻15g，山楂9g，鸡内金15g。上述共14剂，每日1剂，水煎服，一日2次。
2014年9月24日二诊:瘾疹时作，腰酸，脉细，苔薄质暗红。方药:生地黄、熟地黄各12g，山萸肉12g，怀山药15g，牡丹皮6g，茯苓15g，关黄柏9g，知母12g，土茯苓30g，白英15g，龙葵15g，清风藤30g，半枝莲30g，干蟾皮12g，泽泻15g，乌梅9g，防风9g，甘草6g。上述共14剂，每日1剂，水煎服，一日2次。
2019年末次就诊患者右胁肋部隐痛，脉细，苔薄质红，予原方去生黄芪、白术加川楝子9g，延胡索15g。2014年到2019年12月份，患者于刘教授门诊常服中药，辨证加减治疗，病情稳定，现无明显不适。
刘教授对该医案的治疗以补益肝肾为主要大法，解毒消肿的同时辅以健脾和胃。加生地黄、女贞子诸药更加注重对阴精的补益，是以填精益髓。注重随症加减的应用，右胁隐痛宜川楝子、延胡索疏肝理气止痛，使其补而不滞，气血和而通畅。
刘教授治疗卵巢癌立足于补益先天，又肝脾肾三脏同调，且注重调神养心，滋阴补气，散结解毒。对于卵巢癌，并不是一味攻逐肿瘤，体现了其创立的“扶正培本治癌”学术思想，使实现带瘤生存，延年益寿。手术、放化疗等治疗手段虽然可以缩小病灶，但手术易使脏腑虚弱，放化疗手段多属热毒，耗气伤阴，使正气更虚难以抵抗外邪。所以，癌症治疗的关键是扶正培元固本，调脏腑扶正气补阴血，在此基础上辅以解毒散结消肿，进而缩小或稳定瘤灶，同时化解化疗药物的毒副作用，减少并发症，最大程度地减轻患者的痛苦，提高生存质量，延长生存期。刘教授扶正祛邪治癌法的优势就在于实现了扶正培元固本，阴阳互济，脏腑气血平和，从而实现长生久治。
来源：《光明中医》2023年1月第38卷第2期
作者：谢咚、孙明瑜，上海中医药大学肝病研究所肝肾疾病病证教育部重点实验室
基金项目:国家中医药管理局第四批中医优才项目(No．2017-124);上海市科技创新行动计划(No．19401972300);山东省重点研发计划(重大科技创新工程)(No．2021CXGC010509);上海市科委上海市中医临床重点实验室建设项目(No．14DZ2273200)
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