［摘要］王世民博采众长，融汇中西，形成了自己独特的治学风格，其临床辨证准确，在准确把握病因病机的同时，结合患者的体质遣方用药。王世民认为治疗疑难杂症应重视脾胃及肝肾，临床证型以脾湿肾寒多见。列举国医大师王世民成功辨治疑难病案9则。以管窥其运用中医理论辨治杂病特点。
［关键词］国医大师；名医验案；王世民
山西省国医大师王世民教授，先后拜京城名医陆石如、中国近代“四大名医”孔伯华之子孔嗣伯、三晋名医之首白清佐、中药学大家刘寿山等多位著名中医为师，尽得真传，是我国著名的方剂学专家，开创了实验方剂学领域，著有《拙医寮散记》《中医方药手册》等。笔者于2018年拜于王世民教授门下学习，本文主要介绍王师辨证治疗疑难杂病数则，以管窥王师灵活运用中医理论辨治杂病的特点。
1鼻吸气作冷案
患者陈某，老年男性，2020年3月4日初诊。感鼻吸气寒冷，至上海五官科医院诊治，效不显，现咽中不适，便溏，舌淡，苔薄黄腻，脉细弱，证属肺脾两虚、湿热阻滞，予参苓白术散加减。用药如下：党参10g，白术15g，茯苓15g，山药15g，莲子10g，白扁豆10g，生薏仁10g，砂仁3g后下，桔梗6g，炙甘草3g，玄参10g，浙贝母10g，连翘10g，黄芩10g，防风10g，焦山楂10g，神曲10g。10剂，水煎服，日1剂。
2020年3月14日二诊，证情好转，加薄荷6g后下、枳壳10g。7剂。
2020年3月21日三诊，感鼻吸气寒冷感明显好转。去玄参、浙贝母、连翘、黄芩、防风，加黄连3g、藿香10g、苍耳子10g、辛夷10g、炒麦芽15g。7剂。
按：此属培土生金法。寒冷感为湿阻阳气所致而非阳虚。湿热阻滞鼻窍，阳气不能宣通，故见鼻冷。“中气不足，九窍不利”，湿邪蕴而化热，故以参苓白术散健脾化湿、培土生金，连翘、黄芩清肺热。临床上见胃冷、周身怕冷等症状，并不全是阳虚证，部分为湿邪阻滞阳气，不能温煦所致。
2腹内作痒案
患者张某，老年女性，2020年3月4日初诊。“乙肝肝硬化”患者，感小腹内作痒，口干，舌红，苔薄黄腻，脉细弦，证属肝胆湿热伤阴、气滞血瘀成积、风邪内扰。治以清化湿热、养阴活血散结、祛风止痒。予小柴胡汤合茵陈四苓散加减。用药如下：柴胡10g，黄芩10g，垂盆草30g，泽泻10g，橘叶6g，陈皮10g，平地木30g，甘草6g，茵陈30g，茯苓15g，丹参15g，黄精10g，土鳖虫10g，北沙参10g，麦冬10g，当归10g，赤芍10g，白芍10g，车前子12g包煎，六神曲15g，太子参15g，鸡内金10g，牡蛎30g，蝉蜕10g，防风10g，白花蛇舌草30g。15剂，水煎服，日1剂。
2020年3月18日二诊，腹内作痒愈。
按：治疗肝胆湿热伤阴、气滞血瘀成积，方以小柴胡汤合茵陈四苓散加减清化肝胆湿热。方中丹参、黄精、当归、赤芍、土鳖虫、牡蛎活血化瘀，软坚散结；车前子利水消肿；北沙参、太子参、麦冬、白芍养阴；鸡内金、六神曲消食健胃；腹痒为风，予蝉蜕、防风祛风止痒。
3日晡咳嗽案
患者陈某，女，48岁，2020年3月18日初诊。感冒后咳嗽不止，每日下午3~4点发作明显，干咳无痰，无咽痒，咽稍红，大便1周1次，稍干，左小腿隐痛，苔薄黄腻，脉滑实有力，此为阳明不能通降，邪热犯肺，治以宣肺清肺、通腑，方药如下：玄参10g，桔梗10g，甘草6g，桑叶10g，薄荷6g，连翘15g，牛蒡子10g，炒僵蚕10g，杏仁10g，浙贝母10g，紫苏子10g，厚朴10g，瓜蒌子12g，牛膝10g，木瓜10g。7剂，水煎服，日1剂。
2020年3月25日二诊，患者诉3剂后，已无咳嗽，大便每日1~2次，溏薄，气臭。随访，患者大便每日1~2次，无不适。
按：此乃仿宣白承气汤之意，宣肺清肺、化痰通腑。桑叶、连翘、薄荷、牛蒡子宣肺清肺，桔梗、僵蚕、贝母、杏仁宣肺化痰，玄参、甘草清肺养阴，紫苏子降气化痰，厚朴、瓜蒌子降气化痰通腑，牛膝、木瓜化湿缓筋。日晡则发，湿热壅于阳明也，承气汤之日晡潮热，为燥屎积滞、邪热内蕴。麻杏苡甘汤之日晡加重，湿化热也，方以薏苡仁清湿热，麻黄宣肺发表，杏仁宣肺化痰湿通便，与本案湿热阻滞阳明导致日晡加重的机理是相似的。
4气虚高热案
患者周某，男，70岁，2021年1月7日初诊。“白细胞减少症”病史11年，WBC：1.6×109/L，旬日有高热40.0℃，多方检查未发现其他异常，发热前四肢萎软乏力，肩痛不适，苔薄，舌暗淡，脉虚。西医诊断：家族性周期性白细胞减少症。辨为气虚发热；治以甘温除热，予补中益气汤加减。用药如下：黄芪20g，党参15g，白术10g，炒当归10g，陈皮6g，升麻6g，醋柴胡6g，炙甘草3g，补骨脂10g，片姜黄10g。10剂，水煎服，日1剂。
2021年1月16日二诊，药后旬日未见发热，近稍咽干，苔薄黄、舌质偏红，脉软。守方去补骨脂，加玄参10g、桔梗6g、连翘15g、薄荷6g后下。14剂，水煎服，日1剂。
2021年2月27日三诊，复查血常规：WBC1.8×109/L，守二诊方去薄荷，加粉葛根20g、桃仁10g。15剂，水煎服，日1剂。随访发热未作，体温正常。
按：气虚发热常见上午低热，也可见高热表现，气虚发热辨证明确，故以补中益气汤甘温除大热。补益药与活血药同用，扶正祛邪，祛瘀生新，对虚象明显的血液病常能奏效。滑伯仁先生曰：“每加行血药于补剂中，其功倍捷。”另外，久病多瘀，故佐以葛根、片姜黄、桃仁活血化瘀。咽部不适，以玄参、连翘、薄荷、桔梗清肺解毒，化痰利咽。治疗效果理想，值得借鉴。
5肝硬化伴AFP显著升高
患者黄某，男，1979年3月出生，2018年8月7日初诊。慢性乙型病毒性肝炎肝硬化，大三阳，ALT：1265U/L，AFP大于1210U/L，症见乏力神倦，身热易汗，口苦便溏，苔薄腻黄，舌质偏红，脉细弦，辨为湿热蕴结，予小柴胡汤合茵陈四苓散加减。用药如下：柴胡10g，黄芩10g，陈皮10g，茯苓15g，生薏苡仁15g，泽泻10g，橘叶10g，平地木10g，茵陈20g，生山楂15g，甘草5g，垂盆草30g，鸡骨草30g，鸡内金10g，赤芍15g，炙鳖甲15g，郁金10g，炒枳壳10g，炒苍术15g，焦山楂15g，神曲15g。15剂，水煎服，日1剂。
2018年8月22日二诊，AFP：1642U/L，HBV-DNA正常，纳寐可，大便欠实，苔薄质暗，脉濡。上方加炒苍术15g、壁虎6g、黑山栀10g、茜草12g。15剂，水煎服，日1剂。
2018年9月5日三诊，大便转实，口苦好转，寐欠安，上方加炒酸枣仁20g。8剂，水煎服，日1剂。
2018年9月15日四诊，AFP：1240U/L，右胁不适，二便可，纳可，寐欠安，苔薄腻微黄，脉濡，上方加合欢皮15g。10剂，水煎服，日1剂。
2018年10月2日五诊，苔腻微黄，面部痤疮增多，纳谷欠香，上方加泽兰10g、茵陈加至45g。20剂，水煎服，日1剂。
2018年10月21日六诊，腹胀时作，苔薄白腻，脉濡，上方去栀子，加豆蔻6g。20剂，水煎服，日1剂。
2018年11月11日七诊，诸症好转，苔薄质暗，有紫气，上方加土鳖虫10g。7剂，水煎服，日1剂。
2018年11月24日八诊，血常规、肝功能、AFP正常，HBV-DNA正常，纳寐不佳，上方加木香10g、煅磁石30g、香附10g。15剂，水煎服，日1剂。
2018年12月5日九诊，肝功能正常，苔薄，舌质暗紫，上方膏方。2019年8月7日十诊，检测乙肝两对半，为小三阳。
按：慢性乙型病毒性肝炎肝硬化炎性活动期，王师大都采用小柴胡汤合茵陈四苓散加减，平地木退黄，垂盆草保肝降酶，橘叶疏肝理气不伤阴，生山楂活血保肝，再加鸡骨草解毒疏肝，鸡内金消积健胃，赤芍活血退黄，鳖甲软坚散结，郁金、枳壳活血理气，苍术化湿止泻，六神曲化湿。后再加壁虎解毒抗癌，栀子清湿热退黄，茜草、泽兰活血利水，土鳖虫活血化瘀散结，香附、木香、豆蔻理气化湿和胃，酸枣仁、合欢皮、煅磁石养心解郁安神。治疗后病情得到控制，血常规、肝功能、AFP正常，HBV-DNA正常，大三阳转为小三阳，尤其值得一提的是AFP从大于1210U/L恢复正常。该案全程未使用西药抗病毒治疗，说明中医药治疗慢性肝病是有效的。
6面肌痉挛案
患者姚某，中年男性，2020年4月15日初诊。左眼跳动不止，MRI检查排除神经压迫，诊为面肌痉挛，伴便溏，苔薄白，脉细弦，证属脾虚肝旺，治以健脾平肝熄风，予参苓白术散加减。用药如下：党参10g，白术15g，茯苓15g，山药15g，莲子10g，白扁豆10g，生薏仁10g，砂仁3g后下，桔梗6g，炙甘草3g，天麻10g，僵蚕10g，全蝎5g，蜈蚣3g，炒白芍30g。15剂，水煎服，日1剂。
2020年4月29日二诊，无便溏，舌红，少苔，证属阴虚风动，治以养阴镇肝，方以镇肝熄风汤加减。药用如下：怀牛膝30g，代赭石30g，生龙骨15g先煎，生牡蛎15g先煎，生龟甲15g，生白芍10g，玄参15g，天冬15g，川楝子6g，生麦芽6g，茵陈6g，甘草3g。15剂，水煎服，日1剂。经治后患者证情缓解。
按：左眼跳动不止，风动也，脾虚肝木失养，虚风内动，补脾平肝息风；二诊，证为阴虚夹湿，湿去阴虚显露，证为肝肾阴虚、阳亢化风予镇肝熄风汤加减。方随证变，圆机活法。
7儿童性早熟案
患者姚某，女，7岁，2020年8月5日初诊。性早熟，乳房发育，舌红，苔薄黄腻。证属肾虚湿热、虚火灼津为痰，予知柏地黄汤合消瘰丸加减。用药如下：生地黄6g，山萸肉6g，山药6g，泽泻4g，牡丹皮4g，茯苓5g，知母5g，黄柏5g，玄参5g，煅牡蛎10g，浙贝母5g，夏枯草5g，鳖甲5g，香附3g，橘核5g，生薏苡仁6g，苍术5g。15剂，水煎服，日1剂。
2020年9月3日二诊，经治后乳房缩小，证情平稳。
按：儿童性早熟的中医辨证与肾阴虚火旺、肝火旺盛有关，与多食油炸、腥辣刺激、激素类食品密切相关，辛温耗伤肾阴，助长肝火，火热灼津为痰，而见舌红、乳房发育、痤疮等。该患者治以知柏地黄汤滋阴降火，消瘰丸滋阴化痰散结，夏枯草清肝火散结，鳖甲补肾阴、软坚散结，香附疏肝理气。药后乳房渐小，停药，饮食未控制，证情反复，继服原方，证情好转。说明儿童性早熟的发生与饮食密切相关。
8慢性再障案
患者刘某，老年女性，2020年8月5日初诊。乏力，苔薄，舌质偏红，脉细弦，证属气阴两虚，治以补脾肾、养血活血，佐以活血化瘀。方以生脉饮合六味地黄丸、二至丸加减，用药如下：太子参15g，麦冬10g，五味子6g，生地黄10g，熟地黄10g，山茱萸15g，山药15g，旱莲草15g，女贞子10g，当归10g，川芎6g，龟板15g，炒白术15g，炒白芍15g，泽泻10g，谷芽20g，麦芽20g，炒酸枣仁30g，葛根15g。10剂，水煎服，日1剂。
2020年8月12日二诊，感腰酸，予熟地12g，山茱萸10g，制何首乌10g，枸杞子10g，当归10g，续断15g，桑寄生15g，牛膝10g，白术15g，茯苓15g，泽泻10g，葛根15g，川芎6g。15剂，水煎服，日1剂。
2020年8月26日三诊，方药如下：黄芪12g，龙眼肉10g，党参10g，白术10g，当归10g，茯神10g，酸枣仁10g，远志10g，木香6g，炙甘草3g，熟地10g，砂仁3g后下、陈皮10g、谷芽20g，麦芽20g。15剂，水煎服，日1剂。患者证情平稳，目前服中药巩固治疗，未服西药。
按：脾为气血生化之源，肾藏精，精生血，再障稳定期治以补脾肾，重在补肾。久病多瘀，旧瘀不去，新血不生，故佐以活血化瘀。
9下肢水肿案
患者吴某，老年男性，2020年8月12日初诊。单侧下肢水肿，B超双下肢动静脉未见异常，舌红少苔，质暗，证属阴虚血瘀、水饮内停，先治以活血化瘀、补气利水消肿。予活络效灵丹加减。用药如下：当归15g，丹参15g，乳香10g，没药10g，牛膝10g，车前子15g包煎，生黄芪15g，葛根20g，地龙10g，陈皮10g。10剂，水冲服，日1剂。
2020年8月19日二诊，水肿消退，加六味地黄丸补肾阴。
按：水肿“其本在肾，其制在脾，其标在肺”，“血不利则为水”，该案重在活血利水，以活络效灵丹、葛根、地龙活血通络，车前子、牛膝利水消肿，生黄芪补气利水，陈皮理气防黄芪之壅滞，六味地黄丸补肾治本。阴虚水气临床也不少见。
以上介绍的病案，皆为多年的顽疾，经多方诊治少效，在王师的辨治下，效果显著，特报道如上，以供临床借鉴。
来源：《江西中医药》2023年05月第5期总第54卷第485期
作者：陈兰，盐城市中医院；翟金海，江苏医药职业学院医学院
基金项目：国家中医药管理局“国医大师王世民传承工作室项目”（国中医药办人教函［2018］119号）
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