摘要：国医大师洪广祥教授擅治肺系疾病，在治疗晚期肺癌方面具有独到见解。他强调正虚邪实是晚期肺癌的根本病机，正虚是晚期肺癌产生的前提，烟毒、邪毒、痰湿是晚期肺癌产生的必要条件，并提出“以补助攻、留人治病”的原则。在使用补益法的过程中,应将“健脾气与保胃气”贯穿于“补”的全过程，通过“以补助攻”达到“留人治病”的目的。文章对洪广祥教授“以补助攻，留人治病”原则治疗晚期肺癌的理论基础和临床应用进行介绍，并附有验案一则。
关键词：洪广祥；以补助攻，留人治病；晚期肺癌；名医经验
肺癌是常见的恶性肿瘤之一，以咳嗽、胸痛、发热、咯血等为主要临床表现。其发病率和病死率均高居恶性肿瘤首位，严重危害人类健康。肺癌的隐匿性很强，早期常因无明显症状而容易漏诊，故很多患者待有症状来就诊时已到疾病中晚期。大部分晚期肺癌患者无法通过手术根治，而单纯靶向治疗仅适用于具有敏感基因突变的患者；单纯化疗虽能杀死肿瘤细胞，但破坏了自身免疫系统功能。化疗联合靶向治疗是目前大部分肺癌患者的主要治疗手段。但即便接受该治疗手段，仍有部分患者疗效不满意。患者常因治疗费用高，不良反应大，效果不显著而放弃。
洪广祥教授（以下尊称洪老）根据多年临床经验认为中医药在晚期肺癌治疗中有独特优势。他强调正虚邪实是晚期肺癌的病机特点，烟毒、邪毒、痰湿是晚期肺癌的病理要素，并提出“以补助攻，留人治病”治疗原则。在此指导下，洪老将扶正法贯穿治疗始终，通过“以补助攻”来“留人治病”。因正盛则可祛邪，正虚则邪恋；邪去则正安，祛邪即扶正。现将洪老“以补助攻，留人治病”的思想总结如下。
“以补助攻，留人治病”的理论基础
“以补助攻”治则来源于“攻补兼施”中医理论。早在《黄帝内经》就有关于攻补兼施法的论述，如《素问·六元正纪大论》云：“大积大聚，其可犯也，衰其大半而止，过者死”。《金匮要略》对于五劳虚极之证，强调须注重脾胃生机，并提出“缓中补虚”的攻补兼施治则。张景岳在《景岳全书》中云：“凡脾肾不足及虚弱失调之人……俱当察其缓急”。该论述体现了张景岳依据病势缓急和体质强弱而裁定的攻补之法，并突出积聚治疗应注意攻补的时机与分寸。李中梓《医宗必读》在分期论治基础上，明确提出“屡攻屡补，以平为期”，这正是攻补兼施法的精华所在。
1. 正虚邪实是晚期肺癌的根本病机
晚期肺癌因虚致病、因虚致实。洪老强调正虚是其产生的前提。正虚是因年老体衰，肺气耗损；或因劳累过度，耗伤肺气阴；或由七情所耗而致。正虚邪侵，气机不畅，血行积滞，结而成块。标实为烟毒、邪毒、痰湿互患。洪老强调烟毒、邪毒、痰湿是晚期肺癌产生的必要条件，现从以下3点进行阐述：①烟毒内阻。洪老认为烟和酒乃辛热之品，长期大量吸烟、喝酒与肺癌发病有所关联。长期吸烟，热灼阴津，致肺阴不足；气随阴亏，烟毒内蕴，滞留肺窍，阻塞气道，而致痰瘀互结，瘤块乃成。②邪毒侵肺。中医把对人体有明显伤害的内在因素或外来因素，统称为毒邪。洪老认为肺易受邪侵，环境中有毒物质如粉尘、工业废气等，可通过呼吸道损害肺部，致使气滞血瘀，毒瘀互结，形成肿块。③痰湿聚肺。洪老认为脾主运化，脾虚不运，津液失布，致湿聚生痰，留于肺脏，停痰留饮，进而气血瘀阻，毒聚邪留，郁结胸中，渐成肿块。
2.血瘀是晚期肺癌的基本病理改变
肺为“娇脏”，不耐寒热，常因邪侵致宣发肃降功能失常。肺气瘀阻，不能输布津液，则聚津成痰；痰阻气机，气机不畅致血瘀，长期肺部脉络瘀阻致肺癌发生。因此，瘀既是邪毒蕴肺的重要病因，又是正虚导致邪毒与其胶结形成恶性肿瘤的病理产物，故有“血瘀而成窠”的理论。洪老通过临床实践证明，晚期肺癌患者均有不同程度的舌暗、瘀斑、舌下静脉延伸扩张及其他血瘀的征象和症状。肺主气，朝百脉。人体气血津液的正常运行均靠气的推动。若晚期肺癌患者气滞血瘀，必会影响肺津输布，肺不布津则津液停聚，郁积不行而化痰。痰浊阻肺，肺气受阻则加重血瘀。往复循环，病情严重而形成窠囊，故有“痰夹瘀血遂成窠囊”的理论。
3.脾胃受损，元气耗伤是晚期肺癌的中心环节
李东垣在《脾胃论》中提到：“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，诸病之由生也”。他认为脾胃为元气之源，元气又是人体之本，脾胃伤则元气衰，元气衰则疾病生。而晚期肺癌形成为正虚所致，故治疗过程中必须顾护脾胃，不损气血，做到祛邪而不伤正。脾胃的功能失调又是重要致病因素，脾胃亏虚会加重晚期肺癌患者咳嗽、咳痰的症状，影响疾病的预后。因此，晚期肺癌虽病在肺，但与脾胃密切相关，故洪老强调晚期肺癌从脾胃论治是有充分理论依据的。根据“脾为后天之本，气血生化之源”和“有胃气则生，无胃气则死”的理论，洪老认为只有脾胃气盛才能体健无疾。一旦脾胃气弱、正气亏虚，则百病皆至。
4.晚期肺癌治疗重在“以补助攻，留人治病”
晚期肺癌治疗时要权衡机体与肺癌的关系，即理清整体与局部之间的关系。不可攻其一点，毁其全面；治疗上坚持“以补助攻，留人治病”的原则，分清主次，详审邪正盛衰，辨清虚实及其多少。洪老提出晚期肺癌应抓住正虚为本，邪实为标的纲领。他认为采用攻补兼施法治疗时，应辨证使用攻补之法，切忌一味攻伐。正邪不两立，祛邪忌伤正。攻伐太过是晚期肺癌治疗的最大误区。由于肺癌形成时间长，病因病机复杂，待患者来就诊时，大多已经历过放化疗和西药治疗。此时患者正气已伤，在治疗过程中若一味采用攻邪药抗癌散结而不顾扶正气，其抗病能力反而下降，患者常因正气衰败而加速死亡。因此，只攻不补不仅不能抗癌，反而影响疗效，甚至出现严重后果。此时，扶正补益就成为治疗的关键。但所谓的扶正补益也并非一味地补。若一味补益，则有助长邪气之弊，导致邪气更胜，邪气不祛，病难痊愈。因此，只有合理补益才能提高患者的抗癌能力，才能提高机体对抗癌药物的耐受力与敏感性。
洪老提出在使用“补益”法的过程中，应将“健脾气、保胃气”贯穿治疗的全过程。一切有损于脾胃功能的药物均当慎用。应用扶正祛邪之法，注重正气调养，调补脾胃之气。要掌握补而不壅，温而不燥，兼以醒脾，补运结合的原则。晚期肺癌的治疗只有在脾胃之气健旺的情况下，才能使得正气充盛，邪气自去，进而确保后续治疗能继续进行。故洪老提出标本兼治之“以补助攻，留人治病”原则来治疗晚期肺癌。
“以补助攻，留人治病”理论的临床应用
洪老根据晚期肺癌临床证候的规律和特点，将该病分为瘀血阻肺、痰浊瘀结、脾肺气虚、气阴两虚4个证型进行辨证论治。从临床实践看，每个证型都属虚实夹杂，不同点在于虚实的轻重程度，且瘀血、脾虚贯穿疾病始终。
1.瘀血阻肺证
此证常以瘀血症状为主，兼有脾虚的表现。临床表现为咳嗽、咯痰，或兼血痰；胸闷气憋，胸痛有定处；食少，乏力，消瘦。患者面色黯，舌质紫黯或有瘀斑，舌下静脉粗大怒张。治以化瘀消癥，兼以扶正健脾，方选桂枝茯苓丸合四君子汤加减。洪老认为该型患者脾虚表现是以脾胃功能减退为主，故用四君子汤益气健脾。若瘀血症状较重，则酌加苏木、郁金活血行气祛瘀，鬼箭羽破血通经，猫爪草、瓜蒌皮散结，鳖甲软坚散结。
2.痰浊瘀结证
此证常以痰瘀症状为主，兼有脾气亏虚的表现。临床表现为咳嗽，咯痰，痰质黏稠，痰白或黄白相兼，胸闷气憋，胸部闷痛；食少，乏力，消瘦;舌苔黄腻或黄厚腻，脉弦或弦滑。患者舌体多有瘀血征象。治以祛痰化瘀，兼以扶正健脾，方选桂枝茯苓丸合补中益气汤加减。洪老认为该型患者有痰湿表现，且气虚症状明显，故合补中益气汤扶正健脾而祛痰。若痰瘀程度较重，则酌加土鳖虫破血通经，黄药子化痰散结，海蛤壳化痰，天浆壳清肺化痰散瘀，薏苡仁下利肠胃而渗湿；若痰瘀化热则加葶苈子泻肺热，猫爪草清热解毒散结，浙贝母、鱼腥草上清痰郁之热。
3.肺脾气虚证
此证常以肺脾亏虚症状为主，兼有痰瘀互结的表现。临床表现为咳嗽、咯痰，咳嗽无力；面色萎黄，消瘦，食少，神倦乏力，气短。患者舌体亦常有瘀血征象。治以补益肺脾，兼以祛痰行瘀，方选补元汤合桂枝茯苓丸加减。补元汤是洪老经验方，该方是在补中益气汤基础上加锁阳、山萸肉。洪老认为该型患者多肺脾虚，肺脾虚即宗气虚，宗气与元气又密不可分。故用补元汤补益宗气，此方还有助于补肾气，从而助于元气的化生与滋养。若痰瘀症状明显，则酌加鬼箭羽破血，牡荆子化痰湿，天浆壳化痰散瘀，猫爪草解毒散结，川芎行气活血，薏苡仁祛湿排脓。
4.气阴两虚证
此证常以气阴两虚症状为主，兼有血瘀的表现。肺癌之正虚往往偏重于气阴亏虚，特别是中晚期肺癌患者。临床表现为干咳无痰或少痰，或痰夹血丝，低热，手足心热，盗汗，气短，口干；常伴有头昏耳鸣，消瘦，食少，神倦乏力；大便干结，舌红黯，苔少或无苔，脉象细数或细弦。治以益气养阴，兼以祛瘀消癥，方选生脉散、益胃汤合桂枝茯苓丸加减。洪老认为肺癌发展到晚期易引起胃阴受损，故用益胃汤来滋养胃阴，合用生脉散来生津敛汗。若气阴虚程度较重者，则酌加北沙参、麦冬养阴，黄芪、太子参、生晒参益气，天冬、百合、麦冬、玉竹、黄精滋阴润肺，怀山药、旱莲草滋肝肾之阴。
验案举隅
患者某，男，73岁，2005年3月1日初诊。主诉：右下肺腺鳞癌切除术后4月余。患者2004年做健康体检，胸片示右下肺阴影，怀疑占位性病变。经某医院进一步检查确诊为右下肺腺鳞癌，并于2004年10月底行肿瘤切除术，未行放化疗。既往史：2001年1月因心肌梗死行冠状动脉支架植入术，2型糖尿病病史10年。
初诊症见：右胸明显紧束感，偶尔隐痛，胸闷。形体消瘦，气短，动则更甚，咳嗽，咯少量白痰，胃纳可。面色及舌质暗红，舌苔薄白，脉虚细略弦。西医诊断：右下肺腺鳞癌切除术后。中医诊断：肺癌，证属肺脾气虚。治宜补益元气、散瘀通络。方用补元汤（经验方）合桂枝茯苓丸加减。处方：黄芪30g，党参30g，白术15g，炙甘草10g，当归10g，柴胡10g，升麻10g，陈皮15g，锁阳15g，山萸肉15g，桂枝10g，茯苓15g，桃仁10g，赤芍20g，牡丹皮10g，薤白10g，胡颓子根20g，肉苁蓉15g，胡芦巴10g。30剂，日1剂，水煎早晚分服。
二诊（2005年4月1日）：诉气短乏力改善，病情稳定。患者通过口服中药后怕冷、乏力和气短症状改善。2005年4月1日复查胸部CT，提示肺癌切除术后，未发现肿瘤转移，患者治疗信心倍增。守上方继服5个月，煎服法同前。
三诊（2005年9月5日）：诉气短乏力仍有，偶有胸闷。复查胸片示手术致胸膜肥厚，未见新病灶。继守原方调理6个月。
四诊（2006年4月2日）：患者活动后胸闷气短症状仍有，但未加重，纳眠可，二便平，生活能自理。再次复查胸片，未见新病变，病情稳定。效不更方，嘱患者继续坚持服用上方3个月扶正抗癌。
后患者病情稳定，生活质量较前明显好转。
按：患者为高龄癌症术后，因年老体弱而未行放化疗，故求中医治疗。根据四诊，洪老认为该患者属肺脾气虚证，方用补元汤合桂枝茯苓丸加减。补元汤为洪老经验方，功善补益宗气、补脾强肺、补肾壮元。桂枝茯苓丸化瘀消癥，洪老常将其用于内科范围的瘀血证，并与扶正调理方药配合治疗恶性肿瘤。合用牡丹皮增加活血祛瘀之效，用薤白通阳散结；胡颓子根消积；肉苁蓉与胡芦巴增加补肾扶阳之功。从整个治疗过程看，初诊气虚症状明显；二诊气短乏力改善，故守方不动；三诊时虽胸膜增厚，但总体情况仍与前相似，故效不更法；四诊复查示未见新病灶，病情稳定，患者生活质量较好，故保持处方大局稳定。洪老重点关注到患者元气虚弱和瘀滞脉络的因素，“以补助攻”为主线，结合患者实际情况，将补益宗气和散瘀通络之法结合。他始终坚持“以补助攻，留人治病”的治疗原则，力争获得“扶正以祛邪”的最佳效果。
小结
洪老认为，晚期肺癌病机总属本虚标实，治疗上应遵循“以补助攻，留人治病”的原则，将“健脾气、保胃气”，贯穿于“补”的全过程。只有脾胃功能强健，才能促进气血生化，培育正气，增强机体抵抗力，控制并缩小肿瘤，最终达到“人瘤共存，长期存活”的目的。在治疗过程中，当仔细辨别正邪的力量对比，谨守病机，把握虚实变化，寓攻于补，灵活应用扶正祛邪之法，维持生机，提高生活质量，延长生存期。通过“以补助攻”来“留人治病”。
来源：《中华中医药杂志》2023年3月第38卷第3期
作者：许越淇，江西中医药大学；莫丽莎，江西中医药大学附属医院；柯诗文，江西中医药大学附属医院；吴泽南，江西中医药大学；邱明亮，江西中医药大学附属医院；朱国双，江西中医药大学；李少峰，江西中医药大学附属医院；徐磊，江西中医药大学附属医院；肖航，江西中医药大学；刘良徛，江西中医药大学附属医院
基金资助：国家自然科学基金项目（No.81860826），江西省肺系疾病临床医学研究中心（No.赣科发社字〔2019〕44号），江西省中医疫病重点研究室（No.赣中医药科教字〔2021〕3号），江西中医药大学校级科技创新团队发展计划（No.CXTD22011），江西省自然科学基金项目（No.20192ACBL20023）
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